腰椎间盘突出症治疗方法与选择的临床体会

1852 腰椎间盘突出症治疗与选择的临床体会 刘合 (河北省围场满族蒙古族自治县中医院社区门诊，河北围场068450) 【关键词】腰椎；椎问盘移位，外科学；治疗 【中图分类号】P,323．4；R681．53【文献标识码】A【文章编号】1002-2619(2010)12—1852一眈 腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，是造成腰、腿 痛的主要原因，占骨科门诊的30％以上，呈上升、年轻化 趋势⋯，严重影响患者的生活及工作。笔者将腰椎间盘突 出症治疗方法与选择的临床体会总结如下。 目前国内治疗腰椎间盘突出症的方法大致有传统中 医疗法、现代医学疗法和中西医结合疗法幢J。①针灸治 疗。取穴：肾俞、命门、腰阳关、秩边、环跳、气海俞，双侧； 阳陵泉、委中、承山、悬钟，单侧。用平补平泻针法，日1 次，以舒筋活血，通络止痛。属“动静结合”。②推拿治 疗。掖、揉、推等法按摩腰部，肘运环跳，点按患肢相应穴 位，做俯卧位单侧和双侧按腰后板扳腿法或坐卧式旋转复 位法，再用盘腰法或坐式旋转复位法，再用盘腰强力直腿 抬高背伸拇指法，日1次，以消除无菌性炎症、水肿，解除 粘连；纠正突出物的位置，解除或减轻对神经根的压迫，降 低椎间盘的内压力，增加外压力，使突出物回纳，加强局部 血液循环，促进受伤的神经根恢复正常功能。属“动”。 ③牵引治疗。患者取仰卧位或俯卧位，用骨盆牵引带持续 牵引，质量根据个体差异，一般在10一20kg，日1次，时间 30min，以使椎间隙增宽，减轻椎间盘压力，有利于髓核同 纳，解除神经根压迫；另外松解粘连，矫正脊柱侧后凸畸形 及小关节紊乱为常用方法，急性期禁用。属“动”。④注 射疗法。注射部位包括硬膜外腔、骶管、椎旁、椎间孔等， 无菌操作施术，每周1次，药物配方：激素如泼尼松龙或康 宁克通注射液有消炎、消肿、防止粘连的作用；维生素B族 作者简介：刘合(1966一)，男，主治医师。从事颈、肩、腰、腿痛的 临床诊治工作。 能促进神经组织代谢、神经修复；局麻药阻滞神经对疼痛 的传导，缓解肌肉痉挛∞J。多用于急性期。属“静”。⑤ 中药治疗。内服中药代方剂：独活寄生汤、六味地黄汤， 补肝肾，强筋骨，祛风散寒，活血通络；外用中药代表方剂： 腰痛散(当归15g，赤芍药、白芍药各15g，川I乌头、草乌头 各10g，红花10g，苏木10g，透骨草20g，伸筋草20g，威 灵仙20g，延胡索10g，制乳香、制没药各10g)，活血通 络，驱除外邪，消肿止痛HJ。属“静”。⑥针刀疗法。由于 腰椎问盘突出的刺激性炎症及其长期不愈，极易致病变部 位的肌肉、韧带、椎骨、神经等组织发生粘连，这是造成腰、 腿疼痛的主要原因，针刀可对上述粘连的组织实施不同的 刀法，进行切割松解，而达到解除粘连的目的。方法如下： 痛点多位于第3腰椎横突尖、第4～5腰椎之间、华佗夹脊 穴、环跳、承扶、承山、昆仑或坐骨神经沿线上，针刀在相应 的痛点处刺入，行“纵行切割，横行挑拨”治疗，松解幅度 宜大，留针时间宜长，同时可注入药液或磁化药栓。属“动 静结合”。⑦中药离子导入。利用具有活血通络、祛风散 寒、消肿止痛作用的中药，与直流电结合起来可以消除局 部无菌性炎症，减轻神经根水肿，消除椎旁组织痉挛，起到 止痛效果”J。属“动静结合”。⑧经皮穿刺髓核吸引术和 生物溶栓植入术。国内外普遍运用，效果明显，但有其特 殊指征，2个月内保守治疗无效，一般单侧腰、腿疼痛，无 胶原酶过敏，突出物骨化，或钙化适用，存在近期疗效佳、 远期疗效稍差的问题。⑨手术治疗。经保守治疗3个月 无效可采用腰椎间盘髓核摘除术治疗，但同样存在近期疗 效较好、远期疗效稍差、患者不易接受的问题。 笔者将腰椎问盘突出症按病理机制和临床表现分为 形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍口1。 中医学认为，肩周炎多由于年老体弱、肝肾亏损、气血不 足、筋肉失养，若受外伤或感受风寒湿邪导致肩部经络不 通，气血凝滞，不通则痛，属痹证、肩凝范畴。 针刺首选阳明经穴，阳明多气多血，主润主筋，调理阳 明可补益气血，舒筋通络。条口透承山穴用于缓解肩周炎 疼痛常有特效。结合“实则泻之、虚则补之”的治疗原则 行针，注意针感要沿阳明经传导，得气后接G6805—1针灸 治疗仪，用连续波促进经气运行，调理体内平衡。手法治 疗依据病情，特别是粘连期功能障碍严重的患者宜使用重 手法，分理肌筋，促使粘连组织部分分离，增强疗效，缩短 疗程。电针配合推拿治疗肩周炎，见效快，疗程短i值得临 床推广应用。 参考文献 [1]徐军．肩周炎防治[M]．北京：金盾出版社，1992：103—106． [2]王锐，谭奇纹．常见病针刺手法精读[M]．赤峰：内蒙古科学 技术出版社，2005：80． [3]邵湘宁．推拿学习题集[M]．北京：人民卫生出版社，2005： lll—112． (收稿日期：2010—09—29) 万方数据 3期，选择最佳组合确定治疗。 ①早期，又称急性期，发病时间短，病情较重，一般发 病在10d以内，脊柱出现侧弯畸形，腰痛伴有坐骨神经痛 症状较重，甚则不能走路活动，必须口服强力镇痛药才能 忍受，一般有扭伤史或着凉史，此期为炎症渗出期。Cr与 MBI显示：腰椎间盘突出好发部位以第4—5腰椎为最多， 其次第5腰椎至第l骶椎。再次第3—4腰椎。由于破裂 的腰椎间盘组织产生化学性刺激及自身免疫使神经根产 生炎症，髓核突出，局部水肿，炎症渗出，刺激局部神经及 神经根引起，此期应为炎症水肿期，针对这一病理，治疗应 选择以“静”为主的方法，利于炎症吸收和水肿消退。可 采用卧床休息、针灸、理疗、封闭、神经阻滞、骶管注射、中 西药内服、静脉滴注抗炎利水药等方法治疗。经过10d 左右一般均能缓解，可停用止痛药，进入缓解期。此期禁 用“动”的方法治疗，这里的“动”是指重手法推拿正骨的 治疗，牵引治疗，对腰椎组织、韧带、关节的牵拉、扭转，肌 肉的弹拨，都会造成局部血液循环加速。加重水肿炎症，加 重腰部肌肉痉挛，不利于吸收，延长病程。 ②中期，又称缓解期，病情比较稳定，症状大大缓解， 疼痛减轻，能做一般活动，脊柱仍有侧弯畸形，站立行走 时，仍感腰、腿瘦痛加重，病程在15d以上，本期以神经根 受压、粘连为主。本期治疗应以”动静结合”的方法为主， 以牵引、推拿正骨、中药离子导入、针刀、植入进行治疗，以 期达到增宽椎间隙、使突出的椎问盘回纳、解除神经根的 压迫和粘连的目的。门诊治疗后仍需静养，回病房卧床休 息，这正是”动静结合”的体现。 ③恢复期，也称后遗症期，患者自觉疼痛麻木大部分 消失，惟有肢体局部有症状，走路劳累后加重，一般不影响 正常工作及生活，发病时间在2个月以上，此期一般应用 注射疗法、骶管疗法、局封疗法、针刀疗法、植入疗法，近期 有效，远期效果欠佳。本期为受压的神经根缺血、缺氧，致 神经营养障碍，中医学认为肝肾不足，气血亏虚，不荣则 痛，此期治疗法以“动”为主，如中药丸剂内服、针灸加电 针、推拿按摩理疗、腰肌锻炼、腰围固定等，一般情况下，大 部分患者均能好转或痊愈。仍不见好转者，可考虑手术治 疗(髓核摘除术、经皮穿刺髓核吸引术)。 临证时医生要做到心中有数，明确腰椎间盘突出症是 否伴有椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、小 关节退变等合并症。患者应全部做CT或MRI检查，明确 突出的部位、方向、突出物大小，排除肿瘤、结核、感染等禁 1853 忌疾病。 选择治疗方案时，笔者认为应该遵循以下几点：①循 序渐进原则，早期治疗以制动、止痛、脱水、消肿为主；中期 减压，促进部分突出物回纳，减少粘连，改善神经营养，消 除和部分消除引起椎间盘本身及其邻近结构可能出现的 继发改变；后期则应该增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各个 轴位的运动功能，改善神经营养，消除局部症状，提高疗 效，减少复发。②全面理解和掌握各种治疗手段或方法的 特点、机制、可能的副作用、禁忌证。尤其要考虑各种方法 的不足，以期达到作用互补、优势增强、副作用减少的目 的。③选择方案时，不要盲目，要考虑个体差异性，在治疗 时，思想上要明确治疗目的是减轻或消除症状，改善椎间 盘组织与受压迫神经根的位置关系，并非一定要将突出物 回纳。④在治疗前，应该仔细检查患者症状、体症，做CT、 MRI，排除禁忌证，清楚合并症，尽量避免误诊和漏诊。 治疗方法的选择是否得当，对于腰椎间盘突出症的治 疗效果与病程相当重要，方法选择得当，常可收到事半功 倍的效果。若早期用暴力方法治疗，不但不能使病情减 轻，反而使病情加重，迁延难愈，又如恢复期不用“动”的 方法治疗，达不到“动则通，动则荣，通则不痛，荣则不痛” 之目的，病情可能迁延数年。现有的治疗方法均是针对腰 椎间盘突出症造成神经根受压、炎症、水肿、粘连等一系列 病理机制。这里所讲的“动”是指有微妙的力的改变，能 增宽椎间隙，纠正椎间盘突出物的位置，纠正小关节紊乱； “静”是指静止不动、静养，保持椎间盘及其周围组织在一 定时间得以修复，以促进炎症水肿的吸收。治疗方法的选 择应针对患者的症状、体征、病程长短、患者体质等因素， 严格掌握各种疗法的禁忌证、适应证，把握治疗时机。 参考文献 [1]郑旭颖．辨证施护结合心理护理腰椎间盘突出症[J]．河北 中医，2010，32(3)：446—447． [2]王衍全，杨豪．中医筋伤学[M]．北京：人民军医出版社， 2006：123． [3]胡有谷．腰椎间盘突出症[M]．3版．北京：人民卫生出版 社，2004：128． [4]伊智雄。刘春英．实用颈背腰痛中医治疗学[M]．北京：人民 卫生出版社，1997：351． [5]周秉文．腰背痛[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2005： 399． (收稿日期：2010—06—21) (上接1840页)通络；紫草、伸筋草活血凉血；玄参、生地黄 养阴生津；鸡血藤既能活血，又能养血，且有舒筋活络之 功。诸药合用，能使机体气血通畅，筋脉得养，临床上使用 中药湿热敷之法，可减轻糖尿病周围神经病变的症状。从 而提高患者的生活质量。有皮肤破溃者不宜中药湿热敷。 ◆。◆_◆-◆-◆’ 参考文献 [1]廖二元，超楚生，毛季萍，等．内分泌学：下册[M]．北京g人 民卫生出版社。2001：1566． [2]中华人民共和国卫生部．中药新药l临床研究指导原则：第1 辑[S]．1993：252． (收稿日期：2010—07—01) 万方数据