多节段腰椎间盘突出症的治疗

2012 年 8 月 第 33 卷 第 4 期 首 都 医 科 大 学 学 报 Journal of Capital Medical University Aug． 2012 Vol. 33 No. 4 * Corresponding author，E-mail:spinesurgeon@ 163． com 网络出版时间:2012 － 07 － 15 11∶ 17 网络出版地址:http:∥www． cnki． net /kcms /detail /11． 3662． R． 20120715． 1117． 020． html ［doi:10. 3969 / j． issn. 1006-7795. 2012. 04. 018］ ·临床研究· 多节段腰椎间盘突出症的治疗 康 南1 海 涌* 苏庆军 (首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020 ) 【摘要】 目的 探讨多节段腰椎间盘突出症治疗中的特点。方法 自 2002 年 1 月至 2010 年 6 月首都医科大学附属北京朝阳 医院骨科共收治 68 例多节段腰椎间盘突出症的患者，其中男性 42 例，女性 26 例，年龄在 30 ～ 78 岁，平均年龄(51 ± 12)岁，病人 病程在 1 ～ 15 年，平均(3 ± 1)年。本组患者中，58 例选择后路手术，其中开窗或半椎板减压单纯髓核摘除术 33 例 68 个椎间隙 (双侧 7 例，单侧 26 例) ，后路减压同时椎弓根螺钉内固定植骨融合手术 25 例 54 个椎间隙;10 例 20 个椎间隙选择前路人工椎间 盘置换手术。结果 术后随访 1 ～ 9 年，平均 46 个月，使用非参数检验，不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检验， 术前 JOA评分 6 ～ 17 分，平均(9． 6 ± 2． 0)分，术后 JOA评分 20 ～ 29 分，平均(24 ± 2． 0)分，统计量Z = － 7． 276，双侧概率，与术前 比较 P ＜ 0． 01，差异有统计学意义;术前 VAS评分 6 ～ 10 分，平均(8． 2 ± 1． 0)分，术后 VAS评分 0 ～ 3 分，平均(1． 4 ± 1． 0)分，统 计量Z = － 7． 210，双侧概率 P ＜ 0． 01，与术前比较差异有统计学意义。不同手术方式之间 JOA评分和 VAS评分差异无统计学意 义。患者均恢复了以前的工作和日常生活，对手术治疗的满意度为 60% ～95%，平均 86%。结论 多节段腰椎间盘突出治疗的 关键是正确选择导致疼痛的椎间盘。椎间盘造影术可以帮助骨科医师准确选择多节段腰椎间盘突出治疗部位。 【关键词】 腰椎;椎间盘;多节段;退变;椎间盘造影术 【中图分类号】 R 681． 5 + 3 Treatment of multiple level lumbar disc protrusion KANG Nan，HAI Yong* ，SU Qing-jun (Department of Orthopedic，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China) 【Abstract】 Objective To study the characteristic of multi-level lumbar disc protrusion treatment． Methods 68 patients who suffered from multi － level lumbar disc protrusion were reviewed retrospectively from Jan 2002 to Jun 2010． male:42，femaie:26． age:30 ～ 78， average:51 ±12，history:1 ～15 years，average:3 ±1 years． 58 patients(33 patients，68 discs)accept posterior disectomy(double side:7， single side:26) ;25 patients with 54 disc underwent spinal fusion;10 patients 20 discs underwent artificial disc replacement． Results All patients were followed up for 1 to 9 years(mean 46 months)． The average preoperative JOA was 9． 6 ± 2． 0(range:6 to 17) ，while postoperative JOA was 24 ±2． 0(range:20 to 29)． The Chi-square test，Z = － 7． 276，P ＜ 0． 01，indicate the significant difference． The average preoperative VAS was 8． 2 ±1． 0(range:6 to 10) ，while postoperative VAS was 1． 4 ± 1． 0(range:0 to 2)． The Chi-square test， Z = －7． 210，P ＜0． 01，indicate the significant difference． Conclusion To define the“pain-relative disc”take important role in multi- level lumbar disc protrusion treatment，and discography take an important role in operative segmental selection in multi-level lumbar disc protrusion． 【Key words】 lumbar vertebrae;intervertebral disc;multi-level disc;degeneration;discography 多节段腰椎间盘突出症是指合并多个间隙(2 个 及以上)的椎间盘突出。此类患者大多有严重复杂的 临床表现，给诊断与治疗带来一定的难度。究竟是哪 个节段的病变引起的症状，针对何节段进行治疗，是 临床医生面临的难题。首都医科大学附属北京朝阳 医院骨科自 2002 年 1 月至 2010 年 6 月共收治 68 例 多节段腰椎间盘突出症的患者，其诊断及治疗结果报 告如下。 1 临床与方法 1． 1 一般资料 本组患者 68 例，男性 42 例，女性 26 例，年龄在 30 ～ 78 岁，平均年龄(51 ± 12)岁。有明显创伤史者 22 例，慢性腰部劳损者 18 例，无明显诱因的患者 28 首 都 医 科 大 学 学 报 第 33 卷 例。患者病程在 1 ～ 15 年，平均(3 ± 1)年。其中 L1 / 2 突出合并 L2 /3:1 例;L2 /3 合并 L3 /4:1 例;L2 /3 合 并 L3 /4、L4 /5:2 例;L2 /3 、L3 /4、L4 /5 合并 L5 /S1:2 例;L3 /4 合并 L4 /5:16 例;L3 /4 合并 L4 /5、L5 /S1:18 例;L4 /5 合并 L5 /S1:28 例。 患者病程中都有明显的腰腿痛病史，47 例均有不 同程度的椎旁叩压痛。单侧小腿外侧、足背和足底皮 肤麻木者 19 例，一侧或双侧小腿肌肉萎缩者 28 例， 间歇性跛行 28 例，括约肌功能障碍 1 例，单足下垂 1 例。体征:腰椎生理曲度异常 31 例，椎旁压痛 43 例， 股神经牵拉试验阳性 16 例，直腿抬高试验小于 60°的 46 例，趾背伸力减弱的 48 例，下肢生理反射减弱的 54 例，感觉障碍的 48 例。每例患者均接受过保守治 疗但无效。术前采用 JOA评分［1］:采用 6 ～ 17 分，平 均 9． 6 ± 2． 0 分;疼痛评估采用视觉模拟评分法 (VAS)评分［2］:0 为无疼痛，10 为疼痛最重，VAS 评分 在 6 ～ 10 分，平均(8． 2 ± 1． 0)分。 1． 2 影像学检查 1． 2． 1 X线片检查 本组患者均摄腰椎正侧位片，提示腰椎均有不同 程度退变。表现为病变椎间隙变窄 44 例，其中多间 隙狭窄 40 例;间隙无明显改变 4 例。本组 52 例患者 同时摄过屈过伸 X线侧位片，有 32 例 46 个椎间隙有 失稳表现。 1． 2． 2 CT检查 本组患者均行计算机断层扫描术(computed tomography，CT)检查。提示双间隙椎间盘突出 46 例， 三间隙突出 20 例，四间隙突出 2 例。其他尚有后纵 韧带钙化、黄韧带肥厚、关节突增生内聚、椎板增生肥 厚等单一或混合型椎管狭窄改变。8 例 18 个节段椎 管表现为典型“三叶”状改变。 1． 2． 3 MRI检查 41 例患者行核磁共振(magnetic resonance ima- ging，MRI)检查。其中表现为 2 个节段突出 29 例，3 个 节段突出 10 例，4 个节段突出 2 例。所有突出的椎间 盘均有不同程度的退行性病变，MRI 表现为 T2 低信 号。而退行性病变的椎间盘并不都有突出的改变。本 组共观察 96 个间隙，其中表现为椎间盘膨出 47 个间 隙，突出 32个间隙，破裂 17 个间隙，28 个椎间隙出现 高密度区(high intensity zone，HIZ)。 1． 2． 4 脊髓造影检查 25 例行脊髓造影检查。其中表现为 2 个节段突 出 15 例，3 个节段突出 8 例，3 个节段以上突出 2 例。 1． 2． 5 椎间盘造影检查 对影像学检查与症状不符的患者共 28 人行椎间 盘造影，其中双节段椎间盘突出19例，三节段椎间盘突 出 7例，四节段椎间盘突出 2 例。腰椎间盘造影节段: 67个椎间隙。观察项目:①推注时阻力;②注入造影剂 量;③推注时患者的反应。椎间盘造影操作均由同一 人完成，注射造影剂时，凭手感测压，根据注入时阻力 分为正常(即压力高)、压力略低和压力减低 3 个; 对于注入造影剂的剂量分为小于 1 mL、1 ～ 2 mL 和大 于 2 mL 3种情况;同时观察在推注造影剂时是否诱发 出患者原有的症状。按照Adams M A［3］于1986年进行 的归类:棉球形(cotton ball)、分叶形(lobular)、不规则 形(irregular)、裂隙形(fissured)、破裂形(ruptured) ，作 为影像学评估标准。棉球形和分叶形为正常影像;不 规则形、撕裂形和破裂形为影像学异常表现。 1． 3 治疗方法 本组患者 58 例选择后路手术，其中开窗或半椎 板减压单纯髓核摘除术 33 例 68 个椎间隙(双侧 42 例，单侧 26 例) ，后路减压同时椎弓根螺钉内固定植 骨融合手术 25 例 54 个椎间隙;10 例 20 个椎间隙选 择前路人工椎间盘置换手术。 1． 4 综合评价 采用 JOA评分和 VAS评分反映多节段腰椎间盘 突出症的治疗效果。 1． 5 统计学方法 对所有手术前后相关数据，使用统计学软件 SPSS 11． 0 for windows软件包进行分析。使用非参数检验， 不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检 验。以 P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2． 1 综合评价结果 术前 JOA评分 6 ～17 分，平均 9． 6 分，术后 JOA评 分 20 ～29分，平均(24 ± 2． 0)分，使用非参数检验，不依 赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检验，统计 量Z = －7． 276，双侧概率 P ＜0． 01，与术前比较差异有统 计学意义;术前 VAS评分 6 ～10分，平均(8． 2 ±1． 0)分， 术后 VAS评分 0 ～3分，平均(1． 4 ±1． 0)分，使用非参数 检验，不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和 检验，统计量 Z = －7． 210，双侧概率 P ＜0． 01，与术前比 较差异有统计学意义。不同手术方式之间 JOA评分和 405 第 4 期 康 南等:多节段腰椎间盘突出症的治疗 VAS评分使用多个样本比较的秩和检验，差异无统计学 意义，详见表 1。患者均恢复了以前的工作和日常生活， 对手术治疗的满意度为 60% ～95%，平均 86%。 表 1 不同手术方式之间的评分结果 Tab． 1 The result of different operation Operation Numberof case JOA(Mean Rank) Pre-op Post-op VAS(Mean Rank) Pre-op Post-op Group 1 33 33． 42 30． 64 33． 61 30． 38 Group 2 25 34． 80 35． 72 34． 04 36． 24 Group 3 10 37． 30 44． 20 38． 60 43． 75 Group 1:disectomy;Group 2:spinal fusion;Group 3:artificial disc replacement． Chi-square test，pre-operation P = 0． 856，post-operation P = 0． 148;JOA:Japanese Orthopaedic Association back scale;VAS: vasual analogue scale． 2． 2 合并症 单纯髓核摘除术:复发性腰椎间盘突出症 3例;腰椎 椎弓根螺钉内固定融合手术:供骨区合并症 2例，手术 1 年后自行缓解;植骨融合不良 1例，残留部分臀部疼痛; 伤口感染 1例，经换药后好转。人工腰椎间盘置换手术: 切口裂开 1例;置换术后手术节段双侧关节突关节自发 性骨化融合 1例，但假体位置正常，患者无主诉。 2． 3 典型病例 患者，女，41 岁，腰腿痛 2 年，下肢无力、麻木 10 d，术前腰椎行正侧位 X 片(图 1)提示腰椎生理弯曲 变直，腰 4、5 椎间隙变狭窄，而经过腰椎核磁共振检 查(图 2)提示腰 3、4 椎间盘明显突出，腰 4、5 椎间盘 突出相对腰 3、4 比较轻，手术治疗节段只限于腰 3、4 还是腰 3、4、腰 4、5 都包括，仅靠核磁共振无法明确。 腰椎间盘造影时(图 3)腰 3、4 和腰 4、5 两个节段都诱 发出患者原有的典型腰椎痛，并且造影后的 CT 重建 也显示在腰 3、4 和腰 4、5 两个节段，都有明显的造影 剂外漏，故确定手术节段需包括腰 3、4 和腰 4、5 两个 椎间隙。手术后患者恢复良好(图 4)。 图 1 术前正侧位 X线片 Fig． 1 AP view and lateral view of pre-operation X-Ray 505 首 都 医 科 大 学 学 报 第 33 卷 3 讨论 3． 1 多节段腰椎间盘突出的病理特点 由于多节段的髓核脱水、弹性下降，局部长期应 力较高，破裂的纤维环发生变性，反复损伤与修复导 致突出髓核组织的骨化。其邻近结缔组织也常表现 为一系列继发性病理改变，如:椎间隙变窄;椎体边缘 骨质增生;神经根损害变性;黄韧带肥厚;关节突间关 节增生;椎管狭窄等。椎间盘退变使人体高度降低、 小关节退变后使关节囊和韧带发生松弛，更加剧了关 节突产生异常活动，更加剧骨性关节炎的发生，从而 导致关节突内聚、侧隐窝狭窄。慢性劳损、肌肉萎缩 进一步促使腰椎运动节段稳定性下降。 3． 2 影像学在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用 影像学检查是诊断和治疗多节段腰椎间盘突出 症的必要手段。对于多节段腰椎间盘突出的病人，X 线片可以显示脊柱的形态结构，是否存在有退行性 变、程度如何，是否有病理性破坏，范围有多大等等， 对于患者的筛选、腰腿痛的鉴别诊断等方面具有重要 作用。CT扫描是诊断腰椎间盘疾病理想的手段，便 于医生对椎间盘突出病理类型鉴别和定位，不仅可以 直接显示突出物，而且还可以显示黄韧带肥厚、椎体 后骨质增生、小关节退变，尤其是在显示椎管狭窄及 侧隐窝狭窄方面具有优势。腰椎管造影检查能够广 泛地显示蛛网膜下腔内的神经根和根袖，在摄片时能 清晰地显示神经根的状况，这是 CT 扫描所无可比拟 的。通过腰椎管造影可以鉴别病变是由于粘连性蛛 网膜炎、马尾神经或椎管内肿瘤、还是由于腰椎退变 后神经根受到压迫所导致。椎管造影后的 CT扫描对 于腰椎间盘突出继发椎管狭窄的诊断优于其他各种 检查方法，对于制订腰椎间盘突出症患者的治疗 也有十分重大的意义。MRI 是一种无伤害性的多平 面成像检查方法，对于诊断多节断腰椎间盘突出症的 最大特点是较直观地了解各椎间盘的退变程度、突出 或膨出的椎间盘对硬膜囊或神经的挤压范围，诊断的 准确率要高于 CT检查。椎间盘造影曾被认为操作复 杂、可能有合并症的侵入性检查手段，一度受到限制， 但在多节段椎间盘突出的患者，尤其是患者症状与其 他影像学表现不符时，作为一种必要的补充检查发挥 了重要的作用［4-5］。Lee S H［6］对椎间盘造影的研究 表明，下腰痛症状的再现与椎间盘纤维环撕裂的程度 有关。 3． 3 多节段腰椎间盘突出症治疗节段的确定 虽然存在多平面的椎间盘突出，但多节段突出者 并非每个突出的椎间盘都会引起疼痛症状。近年来， 随着对退行性椎间盘疾病的进一步认识，同时基于 CT、MRI的一些局限性，人们开始关注椎间盘造影检 查在椎间盘疾病的诊断、鉴别诊断、了解病变程度和 选择治疗方法等方面的独特价值［7］。有学者［8］认为， 根据椎间盘造影结果，多数多节段椎间盘突出病变 中，临床症状是由某一个突出的椎间盘产生的，并非 每个退变的椎间盘均诱发临床症状。最近的研究［9］ 表明，椎间盘造影是一种很好的检查椎间盘疾病的手 段，它可以帮助医师避免对非器质性病变的椎间盘实 施手术。另外，在脊髓造影的同时拍摄过屈过伸侧位 片，根据椎管内造影剂动态的充盈缺损情况，可以发 现在静息时做 CT 和 MRI 无法发现的椎间盘形态变 化，并且对诊断节段性椎间失稳具有重要意义。 3． 4 多节段腰椎间盘突出症的手术治疗 手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根 组织进行充分、有效地减压。单纯开窗或半椎板减压 髓核摘除手术是治疗多节段腰椎间盘突出症经典而 有效的治疗方法，尤其是有限潜行减压手术，对侧隐 窝彻底减压同时最大限度的保持脊柱的中后柱结构。 对于中央型椎间盘突出可采用双侧开窗潜行减压，而 对于以一侧肢体为主要症状的病人单侧减压就可以 缓解症状。本组多数患者(33 例)采用开窗或半椎板 减压单纯髓核摘除手术，7 例中央型突出采用双侧开 窗;而对于 26 例旁侧突出的病人采用单侧减压手术， 其中对 5 例旁侧突出并有髓核组织脱出到椎体后缘 的病人和 2 例侧隐窝极为狭窄的病人采用半椎板减 压手术。目前尚无确凿的临床证据支持在切除突出 椎间盘同时常规行腰椎融合手术的必要性［10］。但对 于巨大椎间盘突出或合并有椎间失稳的椎间盘突出， 在减压同时应该考虑重建腰椎的稳定性［11］。本组 35 例患者为巨大椎间盘突出或椎间盘突出合并椎间失 稳，其中 25 例 54 个椎间隙采用腰椎弓根螺钉内固定 植骨融合术。另外，对于年轻巨大椎间盘突出或椎间 盘突出合并椎间失稳的多节段椎间盘突出患者，经椎 间盘造影确定症状集中在一至两个椎间隙者，为了在 治疗的同时保持腰椎活动度，对本组 10 例患者 20 个 椎间隙选择人工腰椎间盘置换手术，对于恢复腰椎生 理序列和椎间隙高度，可取得满意的疗效。 605 第 4 期 康 南等:多节段腰椎间盘突出症的治疗 4 参考文献 ［1］ Japanese Orthopaedic Association． Assessment of surgical treatment of low back pain［J］． Jpn Orthop Assoc，1984， 58:1183-1187． ［2］ Huskisson E C． Measurement of pain［J］． Lancet，1974， 304(7889) :1127-1131． ［3］ Adams M A． The stages of degeneration as revealed by dis- cograms［J］． J Bone Joint Surg(Br) ，1986，68(1) :36-41． ［4］ Carragee E J，Alamin T F． Discography:a review［J］． Spine，2001，1(5) :364-372． ［5］ Bartynski W S，Rothfus W E． Peripheral disc margin shape and internal disc derangement:imaging correlation in signif- icantly painful discs identified at provocation lumbar discog- raphy［J］． Interv Neuroradiol，2012，18(2) :227-241． ［6］ Lee S H，Derby R，Chen Y，et al． In vitro measurement of pressure in intervertebral discs and annulus fibrosus with and without annular tears during discography［J］． Spine， 2004，4(6) :614-618． ［7］ Berg S，Isberg B，Josephson A，et al． The impact of dis- cography on the surgical decision in patients with chronic low back pain［J］． Spine，2012，12(4) :283-291． ［8］ Salem K H，Al Sharef B，Ladenburger A，et al． Diagnostic value of CT discography in unclear radiculopathy［J］． Z Or- thop Unfall，2011，149(5) :546-549． ［9］ Provenzano DA． Diagnostic discography:what is the clini- cal utility? ［J］． Curr Pain Headache Rep，2012，16(1) : 26-34． ［10］ Resnick D K，Choudhri T F，Dailey A T，et al． Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine． Part 8:lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy［J］． J Neurosurg Spine，2005， 2(6) :673-678． ［11］ Satoh I，Yonenobu K，Hosono N，et al． Indication of poste- rior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation［J］． J Spinal Disord Tech，2006，19(2) :104-108． (收稿日期:2012-06-28) 编辑 张俊敏 705