620.谈谈肾功能2

nullnull谈谈肾功能2肾功能检查肾功能检查肾脏的生理单位和生理功能肾功能检查肾功能检查的目的肾脏的解剖 肾脏的解剖 nullnull肾单位结构及功能肾单位肾小体（肾小球）肾小管血管球肾小囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓袢滤过功能重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位null肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液，清除体内废物 调节电解质平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能 null（一）生成尿液，清除体内废物 1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H＋等null（二）调节水、电解质平衡 1. Na＋ 、Cl－ 、水的重吸收：肾小管 2. Ca2＋ 、P的重吸收：肾小管 3. K＋的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）、远曲排泌null（三）调节酸碱平衡 1. HCO3－的主动重吸收：近曲小管（ 90％ ） 2. H＋的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH4 ＋的排泌：髓袢nullnull（四）内分泌功能1. 1，25－二羟骨化醇（活性VitD3） 体内只有肾皮质细胞的微粒体上含1—羟化酶，它能 使维生素D衍化的25羟骨化醇转化为l、25二羟骨化醇，成 为维生素D的真正活性形式，以促进钙磷代谢。 2. 促红细胞生成素 90％来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。 3. 肾素 体内90％肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血 管紧张素。 null4.前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有A2、E2 几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排 泄、对抗ADH、促进水排泄的作用。 5.激肽释放酶一激肽系统 肾脏的激肽释放酶90％来自皮质，作用于激肽原， 而生成激肽，其中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张 素、扩张小动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄及降低 血压的作用。 另外，灭活激素（例如：胰岛素）。肾功能检查的目的肾功能检查的目的明确有无肾功能损伤（注意）！ 肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及） 借以制定治疗 观察其动态变化，判断预后 肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查尿液检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查： 肾素－血管紧张素系统 激肽释放酶－激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇null肾功能检查肾功能检查肾功能检查null肾小球滤过率GFR(glomerular filtration rate)： 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆总量 反映：肾脏滤过血浆的能力 肾脏清除率（clearance)： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去（ml/min） 反映：肾脏对某物质的清除能力，即血液净化的能力，包含了肾小管的功能肾小球功能检查null肾脏清除率=GFR：某物质既不被肾小管重吸收，也不被肾小管排泌的特定情况下，如Cin 肾脏清除率＜GFR：肾小管重吸收某物质的量大于其排泌时 肾脏清除率＞GFR：肾小管重吸收某物质的量小于其排泌时,如Ccr 物质经肾排出的方式：物质经肾排出的方式：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉； 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐； 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖； 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。肾小球绿过功能肾小球绿过功能 血2微球蛋白(2-MG)浓度菊粉（inulin）清除率菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收因此可以较好反映肾小球的滤过率 是目前GFR检测的“金”null（2）计算公式： 尿菊粉含量 菊粉清除率（Cin）= x尿量 血浆菊粉含量x稀释倍数 实际尿量+冲洗液量 稀释倍数= 实际尿量 （3）参考值：2.0-2.3ml/s （4）测定程序繁琐、昂贵、不适用于临床应用null 一、原理 外源性肌酐:食物-肌酐(受食物影响) 内生性肌酐:肌酸-磷酸肌酸-肌酐(生成稳定) 严格控制饮食条件和肌肉活动量的相对稳定 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率(Ccr):肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。 内生肌酐清除率（Ccr）简便、便宜、最常用null二、标本留取方法 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr） null三、计算方法 Ccr(ml/min)= 纠正Ccr=Ccr×1.73m2/体表面积 正常值：80～120 ml/min null四、临床意义 1、较早判断肾小球的损害： 80％正常值时，肌 酐、尿素仍正常 2、估价肾功能的损害程度 3、指导临床治疗 <40ml/min 限制蛋白摄入 <30ml/min 利尿剂治疗无效 <10ml/min 透析治疗 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感null 4. 观察肾移植成功与否： 成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。 5. 药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标： 许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通过观察Ccr了解有无肾损害，并在Ccr下降时调整药。  6. 生理性下降 健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故Ccr值随年龄增长而有所下降。 一般40岁以后，每十年Ccr下降约7～8 ml/min 。血尿素氮测定 （blood urea nitrogen，BUN）血尿素氮测定 （blood urea nitrogen，BUN） 90％ 经肾小球滤过入原尿， 40-60%由肾小管、集合管吸收少量由皮肤和肠道排出 尿素（BU）为体内蛋白质代谢的最终产物 （ 1g： 0.3g），肝合成；分子量60道尔顿，不与蛋白结合。 （一）原 理 null（二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 成人：3.2－7.1mmol/L；儿童：1.8－6.5mmol/L 血清肌酐测定 （secrum creatinine, Scr ）血清肌酐测定 （secrum creatinine, Scr ）（一）原理 内源性 外源性Scr 20g肌肉每天产生肌酐1mg， 占大部分高蛋白饮食大部分经肾小球滤过排出有较少分泌， 肾小管不重吸收null（二）方法 无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。 （三）参考值 全血肌酐：88～177µmol/L； 血清肌酐：男性53-106 µmol/L 女性44-97 µmol/L null一、根据Scr可以估算Ccr； 二、Scr和BUN不是判断肾功能损害的敏感指标，GFR下降至正常的50％以下时，Scr才开始明显升高；GFR下降至正常的33%时，BUN才明显升高 三、性别、年龄、肌肉容积、种族等的影响。 Scr和BUN的临床意义Scr、BUN不是判断肾功能损害的敏感指标Scr、BUN不是判断肾功能损害的敏感指标null四、一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 五、鉴别肾前性和肾性肾衰竭 肾前性: Scr<200mol/L; BUN/Cr > 10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200mol/L; BUN/Cr  10:1 六、肾外因素：六、肾外因素：影响Scr的主要肾外因素： 肌肉组织量和代谢状态 影响BUN水平主要肾外因素： 饮食蛋白质的量、消化道出血、高分解代谢如发热、肾前性因素（如血容量不足）、心功能不全等 Scr和BUN升高并不必然提示肾小球功能受损，用于评价GFR时应结合临床情况。七、肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-50 133-177 正常 肾功能不全失代偿期 50-20 186-451 >7.1 (氮质血症期） 肾衰竭期 20-10 451-707 17.9-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） <10 >707 >28.6七、肾功能不全分期Ccr、Scr、BUN的比较Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr < 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 β2 －微球蛋白（β2-MG）β2 －微球蛋白（β2-MG） β2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞 产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D， 广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。 正常情况下，可自由通过肾小球，99.9％在近 端肾小管吸收。null (一)参考值 正常人血中β2-M为0.8～2.4mg/L，平均约 1.5mg/L。 （二）临床意义 1.肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中 β2- MG浓度升高，且与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血β2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一； 2.近端肾小管受损：尿中β2- MG升高； 3.有炎症或肿瘤时，血、尿β2-MG亦可明显升高。放射性核素GFR（一）原理 （99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过而无肾小管重吸收和排泌并清除，敏感性与菊粉相仿，其清除率可准确反映GFR （二）参考值 男 12515mL／min；女 11515mL／min （三）临床意义 同Ccr、Cin：判断肾功能损害程度；测定有效肾血浆流量，分析肾实质病变的部位。 （四）优点 非创伤性、简便、灵敏。 （五）缺点 机体器官将接受一定的辐射剂量； 仪器设备要求较高,价格昂贵； 尚缺乏与Cin比较的资料。 放射性核素GFR血尿酸测定（uric acid，UA）血尿酸测定（uric acid，UA）内源性 外源性UA75%经肾小球滤过排出； 98%肾小管重吸收；其它经肝胆排出；体内核酸分解外源性：动物肝、肾、胰和贝类（一）原理 （二）方法 取静脉血检测。 null（三）参考值 （磷钨酸盐法） 男性 268~488 mol/L，女性178~387mol/L （四）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 （1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见 于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。 （2）尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 （3）妊高征。null 2. 血尿酸浓度降低 （1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科 尼综合征）； （2）肝功能严重损伤； （3）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中 酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾 小管对血液中尿酸的排泄。 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定原理 Cystain C可自由透过肾小球滤膜，全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，但不回到血液中。 参考值 血浆浓度 0.6～2.5mg/L 临床意义 同BUN、Cr、Ccr 血浆浓度与GFR的线性相关性好，且灵敏 有望取代传统的Scr和BUN检查 肾小管功能检查肾小管功能检查肾小管重吸收功能测定肾小管排泌功能测定肾小管浓缩稀释功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管重吸收功能测定肾小管重吸收功能测定血2微球蛋白(2-MG)浓度测定（近端肾小管是重吸收的主要部位）null 原尿中的氨基酸、溶菌酶和2-MG几乎全部被肾小管重吸收，其尿中排出量增加同样提示肾小管重吸收功能减退，只是其检测方法特殊，难以在基层医院开展。肾小管葡萄糖最大重吸收试验（TmG） 肾小管葡萄糖最大重吸收试验（TmG） （一）原理： 肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够再吸收，此时可出现糖尿，此时的重吸收值称为TmG. （二）公式： TmG=血糖浓度*Ccr-尿糖浓度*每分钟尿量 （三）临床意义： 肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退；根据TmG下降程度可估计有效肾单位数量 （四）缺点：繁琐，临床少用。 肾小管排泌功能测定肾小管排泌功能测定 酚红排泌试验（PSP） 酚红排泌试验（PSP） （一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大 部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌， 故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指 标。null 酚红（PSP） 20%为肝胆排出80％由肾排出94％由近端肾小管上皮细胞排泌游离酚红从肾小球滤过静脉注射大部分与白蛋白结合； 部分游离null（二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。更重要是15min排泌量（25％），敏感性高；随着年龄增大而降低； （三）参考值 正常人15分钟排泌量为25%～51%（平均35%）； 120分钟排泌总量为55%～84%（平均70%）。 儿童的排泌量较成人高，老年人则偏低。 null1. 肾脏疾病 （1）急性肾炎：大多正常呈仅轻微降低； （2）慢性肾脏病（CKD）: 慢性肾小球肾炎、 肾动脉硬化等。多降低；提示肾功能损害50％。 2. 肾外因素 （1）肾血流量降低：心力衰竭、脱水等导致。 （2）药物竞争性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。 3. PSP 排泌增高 （1）阻塞性肝胆疾病 （2）严重低蛋白血（3）甲状腺功能亢进 酚红排泄率的敏感性和特异性较差。（四）临床意义肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（Tm-PAH） （一）原理： 对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，当血对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。 （二）临床意义： 近端小管损伤时其最大排泄量下降。与酚红排泄试验相似，具有定量的意义。 （三）缺点： 繁琐，临床少用。 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（Tm-PAH） 肾小管浓缩稀释功能测定肾小管浓缩稀释功能测定禁水与饮水试验（少用）null远端肾小管功能试验 功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。 3小时尿比重试验3小时尿比重试验（一）原理 夜间摄水减少，故夜尿较昼尿量少而 比重较高。 每3h收集一次小便，共8次，检测每次尿量 和比重 （二）参考值 昼尿量多于夜尿量，约3～4：1 至少1次尿比重>1.020 昼夜尿比重试验（Mosenthal test） 昼夜尿比重试验（Mosenthal test）（一）原理 同3h尿比重试验。 每2h收集一次小便，共6次，检测每次 尿量和比重 （二）参考值 正常尿量1000-2000ml/24h，夜尿量<750 ml 昼尿量多于夜尿量，约3～4:1； 至少1次尿比重>1.018; 昼尿中最高-最低尿比重>0.009 null（三）临床意义：少尿+高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 肾小管浓缩功能差少用：方法繁杂、多种因素影响结果，并没有提高肾小管浓缩和稀释功能的准确性尿渗透压（Uosm）测定尿渗透压（Uosm）测定（一）原理 反映尿中全部溶质微粒的量。 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重 测定的影响。 （二）方法 晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。null（三）结果 尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血＝3-4.5 : 1 （四）临床意义 急、慢性肾小管间质损害 慢性肾功能不全晚期 null反映单位容积尿中溶质的量，测定简单易行，是判断肾小管浓缩稀释功能的常用指标。 降低：肾小管浓缩功能损害 慢性肾小球肾炎晚期尿比重常固定在1.010：肾脏只有滤过功能，肾小管浓缩功能极差 偏高：容易受尿液中蛋白质等溶质的量和细胞等有形成分的影响 尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释功能。 尿比重和尿渗透压 自由水清除率（CH2O）测定 （一）定义： 单位时间从血浆中清除到尿中的无溶质水，反映肾小管远端和集合管功能，精确定量反映肾小管的浓缩和稀释功能。 自由水清除率（CH2O）测定 （一）定义： 单位时间从血浆中清除到尿中的无溶质水，反映肾小管远端和集合管功能，精确定量反映肾小管的浓缩和稀释功能。尿液：等渗尿+纯水 V=Cosm+CH2O浓缩尿=等渗尿量 — 被吸收的纯水 稀释尿=等渗尿量 + 血浆中清除的纯水（二）方法：CH2O=V—Cosm=（1-Uosm/Posm）V （三）参考值：-25～-100ml/h （四）意义 正值：肾脏排水量多，肾稀释能力； 负值：肾脏潴留水分，肾浓缩能力。 CH2O=0：尿液为等渗 如持续为0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。null（五）优点： 与尿比重、尿渗透压比较，自由水清除率更能精确反映肾脏在机体缺水和水过多时，调解体液平衡的能力，更能理想地判断肾浓缩和稀释功能，以及肾脏疾病的严重程度。肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验（一）定义： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。 （二）分类： I型： 远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H+障碍 II型： 近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC03-重吸收 或/和泌H障碍。 III型: 近、远端肾小管功能障碍 IV型： 代谢性酸中毒合高血钾1、氯化铵负荷试验1、氯化铵负荷试验正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 异常 血液pH下降，尿液pH不下降 对鉴别I型RTA 2、碳酸氢离子重吸收排泄试验2、碳酸氢离子重吸收排泄试验正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性 有效肾血浆流量测定有效肾血浆流量测定一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量(RPF)。 酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（effective renal plasma flows,ERPF)。肾血流量测定肾血流量测定（1）对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验 原理：20％经肾小球滤过 80%经肾小管排泄 测定： RPF＝ 临床意义：升高：急性肾炎、代谢增高 降低：慢性肾炎、高血压、心衰休克尿PAH浓度×尿量 血 PAH浓度× 100%（2）放射性核素法 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF。 （2）放射性核素法 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF。 总结总结肾功能试验的选择与评价肾功能试验的选择与评价1.检查肾小球滤过功能，BUN、Cr、Ccr； β2-MG 。 2.反映近端肾小管的重吸收功能，可测定β2-MG 、尿糖、尿溶菌酶等。 3.反映近端肾小管的排泌功能：酚红排泌试验。 4.反映远端肾小管的水、电解质调节功能：浓缩稀释试验，尿渗量测定。 5.反映肾小管性酸中毒诊断试验： NH4Cl、HCO3- 6.欲了解肾血循环，可选用RPF 、FF等，必要时核素肾图、肾动脉造影。null 肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。 肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。 故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应结合临床表现及相关资料（放射、超声、同位素、肾活检等检查），进行全面综合分析，才能作出正确的判断。