特殊人群用药—儿童、老年人中药合理应用

张 冰 Ph.D, Prof, MD 中药学院临床中药系 执业药师继续教育 特殊人群中药合理使用(Ⅱ) —儿童与老年人的合理用药 1 主讲张 冰 简 介  国务院特贴专家，北京中医 药大学教授，博士、博导， 主任医师；从事中药学、临 床中药学教学、科研与临床 工作。国医大师颜正华学术 继承人。  国家中医药管理局重点学科 临床中药学带头人、教育部 优秀骨干教师、北京市教学 名师、北京市教育创新标兵 。 2 兼任中华中医药学会理事、 中药基础理论分会副主任、 世界中医药联合会中药专业 委员会常务理事；国家自然 科学基金评审系统专家、科 技部国际合作项目及863项目 评审委员、国家食品药品监 督管理局保健食品、新药、 中药保护品种评审委员会专 家。 课程介绍  儿童药代特点 儿童用药现状与误区 儿童用药原则与示例  老人药代特点 老人用药原则 老人用药示例 3 第一章、老年人中药合理使用 4  概念与认定  老人病生理与药代特点 老人用药原则 老人用药示例  WHO老年人:60周岁以上的人 群;而西方一些发达国家则认 为65岁是分界点。中国古代 曾将50岁作为划分。 根据年代年龄  所谓年代年龄，也就是出生 年龄，是指个体离开母体后 在地球上生存的时间。  西方国家：  45～64岁称为初老期；  65～89岁称为老年期；  90岁以上称为老寿期。  发展中国家规定男子55岁， 女子50岁为老年期限。 5 第一节 概念与认定 根据生理年龄 指以个体细胞、组织 、器官、系统的生理状态、生理 功能以及反应这些状态和功能的 生理指标确定的个体年龄可分为 四个时期：  生长发育期出生至19岁；  成熟期20岁～39岁；  衰老前期40～59岁；  老年人生理年龄60岁以上  生理年龄的测定主要采用血压、 呼吸量、视觉、握力、皮肤弹性 等多项生理指标来决定。 第二节 老年人生理特点  老人病生理特点： ①老年人由于各重要器官 功能逐渐衰退 ②老年人往往身患多病, 用药种类较多 ③老年人对药物耐受性降 低女性比男性更明显 ④组织对药物感受性改变 6  体质多虚老年人气血亏虚， 真气耗伤，阴阳平衡失调， 津液不足，五脏六腑功能 衰弱  病证虚实夹杂，以虚为主 发病不论内因或外因，均 虚多实少；或阴阳气血或 气血双虚，或多种病兼见  病程缠绵，病势难以预测 老人药代特点： ①药物的吸收：老年人胃肠道功能降低；胃肠蠕动减弱， 胃排空速度减慢；胃肠道血流量减少，影响口服药物 的吸收。 ②药物的代谢：随年龄增长，使某些药物代谢和清除减 慢，半衰期延长、药物作用和不良反应增加。 ③药物的排泄：老年人药物的排泄减慢，使药物在体内 蓄积，血药浓度升高、清除半衰期延长，从而更易发 生不良反应。 7 第三节、老年人用药原则  扶正祛邪，攻补兼施  调和阴阳  老年人体虚，常用补法  补肾固本补中护胃 ①明确老年人病情往往复杂多变的特点 ②严格掌握用药指征,合理选择药物, ③掌握用药少而精的原则,最佳用药剂量\最佳时间 ④既往疾病及各器官的功能情况 ⑤加强对老年人用药的指导和监测 8 １、安全有效、无毒副作用选药： 对肝肾、胃肠、血液、心血管、神 经等系统有无损害，权衡利弊。 ２、因病施治个体化选药：根据不同 年龄、体重，主要疾病，相关疾病 ，辩证论治，因人而异。 ３、先急后缓，先重后轻，少而精选 药：用药数量越多、不良反应发生 率越高，同一疾病的联合用药种类 不要过多，而且尽量选择一药多效 的药物。 老年合理用药通则 9  ４、择时服药：如健胃药、抗 酸药、胃肠解痉药、利胆药宜 在饭前服；抗生素类宜在饭后 服。  ５、不要重复用药：作用性 质相同的药物联用，增加副作 用；如降糖药优降糖＋消渴丸 易引起低血糖。 10  5、小剂量原则：老年人对药物使用最少的药物进行治疗 ，而且从小剂量开始，逐渐加大剂量以求找到最合适的剂 量，尽量避免长期用药，疗程宜短，以防蓄积中毒。一般 情况下，60～80岁老年人用成人量的3/4～4/5，80岁则 只用1/2，有肝肾功能障碍老年人用量更应小。  6、疗程适当，及时停药或减量： 用药时间过长，超过疗 程或剂量过大，都可发生医源性疾病，造成严重后果。当 病情好转、治愈后或用药达到疗程时，及时指导老年人， 根据医嘱及时减量或停药  注意中药ADR 老年人用药注意 合理服用滋补药：老年人喜用滋补药来增强体质。但要严格 遵照中医的辨证论治，按需行补，不需不补。 不受市场广告性宣传干扰的原则：不求新，不求贵，要以安 全有效无副作用为准则，不滥用药。 用药时饮食的选择 需注意食物营养的补充，但如果要获得 强心甙、降血压药好的疗效，需限制食物中的盐量；使用 利尿剂时，要限制含钾盐丰富的食物。 综合治疗原则：一定要注意在非药物疗法，如心理疗法、合 理膳食、适度运动等疗法基础上的药物治疗效果才会好些 。 11 第二章、儿童中药合理用药  儿科（新生儿,婴儿和儿童）药物剂量的调整必 须根据各种药物的代谢特性,年龄(主要的决定因 素),疾病状况,性别(青春期后的儿童),以及个体 的需要.否则将造成治疗无效或中毒的后果。 12 13 儿童中药合理使用  儿童病生理与药代特点 儿童用药原则 儿童用药示例 第一节、儿童药代谢 ①药物吸收——肌肉、胃肠、静脉 ②药物分布——脂溶性药物、水溶性药物 ③血浆蛋白 结合——血浆蛋白质与量 ④药物代谢和清除——药物与机体状态 14 小儿生理生化功能差异 生理生化功能 新生儿 婴儿 儿童 胃酸分泌 减小 正常 正常 胃排空时间 减慢 减慢 接近成人 肠活动能力 降低、不规则 增强 增强 胆道功能 未发育完全 已发育 已发育 肝酶活性 减低 正常 正常 血浆白蛋白 减少 正常 正常 肌肉血流量 减少 增加 增加 皮肤穿透力 增加 增加 正常 肾血流量 减少 增加 正常 菌丛 减少 正常 正常 15 儿童生理特点 ——“稚阴稚阳” 儿童机体柔嫩，腠理 疏松，气血未盛，脾 胃薄弱，肾气未充， 神气怯弱，筋骨未坚 ——生机蓬勃发育迅速 形态结构和生理功能 都在持续、迅速地发 育成长 16 —发病容易，传变迅速 儿童御邪能力较弱， 抗病能力不强，容易 被外邪所伤；且具有 病情多变、传变迅速 —脏气清灵，易于康复 对药物反应灵敏，病情 相对单纯，病情好转 速度一般较成年人快。 儿童病理特点 17 第二节、儿童用药现状与误区  过度用药; 用药不足; 用药错误 17 ①对儿童尤其是新生儿缺乏保证药物有效性和安全性的 ②缺乏儿童剂量、用药途径指导 ③许多儿科药物没有在儿童中进行适当研究或根本没有研究 ④缺乏儿童专用剂型和规格 ⑤缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册 Source：1. Department of Health and Human services, Food and Drug Administration. Regulations requiring manufacturers to assess the safety and effectiveness of new drugs and biological products in pediatric patients[S].Final Rule:21 CFR Parts 201,312,314,601.Docket No.97N-0165 2.Esse N Menson, A Sarah Walker,Diana M Gibb，Clinical trials in children，Lancet. 2004，364（18/25）：2176-2177 滥用退热药 ---体温稍微高出正常值，尽一切办法降温，用退热药。 滥用抗生素---自作聪明，滥用抗生素。 一病多药---认为药的作用范围越广越好，应该选择具有针对性的药。 体弱与补药 ---孩子瘦小、体质弱，日益增多的保健品，加上广告，应在医生的指导下用补品。 滥用丙种球蛋白。 随意用中草药----中药没有副作用，中药注射液的不良反应也应重视。 小病贵药\恨病吃药--- 贵药=好药，很多便宜的药其实效果也很好。如青霉素，现在有多少人 用它。加大剂量来求快速痊愈。 常见用药错误： 18  糖皮质激素的滥用 基层医院常将糖皮质激素作为退热药应用。但如此掩盖病情；使用不当可促进细 菌或病毒感染扩散而加重病情，使用过多还可降低机体免疫力，扰乱内分泌功 ，影响钙的吸收，甚至胃肠出血、高血糖等合并症。 微量元素和维生素的滥用 将此类药当作“营养药”长期给小儿服用，比如锌、钙、维生素AD等。其结果 有可能使“营养药”变成了“毒药”。维生素类药物虽毒性小，出现反应缓慢. 但长期盲目使用也会产生人体内维生素不平衡,影响机体正常功能,造成维生素在 体内蓄积过多而中毒。如锌，血液浓度达15mg/ L时则有损害巨噬细胞和灭真菌 的能力，可增加脓疱病的发生，维生素AD过量可出现周身不适、胃肠道症状、 头痛等慢性中毒症状。  注意顾护脾胃。小儿童的“脏气清灵，易趋康复”，治疗越早效 果越明显，预后越好。对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛 烈的药物要慎用,  用药要及时。 儿童的脏腑娇嫩易于受外邪影响，一旦得病，传变 迅速，及时用药防止病情进一步扩散。  用药量要适当。宜少量, 中病即止。不同年龄儿童的用药是成人剂 量的：1个月为1/14、6个月为1/7、1岁为1/5、2岁为1/4、4岁为1/3、6岁为2/5、9岁为1/2、14岁为2/3。避免补益类、解退热 药物滥用 19 第三节、中药合理用药原则 儿童中药合理  1、合理选择中药制剂的剂型  2、合理的选择中药制剂的给药途径  3、中成药的合理应用  4、注意中西药联用的合理应用  5、注意食物对服药的影响 20 1)按体重计算 小儿剂量＝成人剂量×小儿体重/70Kg 小儿体重计算 初生至6月 体重(Kg)＝3＋月龄×0.6 7月至12月 体重(Kg)＝3＋月龄×0.5 2岁至12岁 体重(Kg)＝年龄×2＋8 21 3)按体表面积计算 小儿剂量＝成人剂量×小儿表面积（m2）/1.73 小儿体表面积＝（体重×0.035）＋0.1 或 小儿体表面积＝（年龄＋5）×0.07 2)按年龄计算 Roussel公式 婴儿药量＝月龄×成人剂量/150 董氏公式 1岁以内药量＝0.01×（月龄＋3） ×成人剂量 1岁以上药量＝0.05×（年龄＋2）×成人剂量 杨氏公式 儿童药量＝年龄×成人剂量/（年龄＋12） 4)根据成人剂量折算 初生-1月 1/18-1/14 2岁-4岁 1/4-1/3 1月-6月 1/14-1/7 4岁-6岁 1/3-2/5 6月-1岁 1/7-1/5 6岁-9岁 2/5-1/2 1岁-2岁 1/5-1/4 9岁-14岁 1/2-2/3 (1)不要急于退热。 ①发热是身体对病毒或细菌入侵所产生的一种反应。 ②体温达到38.5度以上就必须用药，而且刻不容缓。 ③注意退热药副作用大，刺激胃粘膜、引发过敏、损害肝脏和肾脏。 ④可酌情采用物理、药物降温。 22 示例 小儿感冒 (2)合理用药： 小儿感冒使用抗菌素需遵医嘱，剂量不宜过大，服用时间不应太久。 ①小儿新感冒冲剂，按#说明#服用。 ②板蓝根冲剂，每次半袋，每日3次，白开水冲服。 ③新博林颗粒：新型的抗病毒口服药。按说明书服用。 ④抗病毒口服液，每次半瓶，每日3次。 ⑤多喝温开水，促进药物的吸收与排泄。 示例 腹泻 一、抗生素类：  针对细菌性肠炎，品种很多，选药时医生往往根据患儿的临床特点和 便检结果，并结合孩子的用药史及过敏史等。常见问题是滥用、盲目 联合用药；自购广告宣传的药或别人推荐的药，造成重复应用；  不规律用药，时服时停，致肠道菌群进一步紊乱，耐药细菌大量繁殖 ，导致药物难以控制的肠炎，即抗生素相关性腹泻。 23 二、黏膜保护剂：就是能覆盖在肠黏膜上，吸附病原体和毒素，增强肠 黏膜的屏障功能，并阻止病原微生物的攻击。  常用药有思密达、必奇等。  服这类药需注意它的用法，一是空腹，二要强调与水调和的比例。空 腹不是指饭前，而最好在两餐之间；怎样与水调和，务必认真阅读药 物说明。  三、微生态制剂主要是指双歧杆菌、乳酸杆菌等一些有益于肠道正常 菌群生态平衡的活菌制剂。它能抑制病原菌的定植和侵袭，调节恢复 肠道的微生态，从而控制腹泻。这类药由于是活菌制剂，切记不能用 热水送服和与抗生素同服。 24  四、中药类：提高服药的依从性，应避免饭后喂药引起呕 吐，或硬喂导致宝宝强烈逆反，尽量寻求一些宝宝愿意接 受的办法，使顺利喂药成为可能。  病毒性肠炎或水样便，则黏膜保护剂为必选，最 好单用；  抗生素与微生态制剂同选时，应错开时间服用；  西药与中药最好分开服用；  慢性腹泻长期服药需注意药物的副作用等等。 25 致谢 •本研究团队； •《老年人合理用药》、《儿童合理用药》 及相关文献原作者； •CNKI中国知网 •网页 幻灯片编号 1 主讲张 冰 简 介 课程介绍 第一章、老年人中药合理使用 幻灯片编号 5 第二节 老年人生理特点 老人药代特点： 第三节、老年人用药原则 老年合理用药通则 幻灯片编号 10 老年人用药注意 第二章、儿童中药合理用药 幻灯片编号 13 第一节、儿童药代谢 小儿生理生化功能差异 儿童生理特点 第二节、儿童用药现状与误区 幻灯片编号 18 幻灯片编号 19 儿童中药合理方法� 1)按体重计算�小儿剂量＝成人剂量×小儿体重/70Kg�小儿体重计算公式�初生至6月 体重(Kg)＝3＋月龄×0.6�7月至12月 体重(Kg)＝3＋月龄×0.5�2岁至12岁 体重(Kg)＝年龄×2＋8 幻灯片编号 22 示例 腹泻 幻灯片编号 24 幻灯片编号 25