2012 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读

33中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 2012 年 5 月欧洲心脏病学会（ESC）公布了 “2012年ESC急慢性心力衰竭” (Eur Heart J， 2012,33:1787-1847.)，新指南内容全面，几乎涉 及心力衰竭（心衰）临床领域中的方方面面，对心 衰定义、分类、诊断、心功能状态评估及心衰治疗 等内容均作了清晰的阐述。现将其具体内容加以解 读。 1 六个亮点：新指南与 2008 年 ESC 指南相比，主 要有以下六个亮点： 1.1扩大醛固酮受体拮抗剂应用范围 新指南将醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的 应用范围从心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级 III~IV 级扩大至 II~IV 级（I，A）。同时建议服用 依普利酮或螺内酯的患者要定期检测血清离子水平 和肾功能。 1.2 增加对窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷 定的推荐应用 新指南建议：①窦性心律、射血分数（EF） ≤ 35%、心率≥ 70 次 / 分且存在持续症状（NYHA II~IV 级）的心衰患者，即使已应用循证剂量（或 低于循证剂量的最大耐受剂量）的 β 阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 或血管紧张素受体 阻断剂（ARB），以及醛固酮受体拮抗剂，应考虑使 用伊伐布雷定，以降低因心衰住院风险 (IIa，B)； ②对于窦性心律、EF ≤ 35%、心率≥ 70 次 / 分，且 不能耐受 β 阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定， 以降低因心衰住院的风险（IIb，C）。新指南将伊 伐布雷定推荐用于慢性心衰的治疗，提示减慢心率 成为慢性心衰治疗的新靶标。 1.3 扩展心脏再同步化治疗的应用范围 新指南推荐：①窦性心律、经和优化抗 心衰治疗后左心室射血分数（LVEF）仍持久降低 （EF≤35%），预期生存期＞1年患者，NYHA III~IV级， 伴左束支传导阻滞（LBBB）（I，A）/ 不伴 LBBB， 但 QRS ≥ 150ms（IIa，A）；②窦性心律、经标准 和优化抗心衰治疗后LVEF仍持久降低（EF≤30%）， 预期生存期＞ 1 年患者，NYHA II 级，伴 LBBB， QRS ≥ 130ms（I/A）/ 不伴 LBBB，但 QRS ≥ 150ms （IIa，A）。 鉴于目前支持证据尚不确凿，新指南并未推荐 伴有房颤或 LVEF 降低合并常规心脏起搏的心衰患者 植入心脏再同步化治疗（CRT）。 1.4 积极推荐冠状动脉血运重建治疗 新指南推荐对伴有冠心病的心衰患者进行冠状 动脉（冠脉）血运重建治疗，包括冠脉旁路移植（CABG） 和经皮冠脉介入治疗（PCI），强调血运重建治疗不 仅能缓解患者症状同时还可以改善患者预后。 新指南指出对于预期寿命＞ 1 年的心衰患者， 如果存在左主干病变（I，C）或双支、三支病变者（I， B）应实施 CABG 术，如果上述患者不宜行 CABG 则建 议行 PCI 术（IIb，C）。同时，新指南还强调对于 没有心绞痛或证实没有存活心肌的心衰患者不宜实 施血运重建术（III，C）。 1.5 更积极推荐左心室辅助装置 随着心室辅助装置技术改进和使用率增加，新 指南积极推荐将左心室辅助装置用于严重的心衰患 者，具体推荐如下：①左心辅助装置（LAVD）或双 2012 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读 李为民，张晓伟 关键词 急慢性心力衰竭；指南 作者单位：150001 黑龙江省，哈尔滨医科大学附属第一医院 作者简介：李为民 主任医师 教授 博士研究生导师 主要从事心力衰竭的机制及药物防治研究、冠心病介入治疗 Email：liweimin_2009@163.com 通讯作者：李为民 中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2012）增刊 -0033 -06 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2012. 增刊 .011 万方数据 34 中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 室辅助装置（BiVAD）可用于优化药物和器械辅助治 疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过 渡支持，以期改善症状，降低死亡率或避免心脏移 植患者在等待手术的过程中发生过早死（I，B）； ②优化药物和器械辅助治疗的终末期心衰患者，不 符合心脏移植要求，但是整体状态较好，预期生存 期限 >1 年者，也可考虑使用 LAVD，以期降低住院 率或预防过早死（IIa，B）。 1.6 推荐伴有瓣膜病的心衰患者实施介入治疗并予以 肯定。尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而不能耐 受瓣膜置换术者，介入治疗是一种可考虑的选择。 2 心衰的定义及诊断 2.1 心衰的定义及分级 新指南仍采用原来的心衰表述，即由于心脏 结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状和体 征的临床综合征。心衰定义中提及的典型症状和 特异性体征临床并不常见，而更多心衰患者存在 的是不典型症状和非特异性体征，从而使心衰的 诊断变得困难。指南强调临床医生应该重视心衰 的基础病因，这不仅有利于心衰诊断，对心衰进一 步治疗尤为重要。 肯定 LVEF 的价值。根据 LVEF 可以将心衰分为 射血分数降低的心衰 (HF-REF) 和射血分数保留的 心衰 (HF-PEF)，前者即收缩性心衰，后者即舒张性 心衰。值得注意的是，EF 值很大程度上取决于影像 学技术、和操作者本人。同时，更为敏感的 测量方法显示收缩功能异常的患者 EF值并未明显降 低甚至显示为正常值，因此，我们更趋向于 HF-REF 和 HF-PEF 而不是收缩性心衰和舒张性心衰。 肯定 NYHA 分级的价值。新指南指出尽管心衰 症状的严重程度与心衰患者生存率间存在明确关联。 但是不容忽视的是很多症状轻的心衰患者也会存在 住院和死亡高风险。症状恶化无疑提示患者住院和 死亡风险增高，须立即给予治疗，改善症状并降低 心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。 2.2 心衰的诊断 建议临床医生在评估疑似心衰患者时，除通常 的病史、症状和体征外，还要求对所有患者进行如 下检查：超声心动图、12 导联心电图、血生化、全 血计数（均为 I，C）、B 型脑钠肽（BNP）/ N 末端 脑钠肽前体（NT-proBNP）（IIa，C）和胸部 X 线 （IIa，C）。而磁共振成像 (CMR)、冠脉造影、左 / 右心导管检查 ( 均为 I，C)、心肌灌注 / 缺血影像 检查（IIa，C）和运动试验 (IIa，C) 等检查适用 于选择性患者。超声心动图对诊断 HF-PEF 具有重要 的意义，常用的几个重要指标包括：左心室舒张功 能异常参数 [ 二尖瓣环舒张早期运动速度（e′）和 二尖瓣口舒张早期血流速度 /二尖瓣环舒张早期运动 速度（E/e′）]、左心室质量指数和左心房容积指 数等。重视生物标记物在心衰诊断中的意义，再次 强调 BNP 和 NT-proBNP 的重要地位。同时，新指南 首次明确心房钠尿肽前体中段（MR-proANP）的价值， 指出以 120 mmol/L 作为急性心衰的诊断截点，前者 并不劣于 BNP/NT-proBNP。心衰的具体诊断流程如 图 1。 3 射血分数降低的心衰的药物治疗 3.1 常规药物 推荐用于所有 NYHA II~IV 级心衰患者，获益 证据确凿的药物包括：ACEI、β 受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂（均为 I，A）。 3.2 获益证据稍欠的药物 新指南推荐用于所有 NYHA II~IV 级患者但获 益证据稍欠的药物包括：ARB(I/A)、伊伐布雷定用 以降低心衰再住院率 (IIa，B), 或替代用于不能耐 受 β 受体阻滞剂的患者 (IIb，C)。部分心衰患者 还可以考虑应用地高辛（IIb，B）、长链 n-3 多不 饱和脂肪酸（IIb，B）、肼苯达嗪和硝酸酯类药物 联用（IIb，B）。目前尚没有利尿剂对慢性心衰病 死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减 轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征， 尤其伴显著液体滞留的患者。 3.3 不推荐或禁用药物 临床未证实有益而不推荐用于心衰的药物包括： 他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）和口服抗凝药。可 能有害而不予推荐的药物包括：① 噻唑烷类降糖药: 可恶化心衰；② 大多数钙拮抗剂 : 除氨氯地平和非 洛地平外（必要时可用），其他大部分钙拮抗剂均有 负性肌力作用，进而恶化心衰；③ 非甾体类抗炎剂 (NSAIDs) 和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心 衰恶化，并损害肾功能；④ ACEI、醛固酮受体拮抗 剂和 ARB三种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症 的风险。慢性心力衰竭的处理流程详见图 2。 万方数据 35中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 4 射血分数保留的心衰药物治疗 新指南指出，目前尚没有可以有效降低 HF-PEF 发病率和死亡率的药物，但是控制相关疾病非常必 要，如高血压、心肌缺血和房颤等。同样，在 HF- REF 患者证实有害而的药物在 HF-PEF 也不予推荐， 如噻唑烷类降糖药、非甾体类抗炎剂/COX-2抑制剂、 大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）以及 ACEI、醛固酮受体拮抗剂和 ARB 三种药物合用。 5 关于植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗的 建议 5.1 关于 ICD 的推荐 新指南对植入式心律转复除颤器（ICD）的建议 仍维持 2008 年 ECS 的建议，即：①患者因室性心 律失常而出现血流动力学不稳定状态，预期生存期 限 >1 年，作为二级预防，建议植入 ICD 以降低猝 死风险（I，A）；②尽管给予 3 个月的规范化治 疗，仍然显示 NYHA II~III 级，EF ≤ 35 %，预期 生存 >1 年期限的心衰患者，作为一级预防建议植 入ICD：⑴缺血性且急性心肌梗死后>40天（I/A）； ⑵非缺血性（I，B）。 疑似心衰患者 急性发作 ECG、胸部 X线 非急性发作 ECG、可能需要胸部 X线 UCG BNP/NT-proBNPP BNP/NT-proBNP UCG ECG 正常和 NT-proBNP <300pg/ml 或 BNP<100pg/ml ECG 异常和 NT-proBNP ≥ 300pg/ml 或 BNP ≥ 100pg/ml ECG 正常和 NT-proBNP ≥ 125pg/ml 或 BNP ≥ 35pg/ml ECG 正常和 NT-proBNP <125pg/ml 或 BNP<35pg/ml 不可能心衰 UCG 不可能心衰 如心衰证实，决定病因， 并起始适当治疗。 图 1 疑似心衰诊断流程 [选择：首选 UCG 途径或首选 BNP 途径 ] ECG：心电图 UCG：超声心动图 BNP：脑钠肽 NT-proBNP：N 末端脑钠肽前体 万方数据 36 中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 图 2 慢性心力衰竭的处理流程 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体阻断剂 NYHA：纽约心脏病协会 HR：心率 CRT-P: 心脏再同步化治疗起搏器 CRT-D: 具有除颤功能的 三腔起搏器 ICD: 植入式心律转复除颤器 LVAD：左心室辅助装置 余注见图 1 + 利尿剂缓解症状 ACEI 或 ARB( 不耐受 ACEI) 加用β受体阻滞剂 仍 NYHA II-IV 级？ 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 仍 NYHA II~IV 级？ 加用醛固酮受体拮抗剂 LVEF ≤ 35% 窦性心律且 HR ≥ 70 次 / 分 加入伊伐布雷定 仍 NYHA II~IV 级，且 LVEF ≤ 35% QRS ≥ 120ms 考虑 CRT-P/CRT-D 考虑 ICD 仍 NYHA II-IV 级 ? 考虑地高辛或硝酸异山梨酯，若为终末期可考虑 LVAD 或心脏移植 无进一步特殊处置，继续原药物治疗 万方数据 37中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 5.2 关于 CRT 的建议（详见第一部分“六个亮点” 之三） 6 射血分数降低的心衰和 射血分数保留的心衰合并 心律失常的处理 6.1 合并心房颤动的心衰处理 新指南指出针对合并心房颤动（房颤）的心 衰患者，特别是首发房颤或阵发性房颤，临床医 生应重视以下几点：① 识别房颤的相关病因（如， 甲亢、电解质紊乱、难以控制的高血压和二尖瓣 病变等）；② 寻找潜在的致病因素（如，近期 实施手术，胸部感染，恶化的肺部疾病 / 哮喘， 急性心肌梗死和大量饮酒等）；③ 正确评估血 栓栓塞的预防。 HF-REF 和 HF-PEF 合并房颤时心率控制有一定 的差别：HF-REF 者建议使用 β- 受体阻滞剂和地高 辛，前者明显优于后者。而对于HF-PEF者，可选择β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）药 物（维拉帕米或地尔硫卓），由于后者有明显的负 性肌力作用，因此不推荐用于 HF-REF 者。同时，新 指南指出目前尚未证实在降低患病率和死亡率方面， 慢性心衰患者节律控制优于心率控制。如果患者出 现急性左心衰，则需要紧急复律以缓解血流动力学 不稳定状态。 新指南强调在预防心衰合并房颤患者栓塞事件 方面应结合 CHA2DS2-VASC 评分和 HAS-BLED 评分为患 者制定合理的治疗。一些新型的抗凝药物如直 接口服凝血酶抑制剂和 Xa 因子抑制剂等药物尚不能 用于严重肾功能不全的心衰患者。无疑，如果心衰 患者必须应用上述药物时需严格检测肾功能，目前 尚没有可以逆转上述抗凝药物的有效方法。 6.2 合并室性心律失常的心衰处理 对于合并室性心律失常的心衰患者，新指南推 荐：① 对于合并室性心律失常的心衰患者，应努力 寻找并纠正可能加重或诱发室性心律失常的因素（如 电解质紊乱、致心律失常药物和心肌缺血等）（I， C）；② 建议合并室性心律失常的心衰患者若无禁 忌，应尽量给予充分、足量的 ACEI、β 受体阻滞剂 和醛固酮受体拮抗剂进行治疗 (I，A)；③ 建议合 并室性心律失常和冠心病的患者给予冠脉重建（I， C）；④对于存在症状或持续室性心律失常（室速或 室颤）的心衰患者，如果状态可以，建议植入 ICD 以期改善患者生存率 (I，A)；⑤如果植入 ICD 的 患者在给予优化药物治疗的前提下仍存在持续的 室性心律失常导致的复发的休克，建议给予胺碘 酮治疗（I，C）；⑥如果植入 ICD 的患者在给予 优化药物治疗的前提下并给予胺碘酮治疗仍存在 持续的室性心律失常导致的复发的休克建议给予 射频消融（I，C）；⑦如果患者不同意 ICD 治疗， 建议给予胺碘酮以期预防反复出现的持续的症状 性室性心律失常（IIb，C）；⑧不建议非持续性 室性心律失常的患者常规服用胺碘酮（III，A）； ⑨出于安全性方面的考虑，不建议收缩性心衰患 者应用其他抗心律失常药物（如 IC 类药物和决奈 达隆）（III，A）。 6.3 症状性心动过缓和房室传导阻滞 新指南建议 HF-REF 患者植入起搏器之前应 该认真分析患者是否存在植入 ICD、心脏再同步化 治疗起搏器 (CRT-P) 和具有除颤功能的三腔起搏器 （CRT-D）的指征。由于右心室起搏会导致心室运 动的非同步性并加重症状，HF-REF 患者应该考虑 植入 CRT 而不是传统的起搏器。因为生理性起搏可 以维持适当的变时效应和正常的房室传导顺序，新 指南建议无论是 HF-REF 还是 HF-PEF 都应该采用房 室双腔起搏（DDD），而不是心室单腔起搏（VVI）。 尚不推荐仅为了给予患者 β 受体阻滞剂而植入起 搏器。 7 急性心力衰竭 新指南指出初次评估急性心衰患者时应该同时 考虑以下几个问题：① 患者确实存在心衰还是存 在可以导致患者症状或体征的其他疾病？② 如果 患者存在心衰，是否存在诱发因素？患者是否需要 紧急处理？③患者是否因为低氧血症或低血压而导 致重要器官（心脏、肾脏和脑组织）低灌注进而危 及生命？ 与慢性心衰相比，尽管目前还没有大量的 循证医学证据支持，吸氧、利尿剂和血管扩张 剂无疑是治疗急性心衰的主要药物。同时应该 密切监测患者收缩压、心率、心律、血氧饱和 度和尿量，具体急性心衰处理流程见图 3 急性 心衰处理流程图。 万方数据 38 中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 8 关于心衰患者运动训练和多学科治疗管理的建议 新指南推荐临床医生应该鼓励心衰患者进行规 律的有氧运动以提高心功能并改善症状（I，A）， 并建议心衰患者入组多学科治疗管理计划进而降低 患者心衰住院率（I，A）。 9 其他 新指南还对合并心衰的其他疾病，如贫血、心 绞痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和肿瘤等疾病的治 疗提出相应的推荐，建议参考相关疾病的指南，在 此不做赘述。 2012 年 ESC 急慢性心力衰竭指南遵循新的临床 证据提出许多新观点，尤其在心力衰竭治疗方面给 出较多建议，需要我们在临床实践中提高重视并加 以应用，以使心衰患者最大获益。 （收稿日期：2012-10-20） （助理编辑：曹洪红） 图 3 急性心衰处理流程 注：SBP：收缩压 1 mmHg=0.133 kPa SpO2: 血氧饱和度 急性心衰 /肺水肿 静注袢利尿剂 低氧血症 吸氧 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 严重焦虑 /呼吸困难 给吗啡 测量 SBP SBP<85mmHg 或休克 SBP 85~110 mmHg SBP>110mmHg 给予无扩血管作 用的正性肌力药 观察 给予血管扩张 剂如硝酸甘油 经治疗是否改善 继续目前治疗 再次评估患者状态 SBP<85mmHg SpO2<90% 尿量 <20mL/H12 停用扩血管药物； 如果存在低灌注，停用β受 体阻滞剂； 无扩血管作用的正性肌力药； 右心导管； 机械循环支持装置 吸氧； 非介入性通气； 非介入性正压通气； 介入性通气 持续导尿，并记录尿量； 利尿剂加量； 合用小剂量多巴胺； 右心导管术； 血滤 万方数据 2012年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读 作者： 李为民， 张晓伟 作者单位： 哈尔滨医科大学附属第一医院,黑龙江省,150001 刊名： 中国循环杂志 英文刊名： CHINESE CIRCULATION JOURNAL 年，卷(期)： 2012,27(z1) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxhzz2012z1011.aspx