电子胎心监护2008年专题研讨会

nullnullnullnullFHR是中枢神经系统调节机能的现, 因此, 与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。 要正确地应用胎心监护仪, 临床医生首先必须了解： 胎儿血循环的特点 母胎交换的解剖 FHR的生理调节 宫缩对FHR的影响及FHR的变异性1.胎儿血循环的特点1.胎儿血循环的特点在脐静脉与静脉导管交界处, 有迷走神经支配的括约肌, 平时受体位改变或子宫收缩的影响来自胎盘的血流波动很大，这就是胎儿血循环的适应能力： 血流量大时, 括约肌收缩,大量血液进人肝脏并储存起来, 以减少心脏负荷 血流量减少时, 括约肌松弛, 血液尽可能进入下腔睁脉, 以保证胎儿生命器官的血供, 当胎儿血循环受阻严重时, 胎盘的血流量过度减少, 这种适应力就降低, 导致的FHR异常变化2、母胎交换解剖2、母胎交换解剖螺旋动脉到达绒毛间隙, 必须横穿子宫肌层进人绒毛间隙的血液压力约为8～9.33kPa, 绒毛间隙中的压力约1.2 ～ 2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物质的交换。 如果子宫肌内压力超过动脉的压力, 引起血管的闭塞, 使绒毛间隙的血流停止, 则影响母儿间的交换母胎交换解剖母胎交换解剖影响母一胎交换的因素可能有 ①母亲的体位:仰卧位低血压, 引起子宫血流减少 ②运动:血流转移而供给身体的肌肉群, 引起子宫血流减少 ③ 子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少 ④胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧 ⑤麻醉：交感神经阻滞引起低血压, 致子宫血流减少 ⑥高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化 ⑦ 弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转送。3.FHR的调节机制 3.FHR的调节机制 起搏点： 右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 胎心变异性： 采用多普勒或ECG曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。——临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）null 神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经：延髓是心血管活动的基本调节中枢 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降1FHR的调节null 心血管反射即化学感受器和压力感受器 （部分调节胎心率） 化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 成人： 血循环中，O2下降 反射性FHR上升， 搏出量上升 胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应，对缺氧,二氧化碳分压升高和氢离子浓度升高等敏感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。 压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升 压力感受器刺激 迷走神经传入 支进入脑干 迷走神经传出支 心脏 心率下降2null 直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕 32008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会胎心监护专题研讨会null 2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会联合举办了专题研讨会,更新了电子胎心监护 ( electronic fetal monitoring, EFM)的定义、图形判读,并给予研究方向的指导。nullFHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。因此, FHR的评估应考虑： 孕周 前次胎儿评估结果 用药情况 母亲的生理状态 胎儿情况(如生长受限,先天性异常,胎儿贫血症,心律失常等等）。null完整的EFM描述应包括: 子宫收缩 FHR基线 FHR基线的变异 FHR加速 FHR周期性或间断性的减速 FHR的变化趋势null宫缩评估宫缩评估收缩频率 宫缩持续时间 强度 收缩间歇null子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均10min内的收缩次数。 A. 正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于等于5次。 B. 宫缩过频( tachysystole) :超过30min监测中,每10min平均宫缩大于5次。 宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因,进行对症处理。 宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。nullnull定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 FHR基线取决于FHR的近似平均值,在10min内平均每分钟心跳次数( beats perminute, bpm) ,除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm。 在任何一个10min内,必须存在至少2min的可辨认基线段(并非连续) ,否则,该时段的FHR基线不确定null正常：110～160 bpm, 心动过缓：小于110bpm 心动过速：大于160bpm-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会nullFHR过速的临床意义： （1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血 （2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压(3）诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：FHR进行性上升 FHR过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续>180bpm胎心过速胎心过速nullFHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm—— 一般无不良后果 <100bpm——考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病(3）诊断胎儿宫内窘迫： <110bpm，逐渐下降 <110bpm，变异减少，晚减，变异减退 <100bpm，持续3-5分钟以上 心动过缓心动过缓null孕早期： 妊娠6周: 125.8 ±bpm 妊娠7周:159.6 ± bpm 妊娠8周:179.3 ±bpm 与胚胎的心脏及其传导系统的发育有关 孕24周:146.0 ±bpm 孕30周:139.9 ±bpm 孕36周:138.4 ±bpm。 副交感神经在妊娠中期开始急速发育起来,其紧张性也增高,并逐渐形成副交感占优势,使胎心率成减慢趋势null（Baseline FHR Variability）基线率变异性基线率变异性1.定义： FHR基线在振幅和频率上的不规则波动，由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。 2.原因： 以前认为：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率使每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化 （若每次跳间心时间相同，则呈现光滑曲线） 目前研究认为：变异和加速是由植物神经中枢以外的上位中枢(如大脑皮质)影响。 缺氧加重或低血氧症时,上位神经中枢首先兴奋使微细变异增加 持续较长时间缺氧中枢因受到抑制,使微细变异减少甚至消失 但睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟等都将影响微细变异的产生基线率变异性——3.分类：（1）短变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心搏间隔时间或R-R波周期的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV基线率变异性——3.分类：图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)短期变异图形基线率变异性——3.分类：（2）长变异（Long Term Variability，LTV） 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。 波 = 振幅+周期数 振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm） 周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm） 基线率变异性——3.分类：长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率 在125次/分至135次/分间变化基线率变异性基线率变异性FHR短变异与长变异没有差别,在实际工作中应被视为统一整体 　Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic FetalMonitoring—Update on Defini2tions, Interp retati on, and Research Guidelines[ J ]. Obstet Gynecol, 2008, 112: 661-666基线率变异性——3.分类：基线率变异性——3.分类：按振幅分类（Edward Hon ）： 变异消失:不能检测到振幅的变化; 轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于5bpm; 中度变异:振幅变化在6～25bpm; 显著变异:振幅变化大于25bpm -2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会 按周期分类（Hammacher标准）： 不 活 跃 <2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 ≥ 6cpm 平均变异胎心率变异图像中等变异明显变异无变异微小变异A，B显示变异低减 （小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加null轻度变异nullnullnull胎心率基线变异与妊娠周数有关。在妊娠< 25周、妊娠29～32周、> 32～36周之间存在明显差异,妊娠> 36～40周变异持续时间最长 细变异消失24-48h无治疗——死亡 nullnull1、定义： FHR加速是指波峰大于等于15bpm，持续达到或超过15秒，<2分钟 延长加速：加速时间持续≥ 2分钟，<10分钟 心动过速：加速时间持续≥ 10分钟视为基线率改变 在妊娠前32周, FHR加速是指波峰≥10 bpm,且持续时间≥10 s。 2、特点： FHR加速:表现为突然上升, 从起始到波峰的加速时间小于30 s 3、分类： 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 nullnull1.定义：FHR减速主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢。 延长减速指FHR减少显著大于等于15 bpm,持续2～10min。 当减速持续时间超过10min时视为基线改变。 2.分三类:晚期、早期和可变减速。null3.三类减速的特点 晚期减速 　FHR通常表现为均匀的逐渐减低和恢复,与宫缩相关联 　FHR逐渐减速,指从出现FHR减速到最低点≥30 s 　FHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的 　减速在时间上的延迟,表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后 　在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开始、峰值、结束后 早期减速 　FHR通常表现为均匀的逐渐减速和恢复,与宫缩相关联 　FHR的逐渐减速,指从出现FHR减速到最低点≥30 s 　FHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的 　减速最低点与宫缩的峰值同时出现 　在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生 可变减速 通常表现为FHR的突然减速,指从起始到FHR的最低点< 30 s。 FHR的减速≥15bpm,持续时间≥15s FHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的 当可变减速与子宫收缩相互关联时,它的起始、加深、以及持续时间通常随逐次的宫缩而变化null早期减速 良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。变异减速 V、U、W晚期减速 子宫胎盘灌注不足 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现，加速良好，预后较好null在任何一个20min的观察阶段内, 反复性减速:FHR减速发生超过子宫收缩次数50% 。 间歇性减速:FHR减速发生率小于宫缩的50%null原 因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，4-7cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度>50-80bpm或反复性早期减速发生于产程早期——考虑窘迫（1）早期减速null早期减速图形早期减速图形null （2）晚期减速： 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降null特点：常发生于宫缩顶峰之后15 秒,（平均宫缩开始后30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。 轻度：下降<15bpm 中度: 下降15～45bpm 重度: 下降>45bpm.晚期减速图形晚期减速图形nullnull 临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期——严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重 宫缩正常+LD频发+变异消失——严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开——无大害null（3）变异减速： 原 因 主要是脐带受压引起 临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率>宫缩频率30%有意义 发生率>宫缩频率75%——窘迫 分度： 轻度：胎心率>80bpm,不管持续时间长短。 中度：胎心率<80bpm,持续时间<60秒。 重度：胎心率<70bpm,持续时间>60秒。null变异减速图形变异减速图形null（4）延长减速： 定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。 若持续>10分钟 心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止null延长减速图形延长减速图形子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。null1.FHR图形的判读原则1.FHR图形的判读原则 FHR反应是一个动态过程,随着时间的变化, FHR的类型呈现动态的、暂时的变化,需要不断的重新评估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的 FHR呈现加速:可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在, FHR无加速:不能预示酸中毒的存在。 中度的FHR变异:预示不存在胎儿代谢性酸中毒。 FHR轻度变异或变异消失:不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒 显著的FHR 变异:临床意义尚不清楚2. FHR图形分类2. FHR图形分类FHR图形分类Ⅰ为正常图形. 预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。 可遵从常规的临床操作,不需要特别的处理。 FHR图形分类Ⅱ为不确定图形。 它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常,但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类Ⅰ或分类Ⅲ。 FHR图形的分类Ⅱ需要评估和继续监护并重新评估,要考虑综合的临床状况。 FHR图形分类Ⅲ为异常图形。 在进行监测时,它预示着胎儿酸碱状态的异常,需要进行即时性评估。 根据临床特点,采取迅速的临床处理,包括但并非仅限于此:对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低血压等。2. FHR图形分类2. FHR图形分类Ⅰ型: FHR图形的分类Ⅰ包含以下各项 基线率: 110～160bpm; FHR基线变异性:中度; 加速:存在与否均可 晚期减速或可变减速:不存在;早期减速:存在与否均可; Ⅱ型: FHR图形的分类Ⅱ包含除分类Ⅰ与分类Ⅲ的所有其他类型的FHR图形,包含以下任何情况 基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失;心动过速 FHR基线变异:轻度的基线变异;不伴反复减速的基线变异消失;显著的基线变异 加速:胎儿受刺激后没有产生FHR加速 周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异;延长减速, 2～10min间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性,如,恢复至基线缓慢, “尖峰型”或“双峰型” Ⅲ型: FHR图形的分类Ⅲ包含以下任意一种情况 　不存在FHR基线变异并伴有以下任意一种情况: 反复的晚期减速; 反复的可变减速; 心动过缓; 正弦曲线图形nullnull 1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验（1）NST的应用指征、时机及频率（ ACOG建议）（1）NST的应用指征、时机及频率（ ACOG建议）产前监护主要用于高危妊娠： 抗心磷脂综合症、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限( FGR) 、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(母儿血型不合等) 、胎动减少、死胎史 产前胎儿监护启动时机： 妊娠32～34周 存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR, 应提前到26～28孕周。 产前胎儿监护的频率： 主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定。 一般每周1～2次 1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等,每周至少监护2次 监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止nullSOGC胎心监护强调:当存在影响围产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循证医学证据Ⅲ2B) 。 NST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常,应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理( Ⅲ2B) 。null（2）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 细变异振幅、周期（6-25bpm、6cpm） 胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）null（3）NST分型 反应型（Reactive pattern） 无反应型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不满意型（Unsatisfactory pattern）null（4）反应型NST 20min 内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm 以上，至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15bpm,持续时间>15秒，称为NST 反应型。 意义： 1. 胎儿胎盘功能良好,预示着1周之内(如果母儿情况稳定)围产结局良好,无特殊情况1周后复查 2. 胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者, 建议每周至少两次NST 临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续20min出现——反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳——反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期——反应型null（5）无反应型NST 40min 以上，胎心率基线110-160 bpm， 细变异振幅<6bpm，无胎动或有胎动无加 速（或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒） 除外药物影响（镇静、降压）null（6）混合型 有反应型特点也有无反应型特点 主要依据：随胎动加速的次数不够 临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）null（7）正弦型： 是FHR的一种特殊类型,指FHR基线有显著平滑的正弦波型,周期频率在3～5次/min,持续时间≥20min. 无胎动反应 基线率110-160bpm 波形连续、反复出现 圆滑一致、细变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 基本周期一致（3-5cpm） 持时≥20min 分钟 （中枢N控制紊乱）正弦心律正弦心律null（8）不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰null（9）NST时胎心减速 （无胎动及宫缩） 临床意义：原因复杂 需结合临床：过期、羊水少、B超、仰卧、低血压等 处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减——缺氧比较确定）null（10）强调 NST反应型临床意义——公认无疑 NST无反应型临床意义——部分为假阳性 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位nullNST假阴性率指监护结果正常的胎儿在1周内死亡的发生率（0.4‰～1.9‰)。 NST假阳性率指监护结果异常，但并没有胎儿急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低Apgar评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）的证据(30.0‰以上)。 Freeman(1982)报道，CST的假阴性率为0.4‰。 产前最后一次监护结果为NST有反应型、CST阴性，则围产儿死亡率为2.3‰； 产前最后一次监护结果为NST无反应型、CST阳性，围产儿死亡率为176.5‰。null 综合评判胎儿情况 （Fischer法） （基线率、基线变异、周期性改变） 8-10分——胎儿良好 5-7分 ——可疑，需复查 ≤ 4 ——胎儿缺氧 ２、OCT：催产素激惹试验 ２、OCT：催产素激惹试验 是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及胎儿状况的试验。 方法： 先行NST10～40分钟，获得较稳定图型后，用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为0.5～1.0 mμ/分(2～4滴／分)开始，渐加强，使宫缩出现至10分钟有3次，持续40秒，强度中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。 适应症：适应症：NST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。 禁忌症： ①产前出血 ②羊水过多或过少 多胎妊娠 疤痕子宫 NST 6分以下 有早产史 结果判断： 结果判断： 1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率 出现连续3次以上晚期减速。 2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期 减速，往往伴有加速。 3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性 变异性减速或频发性早期减速。 null　指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。 作用： 持续而精确地评估胎心基线的变异、胎动时胎心率变化 精确评估宫缩时胎心率变化 能间接反映胎儿宫内缺氧状态 对高危妊娠进行监测.null孕妇高危因素：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流血、足月孕胎膜早破超过24h、宫内感染、有剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产儿结局史等。 胎儿高危因素:宫内发育迟缓、羊水粪染、听诊时异常胎心率、早产儿,异常子宫动脉血流、同种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动减少胎粪污染与胎儿缺氧胎粪污染与胎儿缺氧2010年第2期《中国妇科与产科杂志》指出：多数羊水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧,不需要干预,应进一步结合其他胎儿监测,判定胎儿有无缺氧。 胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现 脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果 影响胎粪排出的主要因素是孕周( ⅢB) 缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级ⅢB) 当FHR图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关 单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征。 FHR图形正常, 胎儿酸中毒发生率少,没有必要立即终止妊娠。null产时没有高危因素者——宫缩后进行间歇性听诊,时间为1min,第一产程每15～30min听诊一次,第二产程每5min听诊一次。 有高危因素,以及低危因素者出现羊水粪染、阴道流血、难产等情况,需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估 按照加拿大妇产科协会(SOGC) 2007年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级　产时CTG的分级表　产时CTG的分级表产时CTG的分级管理产时CTG的分级管理正常CTG： 间隔30min做一次EFM, 缩宫素可以持续滴注 非典型CTG： 首先采用宫内复苏的方法,改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。 左侧卧位 面罩吸氧( 8～10L /min) 减少或者停止缩宫素滴注 行阴道检查以减轻脐带受压 胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500mL 训练孕妇改善呼吸和屏气用力等 然后就要考虑可能的原因,判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。 孕周> 34周,延长减速< 3min,需要进行胎儿头皮刺激。 如果经刺激后胎心加速不能达到15次/min ( bpm) ,持续15 s,则需要进行胎儿头皮血pH值检测。 最后,综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床特点,判断是否终止妊娠 异常CTG： 首先也是进行宫内复苏 考虑可能的原因 如果胎儿头皮血pH值> 7.25,但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG, 30min内应重复胎儿头皮血pH值检测。 pH值< 7.20或者更低,紧急情况下应手术终止妊娠 非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——1.心动过缓　非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——1.心动过缓　首先考虑原因： 孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组织病、心脏传导阻滞(系统性红斑狼疮等) ; 胎儿缺氧,胎位不正如顶先露、枕后位、横位等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋、胎儿心脏传导阻滞、瓣膜缺损都可能导致胎心心动过缓。 阴道检查,上推抬头减轻脐带受压。 结果： 如果原因不明或可逆的,宫内复苏后再进行评估。 如果胎心率<100bpm,需检测胎儿头皮血pH值,适时终止妊娠。非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——2.心动过速　首先考虑原因： 孕妇发热、感染、药物反应、甲状腺功能亢进、贫血、焦虑导致内源性肾上腺激素增加等, 胎儿贫血、感染、低氧血症、心脏发育异常、先天畸形等都可能导致胎心心动过速。 如果孕妇体温过高, 处理后评估；评估胎膜早破的持续时间,进行阴道分泌物培养。 结果： 如果原因不明或者是可逆的,宫内复苏后再进行评估 如果胎心率>160bpm持续> 80min,应考虑尽快终止妊娠。非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——2.心动过速　非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——3. 基线变异异常非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——3. 基线变异异常微小/无变异：< 5bpm,持续> 80min的基线变异。 胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、使用镇静剂、低氧血症等 临床情况允许时先行胎儿头皮刺激 如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血pH值检测。 显著变异：> 25bpm持续> 10min的基线变异。 胎儿能耐受中等程度缺氧 临床情况允许时也要先行胎儿头皮刺激 如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血pH值检测。 正弦波　在宫缩时,基线变异消失,固定振幅5～15bpm,频率3～5周期/min,基线显得圆而一致,持续10min以上。 胎儿贫血HB < 70g/L,胎儿脑干缺氧 立即终止妊娠。非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——4.减速非典型和(或)异常CTG的临床处理 ——4.减速变异减速：脐带受压引起的迷走神经兴奋, 第一产程早期出现的变异减速可以观察 第一产程晚期和第二产程常见,属于正常反应,无特殊处理。 复杂变异减速也与胎儿乳酸血症有关系。羊膜腔灌注可改善，还应胎儿头皮刺激或者胎儿头皮血pH值检测来评估胎儿情况,适时终止妊娠。 晚期减速　是胎儿化学感受器对于低氧分压的反应,见于胎儿低氧血症,孕妇低血压、胎盘灌注不足、子宫张力过高等。 如果偶然出现晚期减速, 孕妇左侧卧位,继续观察。 如果重复出现,行胎儿头皮血pH值检测,适时终止妊娠。 延长减速　是胎儿化学和压力感受器对于胎儿周围环境变化的反应,如子宫张力过高、胎儿脐带受压、孕妇低血压、胎头下降过快等。 应行阴道检查排除脐带脱垂,适时终止妊娠。　CTG培训的重要性　CTG培训的重要性Palomaki等对31名产科医生(16 名> 4 年, 15 名≤4 年)阅读图纸进行了研究。 所有产科医生： 正常CTG的解释较好, 较强宫缩时正常CTG的认同程度降低, 异常CTG的认同程度较低。 产科医生解释图纸后不做临床干预的人较多。 异常CTG,高年资产科医生认同程度高于低年资医生 培训产科医生正确阅读并解释CTG曲线对于临床决策是非常重要 ----Palomaki O, et al. Journal of PerinatalMedicine, 2006连续性CTG与间歇性听诊、间歇CTG比较连续性CTG与间歇性听诊、间歇CTG比较Alfirevic等对37 000名产妇的12项临床研究进行回归性。 连续性CTG与间歇性听诊比较：新生儿癫痫有所减少，但新生儿脑瘫,围生儿死亡没有差异。 连续CTG组的剖宫产和器械阴道分娩总体上却有统计学意义增加。 连续性CTG在总体评估上并未显示出优于其他评估方法的优点,相反,间歇性CTG与间歇性听诊相结合,却很常见, 这种结合可以使数量很少的分娩监护仪和耗材得到充分利用国内现状国内现状目前国内还没有相应的CTG分级管理标准 在国外是否终止妊娠多采用胎儿头皮血pH值检测来判断,而国内能进行相关检测的单位很少 需结合其他监测手段进行综合判断,才能进行正确的临床决策。null