肩凝证(肩周炎)风寒湿痹证病程记录模块

韶关市中医院病历 姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 病 程 记 录 XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针40ml+0.9%NS中静滴活血通络，三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。四、中药以驱风散寒、利湿通络为法，方用乌头汤加减，药物如下： 羌活12　　麻黄10　　桂心6　　　秦艽12 当归10　　川芎12　　炙甘草5　　海风藤30 桑枝15　　白芍20　　乌头6　　　黄芪20 饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。今日XXXX科主任详细查看病人后指示： 一、同意目前诊断：中医：肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎， 二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针40ml+0.9%NS中静滴活血通络 三、患者老年女性，慢性病程，因“反复左肩疼痛、活动不利3月”入院，时值天气寒冷之时，感受外界寒湿之邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故见左肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属风寒湿痹，治宜散寒祛湿，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。 四、本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。7 五、《素问.痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜驱风散寒、利湿通络，方选乌头汤汤加减。乌头大辛大热，祛风除湿，温经散寒，为君药；麻黄、桂心温阳散寒止痛，共为臣药；秦艽、桑枝、海风藤祛湿通络，白芍、当归、川芎养血活血，祛风止痛；黄芪益气，使气血调畅，共为佐药；使药炙甘草调和诸药，能解乌头之毒。 该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。 住院医师：XXX 科主任：XXX PAGE 2