慢性心力衰竭的药物治疗

11 《慢性心力衰竭化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 慢性心力衰竭的药物治疗 22 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 推荐类别和证据水平分级推荐类别和证据水平分级 推荐类别： • Ⅰ类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 • Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 。  Ⅱa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；  Ⅱb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 • Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有 害，不推荐使用。 证据水平的分级： • A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析； • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； • C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。 33 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 药物治疗药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、 ACEI（或ARB) 和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制 心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂 则可应用于重度心衰患者。 44 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 治疗药物种类治疗药物种类 1．利尿剂(I类，A级) 2．血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 3．β受体阻滞剂(I类，A级) 4．地高辛(Ⅱa类， A级) 5．醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 7．其他药物 55 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 11．．利尿剂利尿剂 • 抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留， 减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动 耐量。 • 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体 潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 66 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂制剂的选择利尿剂制剂的选择 • 襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。 • 呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。 • 噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率＜30ml/min)时失效。 • 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。 77 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂临床应用利尿剂临床应用 起始和维持： ¾小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10 mg，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。 ¾一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。 ¾维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。 ¾每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 ¾在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。 88 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂抵抗利尿剂抵抗 • 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦 无反应时，即出现利尿剂抵抗。 • 解决： ¾ ①静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～ 40mg/h)； ¾ ②2种或2种以上利尿剂联合使用； ¾ ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min。 99 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂应用要点利尿剂应用要点 • 所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。阶段B患者不需用利尿剂。 • 利尿剂缓解症状最为迅速, 需早期应用。 • 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。 • 应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 (Ⅰ类，C级)。 1010 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂应用要点利尿剂应用要点 • 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(Ⅰ类,C级)。 • 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时(Ⅰ类，B级)。 • 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)，处理对策见前述内容(Ⅰ类，A级)。 • 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。 1111 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 利尿剂不良反应利尿剂不良反应 (1)电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。 (2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系 统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β 受体阻滞剂联合应用。 (3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压， 损伤肾功能。 1212 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 22．．血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂((ACEI)ACEI) • ACEI证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循 证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。 • 显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于 年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。 • 越严重的心衰患者受益越大。 1313 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI作用机制作用机制 ACEI有益于心衰患者主要通过2个机制: ①抑制RAAS，竞争性阻断AngⅠ转化为AngⅡ，降低循环和组织的 AngⅡ水平；阻断Ang1-7的降解，使其水平增加进一步起到扩血管 及抗增生作用。 ②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降 解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。 1414 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI应用方法应用方法 c 采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 d 极小剂量开始，能耐受每隔１～２周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 e 起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高<30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。 f 应用ACEI不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L停用ACEI。 1515 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI制剂和剂量制剂和剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10-20 mg, bid 福辛普利 5-10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5-5 mg/d 30-35 mg/d 培哚普利 2mg/d 4-8mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 1-2.5 mg /d 苯那普利 2.5 mg/d 5-10 mg /d 1616 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI应用要点应用要点 • 全部心衰患者包括阶段B无症性心衰和LVEF＜45%的患者，除有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用；突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免 。 • ACEI症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。 • ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。 • ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不影响长期应用。 • ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留可单独应用，一般不需补充钾盐。 1717 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI禁忌证禁忌证 ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇 女。以下情况须慎用： ①双侧肾动脉狭窄； ②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。 ③高钾血症(＞5.5mmol/L)。 ④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后 再决定是否应用ACEI。 ⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。 1818 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ACEIACEI不良反应不良反应 ⑴低血压：常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。 ⑵肾功能恶化：重度心衰NYHA Ⅳ级、低钠血症者，易发生肾功能恶化。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。 ⑶高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。 ⑷咳嗽：干咳，见于治疗开始的几个月内，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。咳嗽不严重可以耐受者，鼓励继续使用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。 ⑸血管性水肿：较为罕见(＜1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。 1919 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 33．β．β受体阻滞剂受体阻滞剂 • 慢性心衰患者，肾上腺素能受体通路持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素浓度足以产生心肌细胞损伤，且慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。此为应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 • 负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(>3个月时)则改善心功能，LVEF↑；治疗4 ～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 • 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低猝死率。黑人患者可能属例外。 • ACEI 、β受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。 2020 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点 • 慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。 • NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 • 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 。 • 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。 2121 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点 • 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。 • β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。 • 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。 • 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 2222 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂制剂受体阻滞剂制剂 、剂量、剂量 起始剂量 目标剂量 酒石酸美托洛尔 6.25 mg, tid 50 mg, tid 琥珀酸美托洛尔 12.5-25 mg/d 200 mg/d 比索洛尔 1.25 mg/d 10 mg/d 卡维地洛尔 3.125 mg, bid 25 mg, bid 2323 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEIACEI合用合用 c 应用β受体阻滞剂前，ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量 ACEI加β受体阻滞剂的患者较增加ACEI剂量者，对改善症状和降 低死亡的危险性更为有益。 d 两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大 益处。 因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体 阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低 猝死的作用和两药的协同作用。 2424 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证 1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及 以上房室阻滞(除非已按装起搏器) 。 2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应 用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 2525 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ββ受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测 1)低血压：含α受体阻滞作用的β受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24- 48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。 2)液体潴留和心衰恶化：c起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。d如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定 。e如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。f必要时可短期静脉应用正性肌力药。 3)心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率<55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物 。 4)无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量 。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型β受体阻滞剂 。 2626 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 44．．地高辛地高辛 • 改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。 • 对总死亡率的影响为中性——正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。 • 主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。 • 安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 2727 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 地高辛作用机制地高辛作用机制 • 心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促进Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+水平提高——正性肌力作用。 • 非心肌组织Na+／K+-ATP酶抑制： ¾副交感传入神经的Na+／K+-ATP 酶受抑制，左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性提高，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 ¾肾脏Na+／K+-ATP酶受抑，减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，致肾脏分泌肾素减少。 • 假说：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。 2828 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 地高辛应用要点地高辛应用要点 • 主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。 • 适用于伴快速心室率的房颤患者，合用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效 • 无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 • 急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。 • 维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。 • 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。 2929 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 地高辛不良反应地高辛不良反应 主要见于大剂量时，包括： ①心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞)； ②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)； ③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。 常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。 3030 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 地高辛禁忌证和慎用的情况地高辛禁忌证和慎用的情况 ①伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 ②AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。 ③与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时须谨慎。 ④奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。 3131 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 55．．醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 • 独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。 • 衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸” 。 • 在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 • 降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。 3232 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点 • 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者；AMI后并发心衰且 LVEF<40%患者亦可应用。 • 螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d, 可隔日给予。 • 一旦应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐， ACEI减量。 3333 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点 ①开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性室律失常需大量 补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。 ②同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。 ③避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能 恶化和高血钾。 ④监测血钾和肾功能，血钾＞5.5 mmol/L 即应停用或减量。 ⑤及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。 ⑥螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。 3434 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况 • 高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有发生此两种状况潜在危险的慎用。 • 继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。另外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。 • 总之，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。 3535 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 66．．血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体拮抗剂受体拮抗剂((ARB) ARB) • 理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。 • 可能通过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。 • 对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激 肽浓度水平发挥可能的有利作用。 • ARB在心衰治疗中的地位逐渐提高。 3636 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ARBARB制剂、剂量制剂、剂量 药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 4～8mg/d 32mg/d 缬沙坦 20～40mg/d 160mg bid 氯沙坦 25～50mg/d 50～100mg/d 厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 10～20mg/d 20～40mg/d *所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益 3737 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 ARBARB应用要点应用要点 • ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患 者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并 发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF 低下者，可加用ARB。 • ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡 率和病残率的有关证据较为明确。 • ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高 血钾等。 3838 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 1．ACEI与β受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级) 。 3．ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。　 4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：有益效果缺乏证据，且进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推荐 (Ⅲ类，C级) 。 ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 5．ACEI、ARB与β受体阻滞剂：无证据表明对心衰或MI患者预后不利。 3939 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 77．．其他药物其他药物 1）．血管扩张剂 • 直接作用的血管扩张剂在CHF治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级) 。无 证据支持应用α－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。 • 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)， 治疗心衰 则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药应至少间隔 10 h。 • 近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔 美国人种族有益，但不适于中国。 4040 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 其他药物其他药物 2）．钙通道阻滞剂 (Ⅲ 类，C级) ： •缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。 •心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 •具负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 4141 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 其他药物其他药物 3．正性肌力药物的静脉应用(Ⅲ类，A级)： • 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段D患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。 • 应用方法：多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3 mg，继以 20～40μg/min，均静脉给予。 4242 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 其他药物其他药物 4 ．抗凝和抗血小板药物 •心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类，C级)。剂量75～150mg/每天，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(Ⅰ类，B级)。 •心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间(Ⅰ类，A级)。 •有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(Ⅱb类，C级)。 •窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(Ⅱa类，C级)。 •不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(Ⅲ类，A级)。 •单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 •大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。 4343 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 推荐类别和证据水平分级 药物治疗 治疗药物种类 1．利尿剂 利尿剂制剂的选择 利尿剂临床应用 利尿剂抵抗 利尿剂应用要点 利尿剂应用要点 利尿剂不良反应 2．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI作用机制 ACEI应用方法 ACEI制剂和剂量 ACEI应用要点 ACEI禁忌证 ACEI不良反应 3．β受体阻滞剂 β受体阻滞剂应用要点 β受体阻滞剂应用要点 β受体阻滞剂制剂 、剂量 β受体阻滞剂与ACEI合用 β受体阻滞剂禁忌证 β受体阻滞剂不良反应监测 4．地高辛 地高辛作用机制 地高辛应用要点 地高辛不良反应 地高辛禁忌证和慎用的情况 5．醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂应用要点 醛固酮受体拮抗剂应用要点 醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况 6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) ARB制剂、剂量 ARB应用要点 神经内分泌抑制剂的联合应用 7．其他药物 其他药物 其他药物 其他药物