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复发性子宫内膜异位症的诊治进展

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复发性子宫内膜异位症的诊治进展 中国妇产科临床杂志 2009年 9月 第 10卷 第 5期 Chin J Clin Obstet Gynecol September 2009,Vol_10,No.5 复发性子宫内膜异位症的诊治进展 董诂 冷金花 子宫内膜异位症 (内异症)是妇科领域常见病,多见 于生育年龄妇女,发病率约为 6 ~1O 且有逐年上升趋 势,在不孕症及慢性盆腔痛的妇女中,其发病率更高达 35 ~5OYool1J。内异症具有病 变广泛、形态多样 的特点, 虽为良性疾病,但具有明显的侵袭、转移及复发等恶性生 物学行为。内异症所...
复发性子宫内膜异位症的诊治进展
中国妇产科临床杂志 2009年 9月 第 10卷 第 5期 Chin J Clin Obstet Gynecol September 2009,Vol_10,No.5 复发性子宫内膜异位症的诊治进展 董诂 冷金花 子宫内膜异位症 (内异症)是妇科领域常见病,多见 于生育年龄妇女,发病率约为 6 ~1O 且有逐年上升趋 势,在不孕症及慢性盆腔痛的妇女中,其发病率更高达 35 ~5OYool1J。内异症具有病 变广泛、形态多样 的特点, 虽为良性疾病,但具有明显的侵袭、转移及复发等恶性生 物学行为。内异症所引起的疼痛及不孕严重影响妇女的生 活质量。腹腔镜为 目前诊断的金标准,治疗则采取手术及 药物等综合治疗。内异症治疗后容易复发,复发已成为内 异症临床治疗中较为棘手的问题。现将相关问题综述如下。 一 、 内异症复发的定义及发病率 内异症复发的定义为经手术和规范的药物治疗 ,病灶 减灭或缩小,症状消除或缓解后,再次出现临床症状且恢 复到治疗前水平或加重,或者再次出现内异症病灶。内异 症复发可以是体征的复发,如卵巢子宫内膜异位囊肿复发 及深部内异症病灶的再次出现或者是疼痛的复发。有专家 将术后 B超发现卵巢囊肿直径 2~3 cm,且持续存在者认为 复发__2 ,很多情况下很难区分复发和疾病持续_3J。复发可 能是由于手术中未能发现、彻底根除病灶,微小病灶继续 生长或者新发病灶出现所致。 内异症年复发率约为 5 ~20 ,5年累计复发率可高 达 4O l_4],疼痛术后 2年的复发率可达 75 l_5]。2003年, 在意大利一项关于内异症的多中心研究 中,其复发的诊断 标准为出现临床症状及 CA125升高。Parazzini等 报道内异 症术后 1年、2年复发率分别为 7.1 和 11.3%/00。 二、内异症复发的机制及相关因素 内异症复发与雌激素关系密切。Sharpe等 研究明, 给构建子宫内膜异位症小鼠GnRH—a治疗 ,发现病灶退化 萎缩,但停药 3周或给予雌激素 3周后,病灶则有复发, 其复发是原有病灶 的继续生长,而不是新病灶产生。另外 有研究证实异位内膜组织 中存在雌激素受体、芳香化酶 P450蛋白及 mRNA的表达,芳香化酶 P450可将雄激素转 化为雌激素,而局部前列腺素 E2可促进芳香化酶表达。因 此,异位内膜在局部可自身生成雌激素并与 ER结合,激活 靶细胞内调节基因的表达而促进异位病灶生长 j。 研究认为雌激素受体多态性可能是其复发的相关因素 之一。Luisi等_g 分析了 61例内异症患者的雌激素受体基因 多态性,结果显示,13例复发者 ERaPvuII纯合子 PP及杂 doi:10.3969/j.issn.1672 作者单位:100730 北京 京协和医院 1861.2009.05.026 中国医学科学院北京协和医学院北 · 综述 · 合子 Pp的表达分别为 54 和 46 ,与对照组 比较,有显 著差异,表明 ER~PvulI的高表达可能与内异症的复发相 关。 内异症发病机制 中,被广泛接受的是 Sampson提出的 “经血逆流种植学说”。近年来,郎景和教授提出 “在位 内 膜决定论”,即在位内膜在黏附、侵袭和血管形成等多方面 有别于正常内膜。因此,虽有 8O 左右妇女有经血逆流现 象却并不均发生内异症。Bulletti等 在对保守性手术治疗 内异症患者再经过子宫内膜激光切除的研究中,14例患者 保守手术同时行子宫内膜切除,另外 14例患者作为对照, 随访 24个月后,全部行腹腔镜探查 ,发现经子宫内膜切除 的患者中无复发,而对照组中有 9例被证实复发。这说明即 使经手术治疗尽最大可能切除病灶,但因为未解决内异症 发病的源头一 在位内膜 ,月经期子宫收缩使其经输卵管再 次进入腹腔,经黏附、侵袭、生长成为新的病灶。 内异症患者体内 NK细胞活性下降,引起腹腔液对子 宫内膜细胞清除减少 ,导致内异症的发生,这是有些学者 提出的内异症发生的免疫学基础。Maeda等 研究提示内 异症患者腹水中抑制性受体 (KIR)CD 158a阳性 NK细胞 表达增加,且这种增加并不因没有手术和术后用药而有所 减少,KlRCD 158a为 NK细胞 KIR的一个亚型,表达的升 高表示 NK细胞活性下降,CD158a阳性 NK细胞的持续高 表达可能导致 NK细胞活性的抑制,失去正常的免疫监视和 防御功能,从而成为导致内异症进展甚至引起复发的原因之 一 。 内异症复发与以下因素有关: 1.临床分期:内异症复发 与临床分期相关,Parazzini 等_6 分析 311例内异症患者,I~Ⅱ期患者 2年复发率为 5.7 , Ⅲ~Ⅳ期为 14.3 ,有明显统计学意义。Cheong等[1 2_也得 出相似的结论,平均 AFS评分 78分与 17分者相比复发需 二次手术患者明显增多。 2.病变部位:卵巢、盆腔、深部、卵巢合并盆腔内异 症的4年累计复发率分别为 24.6 ,17.8 ,30.6 和 23.7%0 (P会议纪要
.中 华妇产科杂志,2008,43:475—477. r17] Dmowski WP,Radwanska E,Rana N.Recurrent endometrio— sis followi ng hysterectomy and oophorectomy:the role of re— sidual ovarian fragments.Int J Gynecol Obstet,1988,26: 93—103. [18] Abbott JA,Hawe J,Clayton RD,et a1.The effects and effec一 · 393 · tiveness of laparoscopic excision of endometriosis:a prospec— tive study with 2—5 year follow —up.Hum Reprod,2003, 18:1922—1927. [19] Bulletti C,DeZiegler D,Stefanetti M,et a1.Endometriosis: absence of recurrence in patients after endometrial ablation. Hum Repord,2001,16:2676—2679. [2o] Kalu E,McAuley W,Richardson R.Teenagers,adoles— cents,endometriosis and recurrence:a retrospective analysis of recurrence following primary operative laparoscopy.Gyne col surg,2008, 5:209—212. [21] Blumenfeld Z.Hormonal suppressive therapy for endometrio— sis may not improve patient health Fertil Steril,2004,81: 487—492. [22] DHooghe TM,Denys B,Spiessens C.Is the endometriosis re— currence rate increased after ovarian hyperstimulation? Fertil Steril,2006,86:283—290. [23] Matorras R,Elorriaga MA,Pijoan jI,et a1.Recurrence of en— dometriosis in women with bilateral adnexectomy(with or without total hysterectomy)who received horm one replace— ment therapy.Fertil Steril, 2002,77:303—308. [24] Fedele L,Bianchi S,Zanconato G,et a1.Laparoscopic exci sion of recurrent endometriomas: long— term outcome and comparison with primary surgery. Fertil Steril,2006,85: 694—699. [25] 王艳艳,冷金花,郎景和,等.腹腔镜双侧卵巢子宫内膜异 位囊肿剔除术后卵巢功能早衰一 病例报道并文献复习.中华 妇产科杂志,2007,42:774—776. [26] Exacoustos C,Zupi E,Am adio A Recurrence of endometri— omas after laparoscopic removal:So nographic and clinical fol— low~up and indication for second surgery.J Mini Inv Gyne col, 2006, 13:281—288. [27] Practice Committee of the American Society for Reproductive M edicine.Endometriosis and infertility. Fertil Steril,2004, 82 (Suppl 1):840—45. (收稿日期:2009—03—23) 消息 第五届北京大学妇科泌尿学与盆底重建手术研讨会会议通知 由北京大学人民医院、《中国妇产科临床杂志》社联合北京大学第一医院、第三医院于 2009年 11月 26日~3O日在北 京举办第五届北京大学妇科泌尿学与盆底重建手术研讨会 (国家卫生部继续教育项 目 I类学分 1O分)。研讨会特邀瑞典 Karolinska大学专家著名盆底专家Christian Falconer和Daniel Altman教授及国内著名盆底专家进行专题讲座和重点演示常 用的各种盆底重建手术。手术方式包括 TVT—O、TVT—secure、改进 的阴道前后壁修补术、补片加固术、阴道穹隆骶棘 韧带悬吊术 (SSI F)、阴道旁修补术、子宫脱垂保留子宫的手术、盆底整体悬吊术以及腹腔镜下盆底修复手术等。 欢迎国内妇产科同道参加,并接受会议投稿,会议将选送优秀优先在 《中国妇产科临床》杂志发表。报名及论文 投稿截止时间:2009年 1O月 15日。会务费:600元,会议地点:北京大学人民医院。联系人 :张晓红、张立群、李静然、 李静静;联系电话:010—88324270、010—88325817;Email:zgog@163.net;来稿请寄:北京市西城区西直门南大街 l1 号 (北京大学人民医院院内)《中国妇产科临床杂志》编辑部 (邮编:100044);请注明会议征文。
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