周四用

null围术期心肌缺血 与心肌梗死研究进展围术期心肌缺血 与心肌梗死研究进展 北京大学第三医院 贺端端 吴长毅 郭向阳 2011.04 国际麻醉学与复苏杂志前 言前 言心肌灌注不足或心肌氧供与氧耗关系失衡 冠脉病变基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断30min，相应心肌会发生严重而持久的心肌缺血甚至产生心肌梗死。 围术期多种因素可能导致心肌缺血，增加术后心脏不良事件（不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性死亡、外科冠状动脉重建术）发生率。提 纲提 纲围术期心肌缺血和心肌梗死发生率 围术期心肌缺血和心肌梗死发生机制 围术期心肌缺血和心肌梗死诊断与监测 围术期心肌缺血和心肌梗死的预防1.围术期心肌缺血和心肌梗死发生率 1.围术期心肌缺血和心肌梗死发生率 合并冠脉疾病或风险的患者，围术期心肌缺血发生率20-63%；术后心肌缺血多于术前术中，比例约为3:1和5:1，发生的两个高峰期，早期为术后0-3天，晚期为术后4-7天。67%心肌缺血发生在麻醉苏醒期及术后2h内。 健康人行非心脏手术围术期心梗发生率<1%；合并心脏疾病和心脏疾病风险因素的患者发生率达3-17%，小手术发生率最低，血管手术最高。 围术期心梗发生率报道不一，与不同时期、不同地方的监测、诊断有关。2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同1.正常冠脉储备在4-5之间，心肌对动脉的氧摄取率75%（已达最大量摄取限度）； 2.应激状态下交感神经↑→心肌需氧量↑→使冠脉扩张→血流量↑→氧供↑ 正常冠脉内皮结构完整，确保对内皮素的反应正常，冠脉保持收缩、舒张平衡。 内皮素：1.作用于血管平滑肌→血管强烈收缩 2.作用于内皮β受体 →激活NO合酶 →生成NO →环鸟苷酸 介导的血管舒张 3.增加环氧合酶活性释放PGI2 →血管舒张 此时α1受体激活引起的缩血管效应最小化 3.副交感神经兴奋，HR↓，代谢↓ ，冠脉血流↓，对冠脉的直接作用是扩张血管 β2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同冠状动脉粥样硬化时，粥样硬化斑块附近冠脉内皮受损，通过内皮素激活NO合酶和环氧合酶介导的舒血管机制丧失，导致内皮素作用于内皮素α和β受体引起的直接效应为血管收缩。 交感神经兴奋时，去甲肾上腺素作用于α1受体亦会引起血管收缩。内皮受损，乙酰胆碱通过M受体介导使血管收缩。2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 正常冠脉和狭窄冠脉对交感神经、副交感神经兴奋的反应性不同Jagathesan等比较了正常和有不同冠脉狭窄患者在静息和多巴酚丁胺负荷状态下，冠脉阻力、血流量的变化。 静息状态下，正常人和冠脉狭窄程度分别为50-69%、70-89%、超过90%的三组患者冠脉阻力、血流量基本一致； 多巴酚丁胺负荷状态下，正常人冠脉阻力明显下降，血流量明显增加；狭窄冠脉阻力降低幅度小，并随狭窄程度加重，冠脉阻力依次上升，血流量依次降低，当狭窄超过90%时，血流量较静息时无明显变化。说明此事患者的冠脉储备已全部动用。 2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态围术期，全麻苏醒期、疼痛、重大手术、出血/贫血、禁食、低体温等因素均会使机体处于应激状态，儿茶酚胺和皮质醇增加，血压升高，心率增快，游离脂肪酸增加，胰岛素相对不足，心肌需氧量增加； 麻醉（抑制呼吸）、低温、出血/贫血使心肌氧供下降 此时氧供需的严重失衡可能导致冠脉严重狭窄患者心肌缺血。2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态应激状态下儿茶酚胺增加使冠脉切应力增加，触发粥样硬化斑块破裂导致急性冠脉血栓形成。 血中TNF-α，IL-1、IL-6和CRP等↑，对斑块破裂和急性冠脉血栓形成有直接作用。 纤溶酶原激活物抑制剂-1、Ⅷ因子和血小板反应性增加，抗凝血酶Ⅲ减少，血液处于高凝状态，均能导致急性冠脉血栓形成。Ⅷ2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态2.围术期心肌缺血和心梗发生机制 围术期特殊的病理生理状态在致死性围术期心梗中，Dawood等在42个心脏尸检样本中发现证据，斑块破裂者占55%，斑块出血占45%。Cohen等也通过尸检发现斑块破裂与46%的致命性围术期心梗有关。35%患者冠脉内发现有血栓，31%在斑块破裂处有血栓。结论：大约半数因围术期心梗死亡的患者内无斑块破裂或血栓形成证据。 在严重但稳定的冠心病患者，围术期心梗有可能是心肌持续缺血的后果。因此，围术期心肌梗死可能是多重因素共同参与的结果，除急性冠脉血栓形成外，当持续的心肌缺血超过30min也会发生心梗。 3.围术期心肌缺血和心肌梗死诊断与监测 心肌缺血诊断与监测 3.围术期心肌缺血和心肌梗死诊断与监测 心肌缺血诊断与监测 依赖于ECG，连续12导联ECG监测心肌缺血的敏感性61-90%，特异性66-97%。 ECG诊断：J点下移≧1mm伴ST段下移或低平，ST段缓慢上斜行压低（距J点80ms处ST段压低2mm），ST段抬高。{当患者存在左心室肥大、非窦性心律不适合使用ECG,围术期酸碱、电解质紊乱会影响ECG，干扰诊断} 敏感导联：Ⅱ、Ⅲ、V3-5。 经食道超声心动图敏感性最高，在心肌缺血发生时节段性室壁运动异常遭遇ECG改变。 3.围术期心肌缺血和心肌梗死诊断与监测 心肌梗死诊断与监测 3.围术期心肌缺血和心肌梗死诊断与监测 心肌梗死诊断与监测 WCC/ESC的诊断标准：到心肌坏死的生化标志物（ TnI ）升高超过参考值上限99百分位值，达到ECG改变标准或具有节段性室壁运动异常的影像学证据。 围术期因麻醉和镇静状态下缺乏胸痛症状，ECG表现微小、短暂，更依赖于TnI序列测定和UCG。 Manach等研究发现1136例腹主动脉瘤切除术患者术后TnI升高，90%在术后24h内升高。4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防 术前冠脉重建 4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防 术前冠脉重建 非心脏手术前冠脉重建适应症： 存在严重左右干狭窄的稳定型心绞痛患者 存在三支病变的稳定型心绞痛患者 存在两只病变包括左前降支近段严重狭窄，且EF﹤0.5或无创检查证实存在缺血的稳定型心绞痛患者 高危不稳定型心绞痛患者或非ST段抬高型心梗患者 急性ST段抬高型心梗患者 4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防 药物治疗4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防 药物治疗围术期通过药物途径对于预防心梗与增加氧供、减少氧需同等重要。研究表明冠心病稳定和左室功能正常的患者行血管外科手术，术前行冠脉重建与围术期接受良好的药物治疗比较，前者没有改善长期预后。 药物途径：1.他汀类：改善内皮功能、减轻血管炎症、稳定粥样硬化斑块。正在服用他汀类药物并计划进行非心脏手术的患者，围术期继续服用可降低心血管事件发生率。 2.阿司匹林：减少血小板聚集、抗炎。PCI后的抗血小板治疗对于预防支架内血栓形成相当重要。但PCI后的双重抗血小板患者应推迟择期手术。 3.β受体阻滞剂：降低心肌氧需（降低心肌收缩力、减少心脏负荷），增加氧供（延长舒张期、改善心内膜下心肌灌注），改善心肌代谢、稳定斑块、增加室颤阈值。 β受体阻滞剂β受体阻滞剂围术期对具有高风险心脏事件患者行高风险手术有保护效应，有心肌缺血证据或已服用β受体阻滞剂患者应该谨慎接受围术期β受体阻滞剂治疗，关键：术前数天至数周开始β受体阻滞剂的个体化治疗，调整剂量至HR50-70bpm。 没有冠心病或具有冠心病危险因素的患者术前接受大剂量β受体阻滞剂削弱了保护效应，带来危害（严重的低血压）。 Domanski提出围术期使用低剂量短效β受体阻滞剂，提供安全有效的心血管保护效应避免长效制剂诱发的低血压。 伴发脓毒血症和感染的患者，心动过速被抑制，延误诊疗。 目前关于β受体阻滞剂的选择、使用时间、剂量的证据不足，不能做出一种药物或使用策略比另外一种更好更安全的推荐。4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防4.围术期心肌缺血和心肌梗死的预防术后镇痛：完善的术后镇痛能消除应激反应，避免不良的血流动力学效应、高凝反应，降低术后不良心脏事件。 维持正常体温：低体温增加心肌缺血的风险，维持正常体温可将风险降低55%。 控制血糖：高血糖的严重程度与心梗死亡率直接相关。但是严格控制血糖会带来低血糖的风险，低血糖（住院期间单次血糖＜3mmol/L）使急性冠脉综合征患者远期死亡率相对风险增加93%；血糖控制在8.3mmol/L一下可以改善预后并降低严重低血糖的风险。 总结总结围术期心肌缺血和心肌梗死是众多因素共同参与的结果，其中患者心脏基础疾病及合并的临床危险因素、手术类型是不可控制因素。 可控制因素着手改善这类患者的心脏结局：加强围术期药物治疗、增强粥样硬化斑块稳定性、避免低温、积极术后镇痛、避免交感神经兴奋、维持氧供需平衡、维持合理的血糖水平。