美国心脏病协会、美国卒中协会自发性脑出血管理指南

美国心脏病协会、美国卒中协会白发性 脑出血管理指南 ●魂玄辉，李妹雅1，秦海强1．王舂育2，吴海琴。 l摘￥】 女∞女^#*日一；B#*☆}十镕☆廊x^§pⅡ*☆的4^*在提*±自∞￡＆自 目№*±^∞口*“00td＆h“Tn十$》#*^^i*tAf口＆R5}pⅡ* ＆tM目}**dHe**＆￡B^t＆“Ⅱ：f=％e&tfⅢ。《n自《目f#＆#＆"* ⋯*目#＆"抖&”#§##日#＆"*日*^表女☆4目r蔼“女*f￡Ta#女"^g． ‘黄硅词l#自^自Ⅱ．*女^．$#，口*：##*．}^ 自发性非创伤性脑山m(1n【raccrebral hernorrha贮，IcH)缺乏特异性的靶向治危最 近的基于人群的研宽汪实：出血量较少的脑出血 患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期 生存，从而提示尽管目前还没有特异性的治疗方 法，良好的医疗资源也可队直接有效的影响IcH 的致残率和致死率。奉指南的目的之一是让医 生知晓他们的决策对于IcH预后的央定作用，井 提fjE基于uE据的决策框架。上一版的KH指南于 20岬年发布，本指南事实上是2∞7年指南的更新， 冈此，和200珲指南的不同之处在本指南中将特 别强涸。指南根据美目心脏病协会(Amencan H∞nA蹦zlati叽，AI{A)的分级系统对昕有证 据盐治疗措施的可信度进行分级(表L2)。 &1＆月∞##*B#Ⅱ*‰Ⅲ 崭由’』规范 {：箍麓篙盈凝：：嚣；；鬻：徽恭喜i煞：；；襞；蕊嚣装；?嚣：赢嚣徽篮麓； 鬻：篇黑!麓黼：瀛渊畿激搿糍烈瓣嬲黼；瓣徽糍箍‰瓣然 目g**目M##∞4A“女H＆ 万方数据 固(：hinJstroke，Feb20ll，V016，No．2 表2 AHA卒中协会证据分级推荐 }级推荐 有证据支持和(或)～致认为某种操作或治疗有益和有效的情况H级推荐量著勰治疗的有效性／疗效的证据相互矛盾和‘或’煮 一¨a级推荐 证据或倾向于支持某种操作或治疗 《 j Ilb级推荐 根据的证据或意见有效性／疗效不太明确 { 一级推荐 喜冀蠢曩竿蕞霭输孑种操作或治疗无掰叫引磁· A级证据 来自多个采用了参考．盲法的前瞻性队列研究的数据’ 啪据 耋晶姜：髫筹蒙嘉个或计邾埘照研充或采膨考标 ￡堡兰塑． 皇童窒塞望二塾 ．．． ． ． 一叠 1 IcH的急诊诊断与评估及其病因 ICH是一种急症，ICH的快速诊断与评估 至关重要，因为在ICH发生后的最初几小时内 病情常恶化；院前急诊医疗评估与急诊科评估 对比发现，超过20％的患者在此过程中格拉斯 哥昏迷评分(GlasgowComaScale，GCS)下 病史、体格检查和诊断。 对于ICH患者而言，急诊科还应具有血肿 表3 IcH患者急诊科病史．查体及诊治要点 病史 发病时间或最终出 现异常情况之前的时间 和落劫谳及癌喇；变化 降超过2分。在上述患者中，如果GCS平均下降查体 6分，人群病死率大于75％。由于存在早期神经 功能恶化以及长期预后差的风险，因此积极医 学干预是有必要的。 1．1院前管理院前急救的首要目的是提供呼 吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗 ICH条件的医疗单位。其次，院前急救人员还 应了解发病时间和病史，应用何种药物及用法。 最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告 知其即将接诊的疑似卒中患者情况，从而使急 诊科准备启动急救通道和咨询服务，该预先通 知已被证实可以有效缩短从人院至计算机断 层扫描(computertomography，CT)的时间。 1．2急诊科管理每一个急诊科都需要做好治 疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者 至专科诊疗中心的，这一点极为重要。诊 治ICH必须的资源包括：神经内科、神经影像科、 神经外科、重症医疗设备，以及充足的训练有 素的护士和医生。急诊科诊治ICH患者时，医生， 护士应同时开展工作，应该以最快的速度实施 恰当的医疗措施，并同时进行有效地病情评估， 表3描述了应在急诊科必须获得的几方面信息： 血管危险因素 药物应用史 高血压糖尿病．高脂血症、吸烟 抗凝药．抗血小板药．减充血药。 降压药．兴奋剂(包括促进消化 的药物)．拟交感类药物 尤其是颈动脉内膜切除术．或颈 最近的色f饬或手术史动脉成形术．因为ICH可能与这 些操作后的高灌注相关 痴呆 淀粉样脑血管病相关痴呆 一一善荔嬲筹嘉殿其 抽搐 肝脏疾病 可能与凝血异常相关 肿唐句嘶奶弼防哥高可能与凝血异常相关 、 发热与早期神绎疾病进展有关。 t 生命体征 血压较高与早期病情进展及死 结构化的评估，如NlHSS量表可 以在数分钟内完成．并提供医护。。。蚕统的快速神经系会量黎蒙芝戮盟麦蓁 统查体 嘉霁誓荔j菁葛；；磊强磊雾 实验室检查 血细胞计数．电船质 血尿素氦．肌酐．血糖 凝血酶原时间．1NR APTT 对于中青年患者行 毒物筛查以明确是否存 在可卡因或其它拟交感 类药物滥用 育龄妇女尿常规． 尿培养及尿妊娠试验 其它检查 分是预测长期临床预后的重要 依据；必要时这些均可采用 日 血肌酐升高与血肿扩大相关．血 糖升高与血肿扩大及较差的临 床预后相关(尽管没有证据表明 控制血糖可以改善临床预后) 华法林相关的血肿与更大的血 肿体积．更高的血肿扩大风险， 更高的致残率和致死率相关 因为可卡因和其它拟交感类药 物与ICH相关 t 评估是否存在可能导致心功能 l ，，、． 恶化的活动的心肌缺血或基础 ； ⋯ 心脏损害．获得住院期间心肺事 l 件发生后的基线资料 j § 胸片 日 k塑丝墅堡兰一垫茎!竺鎏． 0 万方数据 中国卒中杂志2011年2，1第6卷第2期固 清除，脑室外引流的神经外科干预技术、有创 颅内压(Intracranialpressure，ICP)监测和 处理的技术，以及血压管理、插管技术以及调 整凝血异常的能力。尽管很多医疗单位已经开 辟了缺血性卒中救治通道，但仅有很少医疗单 位建立了ICH的诊治流程，而事实上ICH诊疗 通道的设立可以为重危ICH患者提供更为有效 地、标准化的整体治疗o 1．3神经影像学除非被证实患有其他疾病，否 则突发局灶性神经症状首先提示脑血管病 变。但是，单纯依靠临床表现很难确定卒中 是缺血性的还是出血性的。因此神经影像学 证据是必须的，CT和磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)都是病情最初评 价很好的选择，CT对急性出血很敏感，是判断 急性出血的金标准，MRI梯度回波(gradient recalledecho，GRE)和磁敏感加权成像 (susceptibilityweightedimaging，SWI)两 个序列对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度 回波T：加权像对识别早期出血更有价值。但是 时间、成本、与急诊科的距离、患者的耐受力、 临床状况和MRI的可用性可能使相当多的患者 无法进行MRI检查。 ICH发生后，早期病情进展发生率很高， 部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活 动性出血。血肿扩大是病情进展和致残率、致 死率增加的重要先兆，如何筛选具有血肿扩大 风险的患者是目前研究的热点。CT血管造影和 增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是血肿 扩大的重要证据。MRI和CT血管造影、静脉造 影对发现继发性脑出血的病因一一包括动静脉 畸形，肿瘤、烟雾病(moyamoya病)和脑静脉 血栓形成都比较有效。如果临床怀疑或者其他 检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血 管造影。影像学上，蛛网膜下腔出血、非圆形血 肿、初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿， 血肿异常占位以及其他脑内异常结构如肿块等， 提示继发性出血。如果血肿部位、组织水肿程 度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形 成，应该考虑MRI或CT静脉造影。 建议 ①快速影像学检查(CT或MRI)来鉴别缺 血眭卒中和ICH(I类推荐；A级证据)。 ②行CT血管造影和增强CT以筛选具有血 肿扩大风险的患者(Ⅱb类推荐，B级证据)。如 果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、 静脉造影、增强CT、增强MRI、MRA、静脉造 影对发现潜在器质性病变具有一定价值，包括 血管畸形，肿瘤等(Ⅱa类推荐，B级证据)。 ③ICH的诊治一止血、抗血小板、预防深静 脉血栓形成 潜在的凝血异常，如口服抗凝药物(oral anticoagulants，OACs)、先天性或获得性凝 血因子缺乏，血小板质量或数量异常均会加重 ICH的病情。 对于口服抗凝药物治疗并发生致命性 出血，如脑出血的患者，总体建议是以最快 的速度纠正国际标准化比值(international sensitivityindex，INR)。过去曾推荐应用维 生素K和新鲜冰冻血浆(fresh_{rozenplasma， FFP)。最近，凝血酶原复合物(prothrombi ncomplexconcentrates，PCCs)及重组凝血 因子Ⅶa(recombinantcoagulationfactor Ⅷa，rFⅧa)有望成为新的治疗选择。对于致 命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其 他起效更加迅速治疗措施的辅助疗法，因为即 使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时。 新鲜冰冻血浆效果受限，原因有过敏风险、输 血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR 需要一定的量。 PCCs纠正华法林引起的凝血异常的优点 在于代谢快且迅速发挥作用，凝血因子浓度高 而体积小，不会造成传染性疾病传播。rFⅦa， 被作为治疗自发性或0AC相关的ICH的可选择 万方数据 圜chinJstroke，Feb20ll，V016，No．2 方法。但根据有限的证据，一项最近的美国血 液学协会的循证研究不推荐应用重组的rFⅦa 来纠正华法林导致的凝血异常。目前，应用重 组的rFⅦa治疗OACs相关或非OACs相关ICH， 仍缺乏证据支持。 关于口服抗血小板药物或血小板功能异常 对ICH血肿扩大和临床预后影响的研究结果不 尽相同。 建议 ①合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减 少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血 小板(I类推荐，C级证据)。 ②INR升高的OACs相关ICH患者，应停用 华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉 应用维生素K纠正INR(I类推荐，C级证据)。 PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并 发症少，可以作为FFP的替代选择(Ⅱa类推荐， B级证据)。rFⅦa并不能替代所有凝血因子， 尽管可以降低INR，但不能完全恢复正常的血 栓形成，因此不推荐常规应用rFⅦa(Ⅲ类 推荐，C级证据)。 ⑦尽管对于凝血机制正常的ICH患者， rFⅦa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不 筛选病例的情况下，应用rFⅧa会增加血栓形 成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此， 在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFⅦa(Ⅲ 类推荐A级证据)。在作出rFⅦa推荐建议之前， 需要进一步研究是否应用rFⅦa会使特定的人 群获益。 ④曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者， 输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究 (Ⅱb类推荐，B级证据)。 ． ⑤ICH患者可行气压疗法联合弹力袜以防 止深静脉血栓形成(I类推荐，B级证据)。 ⑥如果出血停止，症状发生l～4d后活动较 少的患者可应用小剂量低分子量肝素或普通肝 素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb类推荐， B级证据)。 2血压 急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大 多数比缺血性卒中患者血压升高更显著。ICH 发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险 (或最终血肿体积)之间的关系尚未被证实。自 2007年AHA的ICH指南发布以来，目前取得的 研究进展已经明确了ICH的机制和早期降压的 安全性。但是降压目标、疗程以及早期强效降 压能否改善临床预后，尚未可知。 建议 ①在现有的有关ICH血压干预的研究结束 之前，临床医生必须基于目前尚不完全的证据 来控制血压，目前推荐在不同情况下的目标血 压见表4，可以用做参考(Ⅱb类推荐，C级证 据)。 ②收缩压150～220mmHg的住院患者，快 速降压至140mmHg可能是安全的(Ⅱa类推荐， B级证据)。 表4自发性IcH患者降压治疗推荐建议 应用降压药物快速降压．测血压．每5m¨1一次 勋如sBP>180mmHg或MAP>130mmHg．且存在颅内薄 压的可能时．应监测颅内压．并间断或持续应用静脉降压 药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg i ⑦如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg．且没有颅内高 压的证据．可考虑间断或持续应用降压药物温和降压(如 可降压至160／90mmHg或MAP至110mmHg)．监测血压。 蔓!!竺竺=达 。 注：SBP(systoJicbloodpressure)：收缩压；MAP(mean arteriaJpressure)：平均动脉压 3住院患者管理和预防继发性脑损伤 3．1一般监护ICH患者病情往往不平稳，尤 其是在发病后的最初数天。ICH患者收住神经 科专科重症监护病房可以显著降低病死率。均 应常规进行持续生命体征监测、神经系统评估、 持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监 测、氧饱和度监测等监测和诊疗。应用血管 活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。 ICH患者所需的重症监护病房的特定的护 万方数据 中嘲卒中杂志2011年2月第6卷第2期_囡 理包括：①监测颅内压、脑灌注压和血流动力 学；②调控颅内压、血压、机械通气、发热和血 糖；③通过特定体位、保持气道通畅和允许适 当范围内的活动来预防长期卧床导致的并发症。 建议 ICH患者的初始监护和管理应该在重症监 护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的 医护人员(I类推荐，B级证据)。 3．2血糖管理不论是否合并糖尿病的ICH患 者，入院时高血糖均提示更高的病死率和更差 的临床预后。目前ICH患者血糖控制的最佳方 案以及血糖控制目标仍未明确，应该尽量避免 低血糖。 建议 应监测血糖，且建议维持血糖正常(I类 推荐，C级证据)。 3．3体温管理脑损伤的动物模型研究表 明，发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶 出血后发热发生率较高，尤其在合并脑室出血 (intraventricularhemorrhage，IVH)的患者。 在入院72h仍存活的患者中，发热持续时间与 预后相关，且似乎是预后的独立预测因素。但 是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。 3．4抽搐和抗癫痫药物应用ICH发病2周内抽 搐的发生率为2．7％～17％，大部分发生于ICH发 病后的早期。但是研究表明抽搐与较差的预后 和病死率增高并无相关性。脑电图发现的亚临 床的癫痫波的临床意义尚不明确。只有临床表 现抽搐或脑电图捕捉到癫痫样放电的精神状 态明显改变的患者，方可应用抗癫痫药物。预 防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分。 建议 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物(I类推 荐，A级证据)，脑出血患者，如果精神状态差 与脑损伤程度不成比例，可能需要做动态脑电 图监测(Ⅱa类推荐，B级证据)，精神状态改变 且脑电图捕捉到癫疴样放电的患者可应用抗癫 痫药物(I类推荐，C级证据)。不建议预防性 应用抗癫痫药物(Ⅲ类推荐，B级证据)。 4铁 大鼠ICH模型研究表明：应用铁螯合剂去 铁胺可以改善ICH诱发的损伤并可抑制脑水肿， 促进功能恢复。一些研究探讨了铁在ICH病情 演变中的作用，表明高血清铁蛋白与较差的临 床预后和血肿周围水肿范围扩大相关。 抑制铁介导的毒性作用是ICH治疗的可能 靶点。除螯合铁作用外，去铁胺还可激发其他 的神经保护机制。但是目前的证据尚不足以给 出任何推荐建议。 5手术一一lcP监测和治疗 ICP监测常被应用于ICH患者，但是只有很 少的研究关注ICH患者ICP升高和ICP的管理。 由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积 水或血肿及血肿周围水肿的占位效应，血肿较 小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低 ICPo ICP监测通常使用床旁置入光纤技术的监 测设备来实现。有两种设备方法，一是脑实质 置入，一是侧脑室导管置入监测ICP，后者同时 可以引流脑脊液以减少脑积水。关于控制ICP 与ICH预后的关系的研究证据不足。置入和使 用ICP监测设备的风险主要是感染和脑室内出 血。在置入监测设备前，应评估患者的凝血功 能，有应用抗血小板药物病史的患者可输注血 小板，发病前应用华法林的患者置管前也需纠 正凝血异常。 ICP控制应着眼于潜在病因的治疗，尤其是 脑积水或血肿的占位效应。由于涉及ICH患者 ICP管理的研究证据很灸关于ICP管理的建议 均借鉴于颅脑损伤的指南。 建议 ①出现以下情况应考虑ICP监测和给予相 万方数据 皿(’hinJstroke，Feb20ll·Vol6，No·2 应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现 小脑幕疝的临床表现、严重IVH、脑积水。建 议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在 50～70mmHg(Ⅱ类推荐b，C级证据)(新建 议)。 ②意识水平下降的脑积水患者可行脑室引 流(Ⅱa类推荐，B级证据)。 6脑室内出血 自发性ICH患者45％发生IVH，IVH可能是 原发的或继发的，绝大多数IVH继发于高血压 性基底节和丘脑出血。尽管置入脑室导管从理 论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单 用脑室导管效果往往不佳，因为很难保持导管 通畅并持续缓慢清除脑室内的出血。因此在 IVH发病时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助 手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。 建议 尽管脑室内应用组织型纤溶酶原激活剂看 起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的 有效性和安全性仍处于研究阶段(Ⅱb类推荐B 级证据)。 7血肿清除 ICH患者是否手术及手术时机仍有争议。 目前手术的指征是：中青年ICH患者，由于血肿 较大，脑疝风险较高，不适宜保守治疗者，但是 关于上述患者的推荐建议尚不确定。 鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没 有其他确切的清除血肿的方法。数个研究小组 开展了微创的血肿清除技术，把溶栓或内镜吸 收血肿与立体定向设备联合起来。但是均未显 示可改善临床预后。 早期手术的时机目前尚未达成共识。临床 研究中发病到手术的时间从4h到96h不等，从 而导致比较不同手术时机对预后的影响相 当困难。 建议 ①对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚 不确定(Ⅱb类推荐，C级证据)(新建议)。 ②小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和 ／或脑室梗阻致脑积水者应尽陕手术清除血肿 (I类推荐，B级证据)(根据前版修订)。不推 荐以脑室引流作为这类患者的初始治疗(Ⅲ类 推荐，C级证据)(新建议)。 ③脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面 lcm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿(Ⅱb类 推荐，B级证据)(根据前版修订)。 ④利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药 物，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确 定，目前正处于研究阶段(Ⅱb类推荐，B级证据) (新建议)。 ⑤尽管理论上来看有效，但是没有明确的 证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床 预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增 加再出血的风险，从而产生负面作用(Ⅲ类推荐， B级证据)。 8预后预测和放弃治疗 大量观察性研究和流行病学研究提示了多 种对急性ICH的预后具有预测作用的因素，建 立了大量临床预后和死亡率的预测模型。大部 分这类研究涉及的因素包括：GCS或NIHSS， 年龄，血肿体积和位置，是否合并IVH及IVH 的量。然而，脑出血结局预测模型没有考虑到 医疗限制诸如放弃抢救(donotresuscitate， DNR)的执行或撤销技术支持等的影响。一些 研究已经表明：入院当天撤销药物支持和其他 早期医疗限制，如限制医疗，是独立的预后因素。 目前的结局预测模型以及其他预后预测方法可 能存在没有考虑医疗照顾导致的偏倚。 尽管早期的预后预测可能是患者、医生和 家庭所渴求的，但是预测的可靠性仍然可疑。 因此建议根据指南对所有ICH患者(具有不能 万方数据 中国辛中杂志2011年2月第6卷第2期皿 按指南执行的有禁忌的患者除外)进行早期积 极治疗。ICH发生后的前几天不推荐医疗限制 如撤消支持或DNR。 建议 早期进行全面的积极治疗，住院满2d前， 不实施DNR可能是正确的(Ⅱa类推荐，B级证 据)。先前存在DNR的患者不在此列。目前关于 ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有 考虑到早期撤消支持和DNR的影响。即使对于 DNR的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗， 除非明确提出拒绝(根据前版修订)。 9 IcH复发的预防 初发出血性卒中后存活的患者ICH再次发 生率显著高于初发ICH后缺血性卒中的发生率。 与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血 的部位。这一结果可能与脑叶淀粉样脑血管病 的复发有关。另外一些与ICH复发相关的因素 包括：年龄、ICH后抗凝药的应用、本次ICH之 前的脑出血史、载脂蛋白E￡2或￡4等位基因的 携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的微 出血灶数目。 高血压是目前所知预防ICH复发最重要的 可干预因素，目前最佳血压控制目标还缺乏专 门的研究证据，但是目前认可的合理的血压是 小于140／90mmHg(合并糖尿病和慢性肾损 害眷小于130／80mmHg)。 口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差， 且复发率增高，从而应重新权衡ICH患者服用 抗凝药物预防血栓形成的收益与风险。对于深 部半球ICH患者是否应用抗凝药物尚没有确切 的定论。抗血小板药物对ICH复发和严重程度 的影响明显小于抗凝药物，提示对于ICH患者 应用抗血小板药物似乎更安全。 建议 ①如果基于脑出血患者复发风险分层的评 估进行其他管理决策，那么需要考虑的与ICH 复发相关的因素如下：脑叶初次出血，高龄，正 在接受抗凝治疗、载脂蛋白E￡2或￡4等位基因 的携带者，以及MRI的T：加权梯度回波显示的 多发微出血灶(Ⅱa类推荐，B级证据)(新建 议)。 ②ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好 控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病 变部位者(I类推荐，A级证据)(新建议)。 ③ICH急性期后，推荐的血压控制目标是 小于140／90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损 害者小于130／80mmHg(Ⅱa类推荐，B级证据) (新建议)。 ④非瓣膜性心房颤动患者，在发生自发性 脑叶出血后，由于复发风险高，建议避免长期 服用抗凝药物(Ⅱa类推荐，B级证据)。可以考 虑对非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，对所有 ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有这些 药物的明确指征时(Ⅱb类推荐，B级证据)(同 前版指南)。 ⑤避免大量饮酒可能使ICH患者受益(Ⅱa 类推荐，B级证据)。没有充足的证据来推荐 限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动 (Ⅱb类推荐，C级证据)(新建议)。 10康复 有证据表明lCH患者恢复较缺血陛卒中更 快、更好。从总体来看，恢复在前几周较快，但 是可能持续数月时间，几乎一半存活的患者需 要他人的帮助来完成日常活动。但是，不同的 患者恢复的速度和程度不同，没有恢复过程 停止的严格规定。一个简单的预后评分系统 纳入了年龄、ICH体积和部位、入院时意识水平、 ICH前认知损害诸项因素来预测发病后90d的 自立能力。 近年来卒中康复服务已经引起了广泛关注。 早期院外医疗支持和家庭为基础的康复项目已 被证实具有良好的成本效益，而且对于病情稳 万方数据 啊chinJstroke，Feb20ll，Vol6，No．2 定的患者，以家庭为基础的康复可以取得与传 统的院外康复训练相当的效果。这些项目的成 功有赖于训练有素的康复服务提供者的支持。 康复的关键在于教育患者和陪护如何进行卒中 复发的预防，以及达到康复目标的方法。康复 项目应该考虑到生活方式的改变，压抑以及看 护者的负担。康复治疗时应同时考虑到患者和 看护者的压力。 建议 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有 的ICH患者都应当接受多方面的康复训练(Ⅱa 类推荐，B级证据)。如果可能的话，康复应该 尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成 良好协作(无缝)项目，以实现早期出院和以家 庭为基础的康复来促进恢复(Ⅱa类推荐，B级 证据)(新建议)。 未来ICH治疗集中在以下几方面：首先是 完全预防，基于社区的健康项目正努力通过建 立健康的生活方式和药物治疗来降低血压，从 而有可能大大降低ICH的发病率。 —旦ICH发生，与缺血性卒中相同，应调动 社区力量实现患者的尽早治疗。目前新的影像 学检查手段可以筛选继续出血的患者并进一 步选择需要应用止血药物的患者。有待于进一 步权衡止血药物的收益与其造成动静脉血栓形 成的风险。 控制血压理论上可以抑制血肿扩大和(或) 减轻脑水肿，较早的研究中，有一项随机对照 显示降压是必要的，降压治疗的效果和安全性 仍有待大规模的研究证实。 不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预。 早期的研究探讨了铁螯合剂去铁胺的作用。缺 氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧 化损伤研究靶点。小胶质细胞和巨噬细胞在血 肿清除中的作用已经引起广泛关注。自吞噬机 制有望成为一种可用于防止ICH相关细胞损伤 的机制。 可能有许多因素参与ICH后的组织损伤， 包括占位效应、血肿的毒性作用、周围组织的 移位等。表面上看，清除血肿是一种简单的解 决办法，但是到目前为止的证据表明手术并不 总是有效的。一些新技术，如微创手术清除可 以减轻血肿的毒性作用及血肿对周围组织的损 伤，同时避免了大的手术操作引起的创伤。溶 解血肿和脑室内引流的方法，目前也正处于研 究阶段。 ICH研究的重点已经在前文介绍。在基础 和临床研究中进行积极地、相互协作的研究有 望实现收益最大化。 (摘译自：nttp：∥stroke．ahajournaIs．org) (收稿日期：2011—01—26) 万方数据