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01肩关节

2013-09-07 50页 ppt 12MB 45阅读

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01肩关节null 肩关节前侧入路 肩关节前外侧入路 肩关节外侧入路 肩关节后侧入路求 本 远 志 一 肩关节前侧入路一 肩关节前侧入路求 本 远 志 ㈠适应症 ㈠适应症 复发性关节脱位的重建 脓肿的引流 肿瘤的活检与切除 肱二头肌长头腱的修复与稳定 肩关节置换术求 本 远 志 ㈡体位㈡体位求 本 远 志 患者仰卧位 脊柱与术侧肩...
01肩关节
null 肩关节前侧入路 肩关节前外侧入路 肩关节外侧入路 肩关节后侧入路求 本 远 志 一 肩关节前侧入路一 肩关节前侧入路求 本 远 志 ㈠适应症 ㈠适应症 复发性关节脱位的重建 脓肿的引流 肿瘤的活检与切除 肱二头肌长头腱的修复与稳定 肩关节置换术求 本 远 志 ㈡体位㈡体位求 本 远 志 患者仰卧位 脊柱与术侧肩胛骨内侧缘垫入沙袋患肩推向前 上肢向后方下垂 肩关节前方间隙张开手术台头端抬高30~45° 降低静脉压而减少出血 有利于术野的血液引流如用头枕,须确保放置正确,以防发生枕骨处褥疮㈢体表标志 ㈢体表标志 三角肌胸大肌间沟(头静脉) 喙突求 本 远 志 喙突喙突锁骨中外1/3下方锁骨下窝内 锁骨下方2.5cm求 本 远 志 ㈣皮肤切口(前方切口)㈣皮肤切口(前方切口)起于喙突上方 沿三角肌胸大肌间沟 作一长约10~15cm的直切口 切口横行穿过皮肤皱褶,疤痕明显求 本 远 志 ㈣皮肤切口(腋部切口)㈣皮肤切口(腋部切口)肩关节外展外旋 起于腋前襞中点 朝后向腋窝部延长8~10cm 用手指深入皮下作潜行分离 向上、外侧牵开皮瓣,即可显露三角肌胸大肌间沟 切口隐蔽/缝合张力小求 本 远 志 ㈤神经间平面㈤神经间平面三角肌与胸大肌之间 三角肌~腋N 胸大肌~胸内、外侧N求 本 远 志 ㈥浅层显露 ㈥浅层显露 辨明三角肌胸大肌间沟和头静脉 进行深层分离前彻底止血 分别向内外侧牵开三角肌/胸大肌 头静脉向内侧/外侧牵开均可 用分离出一条窄的三角肌纤维保护头静脉的方法,可减少其属支的出血,但少量的肌纤维将失去神经支配,不宜常规采用求 本 远 志 ㈦深层显露 ㈦深层显露 求 本 远 志 显露肱二头肌短头与喙肱肌联合腱如要更充分的显露可截断喙突,截断前先在喙突顶端钻孔以便术毕螺钉固定原位沿联合腱外侧切开肩胛下肌表面筋膜,注意其下缘血管束null求 本 远 志 截断预先钻空的喙突 向内侧牵开联合腱 充分显露肩胛下肌过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经,导致肌皮神经麻痹或撕裂在喙突部位操作时使臂位于中立位以保护腋鞘,臂外展位可使腋鞘抵至喙突null求 本 远 志 肩胛下肌的切口与其肌纤维垂直,靠近肌腱注意:腋神经在肩胛下肌的下缘从前向后通过四边孔切断肩胛下肌时将臂置于外旋位,使腋神经远离肩胛下肌的切口线null求 本 远 志 在肩胛下肌下方插入一弯血管钳 位于切口下方的血管束标志肩胛下肌的下缘距肱骨小结节2.5cm处切断肩胛下肌 切断前并在此肌断端缝数针牵引线以防止其向内侧回缩 肩胛下肌的一些肌纤维直接进入关节囊null求 本 远 志 纵行切开关节囊 显露关节腔及肱骨头㈧危险 ㈧危险 尽可能保留头静脉,如损伤则应结扎 肌皮N在喙突下方5~8cm处由内侧进入该肌,所有的操作应该在该肌的外侧进行 特别注意不要向下牵拉该肌,以免因神经张力过大而引起屈肘肌的瘫痪求 本 远 志 ㈨应用解剖 ㈨应用解剖 求 本 远 志 肩袖外层:三角肌内层:肌腱套冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌null求 本 远 志 三角肌前部纤维互相平行 肌纤维之间没有纤维隔 须连同肌表面的筋膜一起全层缝合null求 本 远 志 二 肩关节前外侧入路二 肩关节前外侧入路求 本 远 志 ㈠适应症 ㈠适应症 肩关节前方减压术 肩袖修复术 肱二头肌长头的修复或稳定术 肩锁关节的骨赘切除术求 本 远 志 ㈡体位㈡体位求 本 远 志 患者仰卧位 脊柱与术侧肩胛骨内侧缘垫入沙袋手术台头端抬高45° ㈢体表标志与切口 ㈢体表标志与切口 从肩峰的外侧角到喙突的外缘作一横切口求 本 远 志 ㈣浅层显露 ㈣浅层显露 切开皮肤、皮下直至深筋膜 将切断很多小血管,需仔细电凝止血 沿皮肤切口切开深筋膜求 本 远 志 如行肩峰下减压术如行肩峰下减压术不需切开肩袖 分离起自肩锁关节的三角肌纤维,并继续向外侧进行锐性分离至显露肩峰前缘1cm范围的区域 可能会切断喙肩动脉的肩峰支,需电凝止血 三角肌不可过多分离,因再次缝合非常困难求 本 远 志 如行肩袖修复术如行肩袖修复术在肩锁关节三角肌起点处沿其纤维走向向下劈开三角肌5cm 劈裂口尖端缝一固定线,以免进一步向下劈裂而损伤腋N 向外侧锐性分离至显露肩峰前部约1cm 牵开劈裂的三角肌以显露下方的喙肩韧带求 本 远 志 ㈤深层显露㈤深层显露锐性分离肩峰处喙肩韧带,或连同一骨块从肩峰下面截下 分离喙肩韧带的内侧端至接近喙突处并切断之以显露深层结构(肩峰下囊/冈上肌腱)求 本 远 志 ㈥危险㈥危险腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面,劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经,劈裂口尖端缝一固定线,可防止损伤腋N 浅层分离时可能会切断喙肩动脉的肩峰支,需严格控制出血,以便于辨别深部结构求 本 远 志 三 肩关节外侧入路三 肩关节外侧入路求 本 远 志 ㈠适应症 ㈠适应症 肱骨大结节移位骨折切开复位内固定术 肱骨颈骨折切开复位内固定术 肩峰下囊钙化灶清除术 冈上肌腱修补术 肩袖修补术求 本 远 志 ㈡体位㈡体位求 本 远 志 手术台头端抬高45° 降低静脉压而减少出血 有利于术野的血液引流患肩垫一小沙袋㈢体表标志与切口 ㈢体表标志与切口 自肩峰顶端向下 在肩关节外侧 做一长约5cm的纵行切口求 本 远 志 ㈣浅层显露 ㈣浅层显露 沿三角肌纤维方向自肩峰向下分离5cm 切口下端缝线固定,以防损伤腋N求 本 远 志 ㈤深层显露 ㈤深层显露 求 本 远 志 切除滑囊,显露冈上肌腱大结节止点切口向上延长 劈开斜方肌 显露整个冈上肌㈥危险㈥危险腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面,劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经,劈裂口尖端缝一固定线,可防止损伤腋N求 本 远 志 ㈦应用解剖(前外侧/外侧入路) ㈦应用解剖(前外侧/外侧入路) 求 本 远 志 三角肌三角肌肌纤维以多羽状起自肩峰起源的坚韧带上 争论:从肩峰上分离三角肌是否妥当? 肩峰截骨求 本 远 志 肩峰下囊/三角肌下囊肩峰下囊/三角肌下囊求 本 远 志 肩外展时,肩峰下囊可在肱骨大结节与肩峰下面及喙肩韧带之间受到撞击冈上肌冈上肌求 本 远 志 肩锁关节肩锁关节求 本 远 志 四 肩关节后侧入路四 肩关节后侧入路求 本 远 志 ㈠适应症 ㈠适应症 习惯性肩关节后脱位或半脱位修复术 肩胛盂截骨术 肿瘤活检或切除术 肩关节后方隐窝游离体摘除术 脓肿的引流(有利于卧床患者在正常位置下行体位引流) 肩胛颈骨折(尤其是漂浮肩/伴有锁骨骨折者) 肱骨近端后侧移位骨折求 本 远 志 ㈡体位㈡体位求 本 远 志 铺巾时需使患肢能在术中自由活动注意患者耳不要在头下打折㈢体表标志 ㈢体表标志 肩峰 肩胛冈求 本 远 志 ㈣切口 ㈣切口 沿肩胛冈全长作一直线切口 向外侧延长至肩峰后角处求 本 远 志 ㈤神经间平面㈤神经间平面求 本 远 志 冈下肌 (肩胛上N)小圆肌 (腋N)㈥浅层显露 ㈥浅层显露 求 本 远 志 辨明肩胛冈/三角肌起点沿肩胛冈由外向内剥离三角肌三角肌及其下方之冈下肌之间的平面很难分辨 易将后者从肩胛冈上剥离下来 在切口外侧比较容易辨认㈦深层显露 ㈦深层显露 求 本 远 志 辨明冈下肌/小圆肌间的神经平面,用手指钝性分离显露关节囊后部靠近关节盂处切开关节囊牵开关节囊,显露关节盂、肩胛颈及肱骨头㈧危险 ㈧危险 腋N:于小圆肌下缘穿出四边孔,沿小圆肌下缘进行分离时可能损伤此神经,须辨明冈下肌/小圆肌间隙,并且将手术操作保持在该间隙内 肩胛上N:从冈上窝进入冈下窝时,绕经肩胛冈基底部。不可过度向内侧牵拉冈下肌,以免被挤压于肩胛冈内侧缘 旋肱后A:与腋N伴行,损伤后出血难以控制求 本 远 志 ㈨应用解剖 ㈨应用解剖 求 本 远 志
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