大剂量甲泼尼龙在脊髓损伤治疗中的早期应用

2 　两组住院日及住院费用比较 ( …x ±s) 组别 住院日 (d) 住院费用 (元) 观察组 514 ±113 　786 ±48 对照组 719 ±113 1 246 ±42 3 　讨 　　论 MP 是介于细菌与病毒之间的一种超滤过病原微生 物 ,无细胞壁 ,体内都含有 DNA 和 RNA。对于影响细胞壁 合成的青霉素及头孢类对支原体无效 ,治疗上只能选择影 响蛋白质合成的抗生素 ,阿奇霉素是一种新型大环内酯类 抗生素 ,它是多房室型 ,有独特的药代动力学特性 ,耐酸、口 服吸收好 ,血浆半衰期长达 46 h[ 1 ] ,口服 3 d 可使组织中维 持有效血浓度达 10 d[ 2 ] ,有良好的组织渗透性 ,组织浓度 高 ,炎症部位较非炎症部位浓度高 6 倍 ,有明显抗生素后 效应 ,适宜于序贯疗法。但其在血液中浓度低 ,仅 0145 mg/ L ,而红霉素正好弥补这一缺陷 ,它在血液中浓度高 ,为 416 mg/ L。因此对有支原体血症者先静脉滴注红霉素以 迅速控制症状 ,后进入序贯疗法。 参 考 文 献 1 陈琼 ,侯平 ,许军 ,等. 国产阿奇霉素在大鼠的组织分布及正常 人血浆组织的结合率的研究. 中国新药杂志 ,1995 ,4 (4) :440. 2 袁壮 ,董宗祈 ,胡仪吉 ,等. 小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的 几个问. 中国实用儿科杂志 ,2002 ,17 (8) :451. (收稿日期 :2006210217) 作者简介 :朱天娇 ,女 ,1972 年 9 月生 ,主治医师 ,湖北省咸 宁市中心医院 ,437100 大剂量甲泼尼龙在脊髓损伤治疗中的早期应用 南京医科大学附属苏州医院 (215001) 　刘亦凡 　　甲泼尼龙 (MP) 在急性脊髓损伤 (acute spinal cord in2 jury ,ASCI)的治疗中得到广泛的应用 ,并已有了规范性的 治疗方案[ 1 ,2 ] 。我院自 2005 年 2 月至 2006 年 8 月共收治 10 例脊髓损伤患者 ,采用规范性的 MP 冲击治疗 ,取得一 定效果 ,报告如下。 1 　资料与方法 111 　临床资料 :2005 年 2 月至 2006 年 8 月我院共收治了 ASCI患者 10 例 ,其中男性 9 例 ,女性 1 例 ,年龄 36～78 岁 ,平均 57 岁。损伤原因 :交通意外 3 例 ,高处坠落伤 4 例 ,自己摔倒 3 例。损伤部位 ;颈髓损伤 5 例 ,其中 1 例合 并 C5～C6 骨折脱位 ,另 4 例无骨折脱位 ;胸腰椎损伤 ( T10 ～L1) 5 例 ,均为骨折脱位压迫所致。损伤程度 :完全损伤 5 例 ,颈部 1 例 ,胸腰部 4 例 ,均合并骨折脱位 ;不完全损伤 5 例 ,颈部 4 例 ,胸腰部 1 例。受伤到就诊时间 :3 h 内 9 例 ,3 ～8 h 内 1 例。所有患者常规行 X 线片检查 ,有选择的行 CT 或 MRI 检查 ,了解损伤的部位和情况。 112 　治疗 : ①局 部 制 动 :胸腰椎损伤绝对卧床 ;颈椎损 伤者给予颌枕带牵引 ,合并骨折脱位者 ,即时 在 颅 骨 牵引下复位后持续牵引。②药物治疗 :伤后 3 h 内 ,给予 MP 30 mg/ kg15 min 内静脉滴注完 ,间隔 45 min 后以 5. 4 mg·kg - 1·h - 1静脉滴注 ,维持 23 h ,伤后 3～8 h 者维持 47 h。同时给予奥美拉唑 40 mg 静脉注射 ,每天 2 次 ,预防应 激性消化道出血 ;25 %甘露醇 250 mL 静脉滴注 ,每天 2 次 以及抗生素预防感染。③手术治疗 :根据患者全身及局部 情况 ,稳定后有手术指征的尽可能早的手术。10 例患者 中 ,颈椎后路椎管扩大成形术 1 例 ,前路减压内固定术 1 例 ;胸腰椎骨折后路减压椎弓根螺钉内固定 3 例。 2 　结 　　果 本组病例随访 3 周～18 个月 ,1 例 78 岁颈椎损伤高位 截瘫患者住院 3 d 后自动出院 ,2 d 后死于呼吸衰竭 ;5 例不 完全损伤患者中 4 例恢复良好 ,生活自理。颈椎损伤患者 均有不同程度的手内在肌萎缩 ,1 例已正在恢复治疗中 ;5 例完全损伤患者的恢复均不满意。所有患者在大剂量甲泼 尼龙冲击治疗后 ,感觉障碍平面都下降 1～2 个神经节段 , 以后的恢复变得缓慢。本组患者无一例发生消化道出血及 感染等并发症。 3 　讨 　　论 1990 年美国第 2 次全国急性脊髓损伤研究 (NASCIS Ⅱ)结果表明 ,对完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤的患 者大剂量的 MP 冲击治疗都有意义。但受伤 8 h 后再给 药 ,MP 不可能逆转神经元的变性[ 1 ] 。为了排除 NASICS Ⅱ结果的偶然性并进一步探索更合理的治疗方案 ,1997 年 美国第 3 次全国急性脊髓损伤研究 (NASCIS Ⅲ) 结果进一 步表明 :ASCI患者在损伤 3 h 内应用 MP 治疗应持续 24 h ,伤后 3～8 h 应用 MP 治疗应持续 48 h[ 2 ] 。MP 通过影响 多种继发性损伤的发生机制来阻止继发性损伤的发生和发 展 ,其作用主要有 : ①抑制炎症反应 ; ②减轻水肿 ; ③抑制血 管活性、前列腺素活性 ,增加脊髓血流量 ; ④抑制氧自由基 及脂质过氧化反应 ,稳定细胞膜和溶酶体膜 ; ⑤逆转细胞内 Ca2 + 的聚集 ; ⑥增加 Na + - K+ 依赖式 A TP 酶的活性 ,增大 静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性 ,促进脊髓冲动的产生 和传导。其中主要作用是抗脂质过氧化[ 3 ] 。按照上述之方 法、理论 ,本组大剂量 MP 冲击治疗的总体结果是有效的 , 使用后感觉障碍平面均下降 1～2 个神经节段 ;远期随访结 果 ,不完全损伤者有较理想的功能恢复 ,完全损伤者效果不 理想 ,与上述理论相一致。 大剂量 MP 治疗 ASCI 的安全性 :使用大剂量 MP 其糖 皮质激素介导的副作用诸如感染、高血糖、伤口不愈等可能 抵消其神经保护作用 ,并可能危及生命。其主要并发症包 括感染、褥疮、消化道出血、深静脉血栓等 ;此外 ,还有其他 糖皮质激素相关的反应 : ①双相神经保护剂量反应 ,需要持 续静脉滴注给药以维持效应 ,使 MP 的应用受到一定的限 制 ;合适剂量的 MP 可以减弱脊髓损伤后的无氧代谢 ,减少 乳酸的堆积 ;剂量过大、过小反而加重乳酸的堆积 ,其升血 ·362·山西医药杂志 2007 年 3 月第 36 卷第 3 期　Shanxi Med J ,March 2007 ,Vol 36 ,No. 3 糖作用加重无氧酵解和脂质过氧化反应 ;所以对 MP 的用 量必须严格计算。②治疗持续时间决定于治疗开始的时 间 ,伤后 3 h 内开始治疗 ,需持续 24 h ;伤后 3～8 h 开始治 疗 ,则需持续 48 h ;伤后超过 8 h 使用则无益。MP 在脊髓 损伤治疗剂量远远大于临床常用剂量 ,在使用过程中必须 密切观察患者情况 ,同时使用必要的药物 (奥美拉唑预防消 化道出血 ,抗生素预防感染等)减少并发症的发生。本组患 者均采用奥美拉唑预防消化道出血 ,抗生素预防感染及密 切的观察 ,无一例并发症发生。 脊髓损伤的手术治疗需根据损伤的性质和有无局部压 迫以及患者全身情况是否允许来综合考虑 ;一旦全身情况 允许 ,应尽可能早手术。总之 ,ASCI 的治疗首先应强调的 是早期多学科的综合治疗 ,更好的治疗方法及药物有待进 一步的研究。 参 考 文 献 1 Bracken MB , Shepard MJ , Collings WF ,et al1A randomized con2 t rolled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of a2 cute spinal cord injury :results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med ,1990 ,322 (20) :140521411. 2 Bracken MB , Shepard MJ , Holford TR , et al1Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilizad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury : results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA ,1997 ,277 (20) :159721604. 3 孙天胜 :甲基强的松龙对急性脊髓损伤的治疗效果与存在的问 题 1 中国脊柱脊髓杂志 ,2005 ,15 (7) :38923911 (收稿日期 :2006211223) 作者简介 :刘亦凡 ,男 ,1962 年 3 月生 ,副主任医师 ,南京医 科大学附属苏州医院 ,215001 喜炎平联合左氧氟沙星治疗慢性阻塞性肺疾病伴感染 52 例 中国人民解放军第 251 医院 (075000) 丁连明 　邢 　彬 　崔彩梅 　　慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是累及气道、肺实质以及肺 血管的慢性炎症 ,常反复急性发作。我们使用喜炎平联合左 氧氟沙星注射液 ,短期即使病情得到控制 ,现报告如下。 1 　资料与方法 111 　临床资料 选择 2006 年 4 月至 10 月本院呼吸内科住院患者 52 例 ,其中男 31 例 ,女 21 例 ,年龄 49～71 岁 ,均符合中华医 学会呼吸病学会 2002 年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[ 1 ] 中相关诊断。52 例患者随机分为治疗组 27 例 ,其中 男 10 例 ,女 11 例 ,年龄 49～71 岁 ,平均 5114 岁。对照组 25 例 ,其中男 15 例 ,女 10 例 ,年龄 51～70 岁 ,平均 5211 岁。两组性别、年龄、病情分布大致相同 ,具可比性。 112 　方法 11211 　治疗方法 : 52 例患者均给予基础治疗 ,包括 : ①控 制性氧疗 ; ②祛痰选用盐酸溴己新注射液 ; ③解痉选用注射 用多索茶碱 ; ④基础抗生素采用盐酸左氧氟沙星注射液 013 g ,加入 019 %氯化钠注射液 100 mL 静脉滴注 ,2 次/ d。 在此基础上 ,治疗组给予喜炎平注射液 (江苏青峰药业有限 公司生产) 300 mg ,加入 5 %葡萄糖注射液 250 mL 静脉滴 注 ,1 次/ d ,两组疗程均为 2～3 周 ,治疗后均查血常规 ,行 胸部 X线检查。 11212 　疗效评价标准 :按卫生部 1993 年《抗菌药物临床研 究指导原则》,结合 COPD 临床特点 ,将疗效分为 4 级。① 痊愈 :临床症状、体征完全或基本缓解 ,客观指标 (血常规、 胸部 X线检查)恢复正常 ; ②显效 :症状、体征明显缓解 ,客 观指标接近正常 ; ③进步 :用药后症状、体征有所好转 ,客观 指标有所改善 ,但不明显 ; ④无效 :用药 72 h 后 ,病情无明 显好转或有所加重。观察结果将痊愈、显效病例计算为有 效 ,据此统计有效率。 11213 　统计学方法 :结果采用χ2 检验 , P < 0105 为差异有 统计学意义。 2 　结 　　果 211 　临床疗效 :治疗组中痊愈 13 例 ,显效 9 例 ,进步 2 例 , 无效 3 例 ,有效率 81 % ;对照组中痊愈 10 例 ,显效 4 例 ,进 步 9 例 ,无效 2 例 ,有效率 56 % ,两组有效率差异具有统计 学意义 (χ2 = 3196 , P < 0105) ,见表 1。 表 1 　治疗结束两组临床疗效比较 组别 例数 痊愈 例数 　% 显效 例数 　% 进步 例数 　% 无效 例数 　% 有效率 % 治疗组 27 13 48 9 33 2 7 3 11 81 对照组 25 10 40 4 16 9 36 2 8 56 212 　不良反应 :对照组 25 例患者共发生不良反应 1 例 ,表 现为恶心、呕吐 ,考虑为左氧氟沙星副作用 ,未作特殊处理 , 停药后症状消失。治疗组 27 例未发现药物不良反应。 3 　讨 　　论 何礼贤[ 2 ]报道在 AECOPD 患者应用血清学、聚合酶链 反应 ( PCR)以及少数采用培养方法研究表明病毒占 20 % ～50 % ,抗生素经验治疗对如此高比例的病毒感染及混合 感染、耐药菌感染疗效差强人意 ,不但增加了患者住院天 数、经济负担及心理负担 ,并且提高了耐药菌的产生及二次 感染的发生率。 喜炎平注射液的主要成分是水溶性穿心莲总内酯 ,主 要有 14 - 去氧穿心莲内酯 (穿心莲甲素) 、穿心莲内酯 (穿 心莲乙素) 、新穿心莲内酯 (穿心莲新苷、穿心莲内素) 、14 - 去氧 - 12 去氧穿心莲内酯等。体外抑菌试验及临床研究 ·462· 山西医药杂志 2007 年 3 月第 36 卷第 3 期　Shanxi Med J ,March 2007 ,Vol 36 ,No. 3