淋巴漏如何治疗 医源性淋巴漏多出现在术后3

淋巴漏如何治疗 医源性淋巴漏多出现在术后3~4天，临床现为切口引流管内每日约有200~500ml淋巴液流出或拔除引流后的管口、切口有大量液体渗出，经久不愈。常见于颈部、腋窝、腹股沟区、膝关节内侧等部位的手术之后，因为这些部位淋巴管极为丰富，是淋巴液主要流经部位，所以极易出现淋巴漏。如果处理不当，可导致患者血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症，严重者甚至死亡。近年来由于电刀的广泛应用使淋巴漏的发生几率逐渐升高。 1 治疗方法 1.1 先给予有效抗生素防治感染 这样既能消除局部的炎性水肿，又能降低远心端淋巴液回流至近心侧的阻力，从而解除淋巴回流障碍，有利于促进漏管口周围的淋巴管网形成侧支循环，促进淋巴漏的愈合。 切口较小的可用填塞法 填塞前必须待局部炎症消退，否则淋巴液流出不畅和局部水肿会使填塞效果欠佳，延长填塞时间。具体方法为向切口内塞入油纱条或碘伏纱条压紧，4~6天后取出，使漏管充分受压粘合。淋巴液经侧支循环到达近心端淋巴管，即可使漏管闭合，而渗液减少后创腔亦会自行愈合。治疗期间病人需卧床休息，患肢抬高，以促进局部静脉回流。 若创面较大，经局部压迫治疗无效，应尽早行二次手术治疗。手术方法：先打开原切口，了解淋巴漏形成的层次。再用干纱布擦干创腔，仔细观察，可看到淋巴漏口处有淋巴液流出，将其用丝线缝扎。然后用镁蓝自创口远侧皮下多处点状注射，经3~5分钟检查有无镁蓝自创面处渗出，在有镁蓝渗出的地方用丝线逐一缝扎。一般经以上两次处理可解决90%以上的漏口。最后在创口内放置负压引流管，经负压引流又可解决剩余部分漏口。5~7天创口内无液体渗出后即可拔除引流管，淋巴漏即可治愈。 对颈部出现的淋巴漏，尤其是甲状腺癌、喉癌行颈部淋巴结清扫后造成的胸导管漏，可用强力负压吸引器治疗〔2〕。由于强力负压的作用会使周围组织紧密贴合，约7~10天后漏管多可自愈。但需注意：在放置负压引流管时要距颈内静脉远一些（要大于3cm），因为这样有较多的组织在负压的作用下易贴合在一起，有利于漏口的闭合。也可以用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合，局部加压包扎治疗淋巴漏〔1〕。 1.3 进食高蛋白饮食，补充机体丢失的蛋白、水和电解质等。 2 预防措施 在进行各种手术时，要熟悉手术部位的解剖。对有大量淋巴管注入的区域及淋巴主干，不宜用电刀电凝，宜采用钳夹后丝线结扎，特别是远心端。虽然这样手术时间有所延长，但可避免淋巴漏的发生，从而也避免了医疗纠纷的发生，这对于医院和术者来说都是有百利而无一害。对已发现明显隆起并有波动感但无红肿热痛的切口不要轻易将其打开，只需给予适当的加压包扎，一般经15~20天即可形成新的淋巴管交通支，局部即可自愈。对于腋窝部的手术，术后局部要用棉花垫平压实使之不留死腔。对颈部手术，尤其是甲状腺癌根治术的颈部淋巴清扫时，要在颈横动脉下缘之上处理颈静脉角，处理颈内静脉后方的淋巴、脂肪组织时要钳夹并牢固结扎，切忌不要过低，因为颈横动脉下方是胸导管的走行区域，操作不慎极易将其损伤，导致淋巴漏的发生。 淋巴漏原因 肾移植术后出现淋巴漏发生率虽较低，但临床上并非罕见[2]。其发生原因主要有以下几点[3，4]：肾移植手术中对髂血管周围淋巴组织结扎不全或结扎线松脱；修肾时对供肾肾门周围脂肪组织结扎不够；术后肾周渗液引流不全导致积液，尤其伴有感染时，易导致术中已经被扎的淋巴管重新出现渗漏；出现排斥反应时，移植肾淋巴液量可增加，而由于修肾时肾门淋巴管多被结扎，导致淋巴引流不畅，致微小淋巴管因内压增大而破裂。分析本组21例患者淋巴漏形成原因，1例可能与排斥有关，3例可能是移植肾周感染导致淋巴漏，余17例可能与手术中淋巴管结扎不够仔细有关。 3.2 淋巴漏治疗 淋巴漏不仅出现在肾移植术后，也出现在很多其他手术后，如乳腺癌手术、甲状腺手术、肠道手术等[5，8]。目前对于淋巴漏（或淋巴囊肿）的治疗方法主要有以下3种。 3.2.1 体外引流 包括穿刺置管引流和手术切开引流，总有效率在80％左右。穿刺置管引流在大多数病人均可施行，在B超或CT辅助定位下，穿刺引流变得简单易行，对于手术后近期内（1周左右）出现的淋巴漏，经充分引流后渗漏的淋巴管有可能随着手术创面的粘连而粘连堵塞以至愈合。本组中有2例为术后1周左右（分别为术后5 d和8 d）出现的淋巴漏，其中1例仅予以继续停留伤口引流管并积极预防感染于2周以后痊愈，另1例引流2周以上仍无明显好转才予经管注入无水酒精治疗，最后治愈。 3.2.2 体内引流 该法属开放手术处理方法之一，主要适用于淋巴漏时间长且已形成淋巴囊肿者[6]。囊腔靠近腹膜者可直接行囊肿壁开窗使之与腹腔相通，如此则漏出的淋巴液可经腹膜吸收，有效率可达90％以上[7]。需要注意的是，开窗必须尽量大，以防在开窗处形成内疝。如囊腔离腹膜较远，可于囊腔和腹腔之间置一内引流管，使漏出的淋巴液经内引流管入腹腔进而被腹膜吸收。术前的B超或CT检查有助于判断采取何种手术方式。对于囊腔贴近腹膜者，也可采取腹腔镜经腹腔行腹膜――囊肿开窗术，该种手术方式创伤小，出血少，对移植肾、血管、输尿管等影响小。 3.2.3 注射治疗 对于单纯穿刺置管引流效果欠佳的患者可考虑经引流管注入硬化剂或药物以促进淋巴管粘连闭合，达到治愈目的。较常用的硬化剂有：无水酒精、阿托品、四环素、聚维碘原液（皮维碘），甚至滑石粉等[5，8]。在注入硬化剂前必须明确积液已形成包裹（即淋巴囊肿）且属单纯淋巴漏，而不伴有尿漏。如囊肿未形成完整包裹，注入的硬化剂可能对周围组织或器官造成影响甚至损害，尤其影响到移植肾、血管或输尿管，后果严重。有时淋巴漏与尿漏表现很相似，或淋巴漏伴有尿漏，必须明确诊断。通常除漏出液的生化检查和乳糜试验外，还应行ECT检查，明确有无尿漏，或经引流管注入稀释的美兰液，如尿液中未见到蓝色，则注入的硬化剂不会进入肾集合系统造成损害。