协和中医临床诊治经验荟萃_4_乏力_胃胀_恶心_肝功能异常_董振华

中医与中西医结合 协和中医临床诊治经验荟萃 ( 4) 乏力、胃胀、恶心、肝功能异常 董振华,屈岭 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 中医科,北京 100730) 中图分类号: R25 文献标识码: C 文章编号: 1008- 1089( 2010) 01- 0072- 03 do:i 10. 3969 / .j issn. 1008- 1089. 2010. 01. 027 1 病例摘要 某女, 68岁, 已婚。因 /乏力、胃胀、恶心、肝功 能异常 1月余0于 2005年 11月 2日入院。 现病史:患者 1个月前无诱因乏力明显, 伴胃 胀、恶心、嗳气,间断呕吐黏液, 本院消化内科胃镜检 查:慢性浅性胃炎。当时化验肝功能:丙氨酸氨基 转移酶 (ALT ) 995U /L, 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 1239U /L, 碱性磷酸酶 (ALP) 295U /L,谷氨酰 转肽酶 (GGT) 222U /L,总胆红素 (TBIL) 6. 41Lmol/L, 直接胆红素 (DBIL ) 3. 43Lmol/L, 总胆汁酸 ( TBA) 62. 6Lmol/L。进一步检查乙肝五项、HCV2Ab、HAV2 Ab、HEV2Ab均 ( - );抗核抗体 (ANA) 1: 80;抗线粒 体抗体 ( AMA ) 1: 640; AMA2M2 251RU /m ;l抗 ENA 抗体、抗平滑肌抗体 ( SMA)、免疫球蛋白 ( Ig)、AFP 等均 ( - );腹部 B超:胆囊内强回声,考虑胆固醇结 晶, 为进一步诊治收住入院。既往高血压 30余年, 规律降压治疗, 血压 120~ 130 /70~ 80mmHg。近半 年皮肤瘙痒。否认糖尿病、脑梗死、风湿病及甲状腺 疾病等病史。 入院查体: T36. 4e , P72次 /分, R18次 /分, BP140 /80mmHg。面色晦暗, 双颊部毛细血管扩张, 巩膜微黄,可见龋齿及牙齿脱落。四肢可见散在环 形紫暗皮疹,压之不褪色;两肺叩诊清音,未闻干湿 啰音;心界不大, 心音正常;腹软, 右上腹轻压痛, 肝 脾肋下未及;双下肢无水肿。 辅助检查:血常规WBC 3. 32 @109 /L,余 ( - ); 胶珠 12g,内金 10g,青蒿 10g, 20付。每日 1付,煎服。 经治 3个月,患者已有月经来潮,但周期不稳。 随后继续治疗 2个月, 月经复至, 周期基本恢复正 常。再后,患者又服药 2月余,方同上法, 加柴胡、夏 枯草、月季花舒肝解郁,青蒿、茵陈清虚热,随证加瓜 蒌润畅通便。药后随访,服药期间患者月经规律,一 月一行,经量如常。 按语: 目前以中药调整月经,一般遵循滋肾养阴 - 补 肾活血 - 调补肾阴肾阳 - 活血化瘀的序贯立法原 则,即:月经后滋肾益阴养血,经间期补肾活血,排卵 后温肾暖宫。 然本案之闭经与通常闭经之案不同在于, 患者 病因明确,与其减肥短期体重快速下降,并平素性情 急躁直接相关。 患者食入不足,胃中水谷不盛。胃主受纳,为水 谷之海,乃多气多血之腑。胃中水谷盛,血海满盈, 月事以时下。张景岳 5妇人规 # 经脉之本 6曰: /故 月经之本,所重在冲脉, 所重在胃气 , , 0。患者短 期体重快速下降 7公斤后突致闭经,舌象暗红、脉细 滑, 辨证以阴血快速丢失,冲任血海骤创为特点。故 对此案,柴松岩并未拘泥于一般常规,按月经周期补 肾调经规律予以治疗,而自始至终贯以重养阴血之 原则,随治疗进展, 终致重阴转阳,阳从阴生。如此, 针对患者阴血不足兼有肝郁之证,予益阴舒肝,活血 通经之法治疗,服药 5个月后,患者月经恢复, 周期 规律,排卵功能恢复。 收稿日期: 2009- 09 - 18 #72# 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 1期 (总 72) Chinese Journa l For Clin icians 尿常规、胸片、盆腔 B超均正常; 蛋白电泳: A lb 53. 1%, A1 4. 5%。 中医四诊情况:乏力,胃脘胀满, 腹胀纳差,恶心 欲吐, 巩膜黄染, 口干粘, 不思饮水, 口腔反复溃疡, 大便不爽,尿黄如茶。舌淡暗, 舌苔黄厚腻,脉细滑。 诊治经过: 入院后予熊去氧胆酸 (优思弗 ) 250mg,每日 3次,茵栀黄口服液 10m ,l每日 3次, 肝 泰乐、多种维生素治疗;中医辨证为脾胃气虚、湿热 血瘀, 治以健脾益气、清热祛湿、活血化瘀为主治疗, 药用:党参、法半夏、竹茹、桃仁各 10g,茯苓、白术、白 扁豆、山药、车前草各 15g, 茵陈、生苡仁、丹参各 30g, 砂仁 6g, 每日 1剂, 水煎服。 10天后复查 ALT 183U /L, AST 134U /L, ALP 125U /L, GGT 113U /L, TBIL 1. 80Lmol/L, DBIL 0. 55Lmol/L, TBA 18Lmol/ L;继续治疗 2周复查 ALT 32U /L, AST 57U /L, ALP 79U /L, GGT 49U /L, TBA 19. 9Lmol/L。患者曾于睡 眠中出现心前区疼痛,查心电图示:普遍导联 T波低 平、双向、倒置, STÒ、Ó、aVF压低;心脏彩超示:轻 度二尖瓣关闭不全;心肌核素显像示:平板运动试验 阳性, 运动心肌灌注显像未见明显异常, 心功能正 常。经心脏内科会诊确诊为冠心病, 予扩冠、降压、 抗血小板聚集治疗。 2005年 11月 22日病情好转出 院,出院诊断: ¹原发性胆汁性肝硬化; º高血压病 2 级高危; »冠心病。 患者出院后规律服用熊去氧胆酸 (优思弗 )、肝 泰乐及健脾益气、活血利湿中药治疗, 症状消失, 多 次复查肝功能均在正常范围, 于 2007年 12月自行 停药。 1年后再发胃胀、恶心,伴乏力、全身皮肤瘙痒 明显,尿黄色深, 门诊检查肝功能: ALT 820U /L, AST 1075U /L, ALP 200U /L, GGT 169U /L, TBIL 44. 2Lmol/L, DBIL 21. 6Lmol/L, IBIL 22. 6Lmol/L, TBA 37. 9Lmol/L。腹部 B超:胆囊结石, 左肾囊肿; 心电图: ST2T改变。 2009年 2月 10日再次收住入 院,继续用优思弗、多种维生素、肝泰乐保肝治疗;予 蒙诺、欣康、拜阿司匹林等冠心病二级预防治疗。中 医以健脾益气、清热祛湿、活血养阴为法:党参、茯 苓、陈皮、栀子、黄芩、当归、丹皮、郁金、沙参、麦冬、 玄参、石斛、鸡内金各 10g, 山药、赤芍、生山楂各 15g, 茵陈蒿、丹参各 20g。每日 1剂,水煎服。治疗 3 周。患者症状明显减轻, 肝功能指标明显降低, 2009 年 3月 4日复查: AST 74U /L, TBA 19. 7Lmol/L, PA 161mg /L,余正常。2009年 3月 6日病情好转出院。 继续用原治疗至今, 复查肝功能正常, 病情稳 定。 2 思考问题 2. 1 肝功能异常的鉴别诊断。 2. 2 关于自身免疫性肝病。 2. 3 原发性胆汁性肝硬化 ( PBC)的诊断与治疗。 2. 4 中医对 PBC的认识与治疗。 3 临床讨论 3. 1 本例特点 3. 1. 1 老年女性,急性起病,慢性病程。 3. 1. 2 以乏力、胃胀、恶心、皮肤瘙痒, 尿黄色深为主 要表现。 3. 1. 3 肝功能 ALT、AST、ALP、GGT、TBA明显异常; TBIL、DBIL正常。 3. 1. 4 各项病毒性肝炎标志物均阴性。 3. 1. 5 血清 ANA、AMA、AMA2M2阳性。 3. 1. 6 既往有高血压病、冠心病史。 3. 2 肝功能异常的鉴别诊断 肝功能异常可见于 多种疾病,凡是各种原因引起肝细胞变性、坏死均可 出现肝功能异常,以病毒性肝炎最为常见, 其次还有 药物性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、中 毒性肝炎、自身免疫性肝病等, 本例经化验检查肝功 能明显异常, 各项病毒性肝炎标志物均阴性, 无药 物、中毒和饮酒史, 腹部 B超未提示有脂肪肝, 故以 上诊断都难以成立。惟因其血清 ANA、AMA、AMA2 M2阳性,因此诊断属于自身免疫性肝病范围。 3. 3 关于自身免疫性肝病 自身免疫性肝病是机 体免疫系统攻击自身的肝脏组织引起的、以高丙种 球蛋白血症为特征的一组疾病,原因不明。主要包 括自身免疫性肝炎 (A IH )、原发性硬化性胆管炎 ( PSC)、原发性胆汁性肝硬化 ( PBC) 3类。以往一直 被认为是少见病, 近年由于对其认识的不断深入以 及有关免疫学检查方法的进展, 发现在我国亦非罕 见。这类疾病通常起病隐袭,经过 1~ 2年可有症状 和体征出现,常以乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝区疼痛、 肝脾肿大等为主要临床表现, 发展至肝硬化失代偿 期,可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血等危 及生命的合并症,预后较差。 AIH是一类原因不明的肝实质损害性疾病。女 性患者较为多见,以不同程度的血清转氨酶升高、高 丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性、组织学检查至 少有汇管区炎症 (碎屑样坏死 )为主要特征。血清免 疫学检查与 AIH相关的自身抗体主要包括 ANA、抗 平滑肌抗体 ( SMA )、抗肝肾微粒体抗 ( LKM21)和抗 #73# 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 1期 (总 73) #中医与中西医结合 # 可溶性肝抗原抗体 ( SLA), 这些抗体的升高有时可 早于临床症状数年,对诊断有重要价值。 PSC系胆管的非特异性炎症, 男性常见。病理 显示肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕,且呈进行性 发展。内镜逆行性胆胰管造影 ( ERCP)、或经皮肝式 胆管摄像 ( PTCA)、肝活检、CT、腹部超声检查及肝功 能 (尤其肝酶谱、TBiL、DBiL)可见异常。此病预后不 良,多数患者在症状出现后几年常因肝功能衰竭而 死亡。 PBC是一种原因不明的, 由免疫损害介导的慢 性进展性肝内胆汁淤积性疾病, 在任何年龄段均可 发病, 其中 90% ~ 95%为女性。主要表现为肝内小 胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变, 最终导致肝纤 维化及肝硬化。临床表现为慢性梗阻性黄疸与肝脾 肿大, 晚期可出现肝功能衰竭与门脉高压等征象。 PBC早期症状轻微, 临床表现不典型,极易误诊为病 毒性肝炎,而使病情迁延发展, 造成严重后果。 3. 4 原发性胆汁性肝硬化 ( PBC)的诊断与治疗 PBC最具诊断价值的检查为血清内 AMA, 滴度在 1B 40或以上具有诊断价值。其中以 AMA2M2最具特 异性, 对诊断 PBC极具特异性和敏感性,阳性率可达 88% ~ 96%。异常免疫学表现为血清免疫球蛋白水 平升高,尤其是 IgM可明显升高。血清中可出现如 ANA、抗 SSA抗体、抗 SSB抗体、抗着丝点抗体、抗甲 状腺抗体等,因此可与很多自身免疫性疾病并发, 常 见的有干燥综合征、类风湿关节炎、甲状腺疾病、肾 小管酸中毒等。鉴别诊断需排除。肝功能检查以胆 汁淤积为主, 表现为血清 ALP、GGT、TBA明显升高; 而 ALT、AST一般仅轻度升高, 很少超过正常值 5倍 以上。TBIL、DBIL早期正常, 但随着病程进展可明 显升高。临床一般分为 4期:肝功能正常无症状期、 肝功能异常期、症状期及失代偿期,不同患者临床进 展各异。本例检测血清 AMA1B640; 且 M2 高达 251RU /mL,并可排除其他原因的肝损害造成胆汁淤 积, PBC诊断明确, 但肝功检查以 ALT、AST明显增 高, ALP、GGT中度升高,是其不典型之处。 西医治疗 PBC的关键是抑制异常的免疫反应, 减轻淤积胆汁的毒性作用, 目前尚缺乏特异的防治 措施, 熊去氧胆酸 (UDCA)是被公认的具有确实疗效 的首选药物。该药主要通过免疫调节、利胆和细胞 保护机制而发挥其改善患者肝功能和延缓疾病进程 的作用,对于早期病变有一定的疗效。其他药物如 肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等疗效不肯 定,且有较严重的不良反应, 临床上常与 UDCA联合 使用。本例治疗因考虑到皮质激素或免疫抑制剂有 可能引发的不良反应而未用, 仅用优思弗结合中医 药辨证施治,取得了较好疗效。 3. 5 中医对 PBC的认识与治疗 PBC发病隐匿,病 程缓慢,早期可无任何症状,当出现临床症状后, 可 归属于中医的黄疸、女劳疸、癥积或臌胀等病证进行 论治。从中医病机而言属于本虚标实之证, 虚实兼 见又以脾胃气虚为病变中心。脾肾正气亏损, 湿热 瘀血搏结可视为 PBC的基本病机。临床一般可分为 肝郁脾虚、脾胃气虚、湿热瘀血、肝肾阴虚四类证候 进行论治,根据个体差异、病程长短而有所转化和重 叠。肝郁脾虚证和脾胃气虚证病情较轻, 多见于早 期;湿热瘀血证多见于活动期;肝肾阴虚证较重, 部 分患者多处于疾病的失代偿期。 脾胃为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精 微和水湿。本例患者为老年女性, 脏腑不足,脾胃气 虚,运化失职则生化乏源, 故见乏力, 胃脘胀满,腹胀 纳差;脾胃升降失常, 胃气上逆则恶心欲吐;水湿不 运,郁久化热,熏蒸肝胆,胆汁外溢肌肤则成巩膜、皮 肤黄疸;湿热熏蒸故口干粘,不思饮水, 口腔反复溃 疡,大便不爽,尿黄如茶;瘀阻络脉则面色晦暗,双颊 部毛细血管扩张。舌淡暗,舌苔黄厚腻, 脉细滑均为 脾胃气虚、湿热血瘀之象。治以健脾益气、清热祛 湿、活血化瘀, 标本兼顾。药用党参、茯苓、白术、白 扁豆、山药健脾益气;法半夏、竹茹、砂仁和胃止呕; 茵陈、生苡仁、车前草清利湿热;桃仁、丹参活血化 瘀。诸药共奏健脾益气、清热渗湿、活血通络之功。 值得注意的是, PBC属于慢性进展性肝病, 目前尚不 能根治,所以必须长期治疗以控制病情发展,延缓肝 硬化的发生,本例经初次治疗后,症状消失, 肝功能 恢复正常,自己认为疾病痊愈,未再定期随诊, 后来 导致了病情的波动和反复。 收稿日期: 2009- 10 - 28 #74# #中医与中西医结合 # (总 74) 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 1期