医保政策——广州

穗人社发〔2011〕79号 关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通 门诊医疗费用统筹办法》的 各区、县级市人力资源和社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局、物价局，市医疗保险服务管理局，市社会保险基金管理中心，各有关单位： 经市人民政府同意，现将《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法》印发给你们。执行中遇到的问，请径向广州市人力资源和社会保障局反映。 广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局 广州市物价局 二〇一一年六月三十日 广州市城镇基本医疗保险普通门诊 医疗费用统筹办法 第一条 为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2008〕第11号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。 参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按本市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。 第三条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称普通门诊统筹金）按以下标准及办法筹集： （一）参加城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称在职职工及退休人员），分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从单位缴纳的基本医疗保险费（或过渡性基本医疗保险金）划入个人医疗帐户资金中拨转。 （二）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员（以下统称灵活就业人员），以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 （三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称外来从业人员），以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7％的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。 （四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。 第四条 普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。 参加普通门诊统筹的人员（以下统称参保人）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。 第五条 参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用， 由普通门诊统筹金按以下规定支付： （一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。 （二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。 （三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。 第六条 办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。 灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。 第七条 普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市人力资源和社会保障部门另行确定。 第八条 参保人普通门诊就医按以下规定执行： （一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。 参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。 （二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。 （三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。 第九条 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保 人与社会保险定点医疗机构直接结算；属于普通门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医疗保险经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按年度人均限额进行年度清算。 第十条 市人力资源和社会保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策情况进行日常稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部普通门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市基本医疗保险的有关规定处理。 对参保人的违规行为，按国家、省、市的有关法律法规和本市基本医疗保险的有关规定处理。 第十一条 普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。 第十二条 普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，与本市城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金及外来从业人员基本医疗保险统筹基金统筹使用。 第十三条 本办法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期届满前，根据实施情况依法评估修订。《关于印发〈广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）〉的通知》（穗劳社医〔2009〕4号）同时废止。 主题词：人力资源社会保障 医疗保险 门诊 通知 广州市人力资源和社会保障局办公室 2011年6月30日印发 文件 — 12 — — 1 —