慢性心力衰竭诊断治疗指南

·1076· 虫堡!坚鱼筻痘盘圭!Q!!生!!旦筮堑鲞筮!!塑g!也』垦!旦i!!：旦!!!磐!旦!Q!!：y!!：!!堕!：!! 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 月U 置 心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床症状群，为各种心 脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活 率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率将继续增长，正在 成为21世纪最重要的心血管病症。 据国外统计，人群中心衰的患病率约为1．5％～2．0％， 65岁以上可达6％一10％；在过去的40年中，心衰导致的死 亡增加了6倍。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机 抽样调查显示，心衰患病率为0．9％，心衰患者约为400万； 其中男性为0．7％，女性为1．0％，女性高于男性(P<0．05)， 不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国女 性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰 的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这 种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布 相一致，而这两种疾病是心衰的主要病因。据我国42家医 院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心衰住院病 例共10714例所作的回顾性调查，冠心病由1980年的 36．8％上升至2000年的45．6％，冠心病居各种病因之首；高 血压病由8．0％上升至12．9％；而风湿性心瓣膜病则由 34．4％下降至18．6％。此外，各年段心衰死亡率均高于同期 心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15．4％、8．2％、 12．3％比5．6％、6．2％、2．6％，提示心衰的预后严重。心衰 的死亡原因依次为：泵衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死 (13％)。 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心 肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的 变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现 是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变， 一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍 可通过心肌重构不断发展。 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重 构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心 肌结构、功能和表型的变化⋯。其特征为：(1)伴有胚胎基 因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降 低，寿命缩短；(2)心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿 的转折点；(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临 床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变， 通讯作者：戴闺柱，Email：daiguizhu@yahoo．eom．cn 黄峻，Email：huan舀411@hotmail．Corn ．对策研究． 横径增加呈球状。 在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素．血管紧 张素一醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经内 分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因 子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经 内分泌的过度激活，阻断心肌重构旧J。 慢性心衰的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值 得注意的转变：从短期血流动力学／药理学措施转为长期的、 修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的 治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针 对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低 心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院／美国心 脏学会(ACC／AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)和2002年中国 的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原 则[33；2005年的ACC／AHAHJ、ESC心衰指南"J，以及2006 年的加拿大心血管学会(CCS)旧o、美国心衰学会(HFSA)指 南⋯中，神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶(ACE)抑 制剂(ACEI)和8受体阻滞剂等仍是基本治疗(I类，A级)。 本指南包括收缩性和舒张性慢性心衰。急性心衰未包 括在内，但有慢性心衰急性发作的专节。 本指南的重点是慢性心衰的药物治疗。非药物治疗仅 作简要介绍。 瓣膜性心脏病所致心衰，主要的治疗是手术修补或置换 瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗 慢性心衰的长期临床试验均未入选此类患者。本指南仅在 专节中作简要阐述。某些特殊人群，如并存其他疾病(高血 压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等)的心衰， 本指南均列专节介绍。 本指南采用国际通用的方式，对每种诊疗措施均标明了 推荐类别和证据水平的分级，以利于在临床实践中正确应 用。 推荐类别：I类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有 益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的 证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和 (或)观点倾向于有用和(或)有效；Ⅱb类指有关证据和 (或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一 致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不 推荐使用。 证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试 验或多项荟萃，B级为证据来自单项随机对照临床试验 万方数据 生堡!坠鱼簦近盘查!Q盟生!!旦筮!!鲞筮!!翅g!也』垦!蔓i!!：旦!!!塑!竺!塑!：y!!：!!墼!：!! 或非随机研究，C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。 心衰各阶段的防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展 成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期-tk,衰，可 分成A、B、c、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面 概念MJ。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功 能分级，是两种不同的概念。 一、阶段A 为“前心衰阶段”(pre．heartfailure)，包括心衰的高发危 险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症 状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行 病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或 心肌病家族史等患者。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60％～80％的心 衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39％ 男性心衰和59％女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的 危险降低约50％。糖尿病患者每年有3．3％发生心衰；50岁 以上、尿白蛋白>20mg／L的患者中，4％发生心衰，其中 36％死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试 验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、13受体阻滞剂， 新发心衰可下降56％。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病： 如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂 异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重 危险因素者可应用ACEI(IIa类，A级)；血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂(ARB)也可应用(1Ia类，c级)。 二、阶段B 属“前临床心衰阶段”(pre—clinicalheartfailure)。患者 从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，例 如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。 这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级。由 于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展， 因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是 阻断或延缓心肌重构。 治疗措施：(1)包括所有阶段A的措施。(2)ACEI、B 受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论 有无心肌梗死史(I类，A级)。(3)心肌梗死后伴LVEF低， 不能耐受ACEI时，可应用ARB(I类，B级)。(4)冠心病合 适病例应作冠状动脉血运重建术(I类，A级)。(5)有严重 血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或 修补术(I类，B级)。(6)埋藏式自动复律除颤器(ICD)可 应用于心肌梗死后、LVEF≤30％、NYHAI级心功能、预计存 活时间大于1年者。 其他治疗：心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。 不需应用地高辛(Ⅲ类，c级)。不用心肌营养药(Ⅲ类，c 级)。有负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)有害(Ⅲ类，c ·1077· 级)。 三、阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往 或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状 和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 阶段c的治疗包括所有阶段A、B的措施，并常规应用 利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、B受体阻滞剂(I 类，A级)。为改善症状可加用地高辛(ila类，A级)。醛固 酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可 应用于某些选择性患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A 级)可选择合适病例应用。 四、阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏 病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预 (例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉 用药、等待一tk,脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分 NYHA1V级)的患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时 间仅3．4个月。 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、c的措施，并可应用 以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以 缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用 超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡 眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。 心衰患者的临床评估 一、临床状况评估 (一)心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：(1)左室增大、左室收缩末 期容量增加及LVEF≤40％；(2)有基础心脏病的病史、症状 及体征；(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如 冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应 询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏 毒性药物(包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环 磷酰胺等)病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫 感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变以及嗜铬细胞 瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭 或全心衰竭。 2．二维超声心动图及多普勒超声：可用于(1)诊断心 包、心肌或瓣膜疾病；(2)定量或定性房室内径、心脏几何形 状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣 膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF、左室舒张末期和收缩末 期容量；(3)区别舒张功能不全和收缩功能不全；(4)估测肺 动脉压；(5)为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用二维超声心动图的改良Simpson法测量左室 容量及LVEF，与造影或尸检比较其相关性较好。由于超声 万方数据 ·1078· 生堡!坠直蟹痘苤查!Q鲤生!!旦筮!!鲞筮!!翅垦!垫』g型丛：旦!!!坐!!Q盟：y丛：堑盟!：!； 检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测 定还是以此法最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定 左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌 梗死，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．x线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部 疾病的信息。 5．心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害 及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记 录。 6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死、需血管 重建或临床怀疑冠心病的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性 心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。 7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有 助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 (二)心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状；Ⅱ 级，日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)；Ill级，低于日 常活动出现心衰症状；IV级，在休息时出现心衰症状。反映 左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在 临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预 后¨J。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短和长的患者 在8个月的随诊期间，死亡率分别为10．23％和2．99％(P= 0．01)；心衰的住院率分别为22．16％和1．99％(P< 0．0001)归o。6分钟步行距离<300m，提示预后不良。根据 美国的卡维地洛研究设定的：6分钟步行距离<150m 为重度心衰；150～450m为中重度心衰；>450m为轻度心 衰，可作为参考。 (三)液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重 增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应体重，注意颈 静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺 部I罗音、肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音， 以发现腹水。 (四)其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命并对 治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作 鉴别诊断的患者。 2．血浆脑利钠肽(BNP)测定：BNP测定有助于心衰诊 断和预后判断。慢性心衰包括症状性和无症状性左室功能 障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实， BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值 分别为97％、84％、97％和70％。血浆BNP可用于鉴别心原 性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原 性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发 生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多 数心衰导致呼吸困难患者的BNP在400ng／L以上。BNP <100ng／L时不支持心衰的诊断¨⋯；BNP在100—400ng／L 之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心 衰代偿期等。 NT．proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N．末端片 段，比BNP半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内 新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路 的激活。正常人血浆BNP和NT—proBNP的浓度相似。在左 室功能障碍时，血浆NT—proBNP的水平超过BNP水平可达4 倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和 女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT． proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠状动脉 综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(房 颤)时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血 浆NT-proBNP浓度450ng／L诊断急性心衰的敏感性和特异 性分别为93％和95％；50岁以上者的血浆浓度900．g／L诊 断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT．proBNP <300ng／L为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％¨1|。 心衰治疗后NT—proBNP<200．g／L提示预后良好。肾功能 不全、肾小球滤过率<60ml／min时，NT-proBNP1200ng／L 诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。 3．心脏不同步：心衰常合并传导异常，导致房室、室间和 (或)室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中PR问 期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支 传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上 表现为QRS时限延长(>120ms)。以上不同步现象均严重 影响左室收缩功能。 二、心衰治疗评估 (一)治疗效果的评估 1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变 化。 2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标， 或评价药物治疗效果。 (二)疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：(1)症状恶化(NYHA 心功能分级加重)；(2)因心衰加重需要增加药物剂量或增 加新药治疗；(3)因心衰或其他原因需住院治疗；(4)死亡。 其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是 临床预后的主要指标，大型临床试验均以存活率来评价 治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的 常见原因。 (三)预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后 和存活Ho：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运 动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、 估计肾小球滤过率降低)、不能耐受常规治疗以及难治性容 量超负荷均是公认的关键性预后参数。 (四)根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分 万方数据 生垡一叠血筻疸苤查!Q!!生!!月筮箜鲞箜!!翅￡生!』堡!型i!!，旦!!!坐!竺!塑!：!!!．!!堕!．!! 类和证据等级，建议如下。 1．初诊时的临床评价：(1)采集完整的病史和进行全面 体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心原性和非心原性 疾病或诱因(I类，C级)；(2)仔细询问饮酒史、违禁药物或 化疗药物应用史(I类，C级)；(3)评估心衰患者耐受Et常 生活和运动的能力(I类，C级)；(4)所有患者检测血和尿 常规、肝和肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺 功能、12导联心电图及X线胸片(I类，C级)；(5)所有患者 行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、 LVEF和瓣膜功能(I类，C级)；(6)有心绞痛和心肌缺血的 患者行冠状动脉造影检查(I类，C级)。 2．随访时的临床评价：(1)日常生活和运动能力(I类， C级)；(2)容量负荷状况并测量体重(I类，C级)；(3)饮 酒、违禁药物及化疗药物应用情况(1类，C级)。 心衰的一般治疗 一、去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特 别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感 冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常 特别是房颤合并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、 肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 二、监测体重 每日测定体重以早．期发现液体潴留非常重要。如在3 天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留 (隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。 三、调整生活方式 1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄人 对于恢复钠平衡很重要【1⋯。要避免成品食物，因为这种食 物含钠量较高。钠盐摄入：轻度心衰患者应控制在 2～3g／d，中至重度心衰患者应<2∥d。盐代用品因常富含 钾盐应慎用，与ACEI合用时可致高血钾症。 2．限水：严重低钠血症(血钠<130mmol／L)者，液体摄 入量应<2L／d。 3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒 烟。对严藿心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养 支持，包括给予血清白蛋白。 4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运 动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励在不 引起症状的情况下进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状 态”，假要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小 坐。其他患者可步行每口多次，每次5～10rain，并酌情逐步 延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专、№人员 指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质 量‘⋯。 四、心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心 衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预(包括心理疏 ·1079· 导)可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。 五、避免使用的药物(m类，c级) 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：(1)非甾 体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收 缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性；(2)皮质激 素；(3)I类抗心律失常药物；(4)大多数CCB，包括地尔硫 革、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；(5)“心肌营养”药，这 类药物包括辅酶Qm、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲 状腺素)、1，6-二磷酸果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰 的药物之间可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，c级)。 六、氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无应用指征(Ⅲ 类，A级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶 化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症 的发生。 心衰的药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、 ACEI(或ARB)和B受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制 心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂 则可应用于重度心衰患者。 一、利尿剂(I类，A级) 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制 心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺 淤血，提高运动耐量。 (一)在心衰治疗中的地位 在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻 肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量， 但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利 尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患 者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆 导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的 心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药 物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对 ACEI的反应，增加使用B受体阻滞剂的风险。另一方面，不 恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACE| 和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾 功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应 看作是各种有效治疗心衰措施的基础¨3。”。 (二)临床应用 1．适应汪：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过 液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期 应用。阶段B的患者因从无水钠潴留，不需应用利尿剂。 2．应用利尿剂后，即使心衰症状得到控制、临床状态稳 定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI 和B受体阻滞剂联合应用。 万方数据 ·1080 生堡!尘鱼笪通盘查!Q堕至!!旦筮!!鲞筮!!期堡!也』g!型i!!：旦!!!坐!塑!塑!：y!!：!!盟!．!1 3．利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效， 而ACEI、B受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必须最早 应用。 4．起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日 20mg，或托塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增 加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0．5—1．0kg。一旦病 情控制(肺部哕音消失，水肿消退，体重稳定)，即以最小有 效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情 况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂 效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适 当限制钠盐的摄人量。 5．制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻 利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％～25％，且能 加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加 尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5％一10％，并减少游离 水的清除，且在肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml／min) 时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托塞米是多数心衰患 者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受 损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限 制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能 正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应(剂量一 效应曲线已达平台期)，再增量亦无效。 6．对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即 使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度 快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿 或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药 物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿 剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 此时，可用以下方法克服：(1)静脉应用利尿剂，如呋塞米静 脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10—40mg／h)；(2)2种或 2种以上利尿剂联合使用；(3)应用增加肾血流的药物，如短 期应用小剂量的多巴胺100～250“g／min。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂(特别是 襻利尿剂)的利钠作用，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应 避免使用。 (三)不良反应 1．电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，诱发心律 紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。合用ACEI或给予保 钾利尿剂(特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯)常能预防钾 盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯(25mg／ d)与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。 出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性 低钠血症，二者治疗原则不同：前者发生于大量利尿后，属容 量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高， 治疗应予补充钠盐；后者又称难治性水肿，见于心衰进行性 恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容 量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量， 并按利尿剂抵抗处理。 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经 内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展， 除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂 应与ACEI以及B受体阻滞剂联合应用。 3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损 伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。 在后一种情况下，如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心 衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有 关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压 和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反 映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官 灌注的药物(如多巴胺)。 利尿剂应用要点 ◆利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药 物。是标准治疗中必不可少的组成部分。 ◆所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴 留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液 体潴留。不需应用利尿剂。 ◆利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速。 数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、p受体阻滞剂则需 数周或数月。 ◆利尿剂应与ACEI和p受体阻滞剂联合应用(I类， C级)。 ◆襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴 留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 ◆利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg／d。呋塞 米20mg／d，托塞米10mg／d)，逐渐加量。氢氯噻嗪 100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情 控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量 长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调 整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。 ◆长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时， 应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾 功能不全)的出现。 ◆在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而 患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致， 应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留。则低血压和液 体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继 续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。 ◆出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对 策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10— 40mg／h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用 小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250v曙／min)。 二、廊管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级) ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对 心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机 万方数据 生堡!坠堂箜痘盘圭!Q盟生!!旦筮!!鲞筮!!塑垦!垫』垦!旦i!!：旦!!!堡!笪!Q盟：Y!!：箜堕!：!! 制。ACEI有益于慢性心衰主要通过两个机制：(1)抑制 RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)I转化为 An91I，从而降低循环和组织的Ang1I水平，还能阻断Ang l～7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生 作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相 对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌 ACE活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngII受体 密度增加。(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高 缓激肽水平，通过缓激肽一前列腺素一NO通路而发挥有益作 用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngII产生的作用同样 重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响在应用AngU 受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制 剂时，ACEI的有利作用即被消除。临床长期应用ACEI时， 尽管循环中AngII水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长 期效益。这些资料表明，ACEI的有益作用至少部分是由缓 激肽通路所致¨“。 (一)循证医学证据 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也 是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的 基石。 Garg等对32项临床试验的荟萃分析包括AECI组3870 例和安慰剂组3235例，结果ACEI降低总死亡率23％ (P<0．01)，死亡或因心衰恶化住院率降低35％(P< 0．01)11“。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发 展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SOLVD预防研究， SAVE和TRACE试验)。对于症状性心衰患者，5项大型随 机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明，ACEI显著 降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立 于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿 司匹林或B受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最 大017]。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治 疗期间(3～4年)所得到的降低死亡率的效益在长达12年 的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡 率还有进一步降低。 (二)临床应用 1．适应证：(1)所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D 各个阶段人群和NYHAI一Ⅳ级心功能患者(LVEF< 40％)都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证 或不能耐受(I类，A级)。(2)阶段A人群可考虑用ACEI 来预防心衰。对这类患者的HOPE、EUROPA和PEACE试 验都显示，ACEI能降低心衰的发生率，但是该3项试验均未 将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此，对于心衰高 发危险人群，应用ACEI的推荐为IIa类，A级。(3)医师和 患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是 减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月， 即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性；② ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长 期应用。 2．禁忌证和须慎用ACEI的情况：(1)对ACEI曾有致命 性不良反应(如血管性水肿导致喉头水肿)的患者、无尿性肾 功能衰竭患者或妊娠妇女绝对禁用。(2)以下情况须慎用：① 双侧肾动脉狭窄，②血肌酐显著升高[>265．2斗mol／L (3ms／d1)]，③高钾血症(>5．5mmol／L)，④有症状性低血 压[收缩压<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)]；这些患者 应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是 否应用ACEI；⑤左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性 肥厚型心肌病)的患者。 3．制剂和剂量：(1)制剂：目前已有的证据表明，ACEI 治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临 床试验中，几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症 状改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优 于其他ACEI。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的 制剂(表1)。(2)剂量：根据临床试验的结果，高剂量虽可进 一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处则与低、中 等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情 况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用 中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因 为不能达到ACEI的目标剂量而推迟B受体阻滞剂的使用。 ACEI和B受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变 化分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是 剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。 表1 治疗慢性心衰的ACEI口服剂量及用法 4．应用方法：(1)起始剂量和递增方法：ACEI应用的基 本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量；一 般每隔1—2周剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个 患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用 保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约为90％。 (2)维持应用：一旦调整到合适剂量，应终身维持使用，以减 少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床 状况恶化，应予避免。(3)目前或以往有液体潴留的患者， ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维 持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。(4)ACEI 一般与B受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 5．与阿司匹林合用问：根据6项共22060例患者的长 期随机试验，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降 万方数据 ·1082· 生堡一璺鱼笪疸苤蠢!塑!生!!旦筮!!鲞筮!!塑g!地』g!蔓i!!：望!!!磐照!!Q!!：Y!!：箜塑!：!1 20％，而未合用者降低29％，二者差异无统计学意义。大多 数专家认为，冠心病所致的心衰患者中，联合使用ACEI和 阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。 (三)不良反应 ACEI有两方面的不良反应：(1)与AngⅡ抑制有关的不 良反应，包括低血压、肾功能恶化、钾潴留；(2)与缓激肽积 聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。 1．低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发 生。防止方法：(1)调整或停用其他有降压作用的药物，如 硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。(2)如无液体潴留，考 虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症(血钠 <130mmol／L)者，可酌情增加食盐摄人。(3)减小ACEI剂 量。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时 不一定也会出现症状。 2．肾功能恶化：肾脏灌注减少时，肾小球滤过率明显依 赖于AngII介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHA Ⅳ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能 受损发生率高(29％～63％)，且死亡率相应增加1．5～ 2．3倍，因而起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以 后需定期复查。处理：(1)ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一 定程度增高，如果肌酐增高<30％，为预期反应，不需特殊处 理，但应加强监测；如果肌酐增高>30％～50％，为异常反 应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停 药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。(2)停用某 些肾毒性药物如非甾体类抗炎药，钾盐和保钾利尿剂也应停 用。(3)肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI 为好。 3．高血钾：ACEI阻断RAAS而减少钾的丢失，可能发生 高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖 尿病时易于发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处 理：(1)应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。(2)合 用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用襻利尿 剂。(3)用药后1周应复查血钾并定期监测，血钾 >5．5mmol／L时应停用ACEI。 4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的 几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳 嗽。停药后咳嗽消失，再用药干咳重现，高度提示ACEI是 引起咳嗽的原因。咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续用 ACEI；如持续咳嗽、影响正常生活，可考虑停用，并改用 ARB。 5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见(<1％)，但可出 现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。 多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿 的患者，应终身避免应用所有的ACEI。 ACEI应用要点 ◆全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症 状性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐 受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。 ◆ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严 重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝 对禁用。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄，(2)血肌酐 水平显著升高[>265．2la-nol／L(3mg／d1)]，(3)高血钾症 (>5．5mmol／L)，(4)低血压(收缩压<90lllnlHg)．经处 理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI，(5)左室流 出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。 ◆ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应 用。 ◆ACEI与13受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与 阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于 弊。 ◆ACEI的应用方法：(1)采用临床试验所规定的目标 剂量，如不能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受的最大 剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量 加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受量即可 长期维持应用。(3)起始治疗后1～2周内应监测血压、血 钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反应， 不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％～50％为异 常反应，ACEI应减量或停用。(4)应用ACEI不应同时加 用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时。ACEI应 减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾>5．5mmol／L，应停用 ACEI。 三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径 (如糜酶)生成的Angll与血管紧张素II1型受体(AT，)结 合，从而阻断或改善因AT．过度兴奋导致的诸多不良作用， 如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死 和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。 ARB还可能通过加强AnglI与血管紧张素II2型受体 (AT：)结合发挥有益效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故 一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可 能的有利作用。 (一)循证医学证据 治疗慢性心衰的ELITElI试验和针对心肌梗死后心衰 的OPTIMAAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相 当118。”j。晚近的CHARM替代试验中，对不能耐受ACEI的 2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病 死亡或心衰恶化住院率降低23％(P=0．0004)，证明坎地沙 坦有效Ⅲ1。Val-HeFT试验(5010例)显示，在ACEI基础卜 加用缬沙坦与安慰剂组相比，死亡和病残联合终点事件发生 率降低13％(P=0．009)，并改善心功能分级、LVEF和提高 q：活质量，且未用ACEI的亚组(336例)死亡率亦下降。2“。 在急性心肌梗死后心衰的VALIANT试验也显示，缬沙坦与 卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心 衰的首选药物，而近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤 其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治 疗中的地位。 万方数据 生堡!坠堂筻疸筮壶!塑!生!!旦筮箜鲞筮!!塑g!垫』堡!鲤丛：望!!!坐!竺呈Q盟：y!!：箜盟堡!兰 (二)临床应用 1．适应证：(1)对心衰高发危险的人群(阶段A)，ARB 有助于预防心衰的发生(IIa类，c级)。(2)已有心脏结构 异常但从无心衰临床表现者(阶段B)：①心肌梗死后LVEF 低但无心衰症状者，如不能耐受ACEI可用ARB(I类，B 级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者，ARB有益(1Ia类，B 级)。③对LVEF下降而无心衰症状的患者，如不能耐受 ACEI可用ARB(IIa类，c级)。(3)已有心衰症状的患者 (阶段c)：①ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下者， 以减低死亡率和合并症(I类，A级)。②对轻、中度心衰且 LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替 ACEI作为一线治疗(IIa类，A级)。③常规治疗后心衰症 状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB(IIa或lIb 类，B级)。 2．应用方法：(1)小剂量起用，在患者耐受的基础上逐 步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量(表2)。(2) ARB应用的注意事项与ACEI相似，可能引起低血压、肾功 能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1—2周 内，应监测血压(包括体位性血压)、肾功能和血钾。 表2 治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法 注：所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降 低慢性心衰患者死亡率、病残率有益 ARB应用要点 ◆ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可 用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。替代ACEI作 为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗 (包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑 加用ARB。 ◆各种ARB均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降 低死亡率和病残率的证据较为明确。 ◆ARB应用注意事项同ACEI。需监测低血压、肾功能 不全和高血钾等。 四、B受体阻滞剂(I类，A级) 慢性心衰时，肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对 心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生 心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重 构，而B。受体信号转导的致病性明显大于B：、d。受体俾o。 这是应用B受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 B受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁 用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能 ·1083· 有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗(>3个月时)，则 一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室 肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这 种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是8受 体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”拉⋯。B 受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治 疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区， 发挥了长期治疗的“生物学”效应，是药物产生生物学效应 的典型范例。 (一)循证医学证据 迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例慢 性心衰患者应用B受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍 (LVEF<35％～45％)，NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括 病情稳定的Ⅳ级和心肌梗死后心衰患者。结果一致显示，长 期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。 此外，B受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝 死率4l％一44％。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA Ⅱ一Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64％、59％和33％。 亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及 不论是缺血性或非缺血性病因、糖尿病或非糖尿病患者，都 观察到B受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例 外，因在BEST试验中这一种族组未能从13受体阻滞剂治疗 中获益。 这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用B 受体阻滞剂。根据39项应用ACEI临床试验(8308例心衰、 1361例死亡)的荟萃分析，死亡危险性下降24％(95％C／ 13％～33％)，而13受体阻滞剂合用ACEI则可使死亡危险 性下降36％(95％C／25％～45％)，提示同时抑制2种神经 内分泌系统可产生相加的有益效应。 (二)临床应用 1．适应证：(1)所有慢性收缩性心衰、NYHAII～Ⅲ级病 情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级(LVEF< 40％)的患者均必须应用13受体阻滞剂，而且需终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受。NYHA1V级者需待病情稳定(4 天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护 下由专科医师指导应用。(2)B受体阻滞剂应尽早开始应 用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药 期间死亡。B受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止患者死 亡。(3)应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常 发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。(4)一般应在利 尿剂和ACEI的基础上加用B受体阻滞剂。 2．禁忌证：(1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率 <600：／min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安置起搏 器)者均不能应用。(2)心衰患者有明显液体潴留、需大量 利尿者暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 3．制剂的选择：三项经典的、针对慢性收缩性心衰的大 型临床试验(CIBIS—II、MERIT—HF和COPERNICUS)分别应 万方数据 ·1084· 生堡!坠鱼蟹痘苤壶!Q盟生!!旦筮箜鲞筮!!捆gbi!』鱼!鲤丛：旦丝!些丛垫盟：Y!!箜盟坠!兰 用选择性13，受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和兼具 仪，受体阻滞作用的13受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相 对危险降低分别为34％、34％和35％。上述试验均因死亡 率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性13受体阻 滞剂并无差别。卡维地洛与琥珀酸美托洛尔均用至目标剂 量时，并无临床试验表明对生存率的优越性前者大于后者。 因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸 美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。 酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一 种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲、随机对照 MDC试验入选383例LVEF<40％的患者，主要终点(死亡