水肿

null　　　水 肿 　　　水 肿 null目的要求： 　1、了解水肿病的概念。 　2、熟悉水肿病的发病因素，病理为肺、脾、肾三脏对水液的输化功能失调，其本在肾。 　3、掌握水肿病常见类型证治。 　4、明确水肿病以阴阳为纲的辨证原则，以及发汗、利水、攻逐、健脾、温肾等治疗大法，但对攻逐法应慎用、少用。 　5、了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶。 null一、概说 （一）含义：水肿是外邪、内伤等疾病因素，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者，甚则可伴胸水、腹水等症状。 null（二）病名溯源： 水肿病名出自《素问·水热穴论》等篇。《灵枢·水胀》篇简称“水”。《素问·评热病论》则称“水病”。《灵枢·五癃津液别》篇谓“水溢则为水胀”。故水胀亦可属水肿，但水胀不一定是水肿，还属于胀病的一种。如《医疗辨证》说：“水胀之状，先腹内胀，而后外亦大，渐至四肢亦肿。”故亦可属于臌胀。《灵枢·水胀》篇又有“肤胀”一证，是指阴气不足，寒气留滞于肤内而出现的全身浮肿。 水肿在《金匮要略》中则称为“水气”，这是根据《内经》的病证名沿革而来。《素问·评热病论》篇说：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”《金匮》以表里上下为纲，分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”等五种类型，又从五脏发病的机理及其证候，分为“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”并详细论述了“五脏水”的临床表现。 null风水：是由于风邪袭肺，肺失宣肃，不能通调水道为主要发病原因的一类水肿。以发病较快，水肿发展迅速，并伴有风邪表证为其临床特点。《金匮·水气病脉证并治》指出：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”《医宗金鉴》称：“风水，外有风，内有水也。”—因风邪而致水故谓之。  皮水：是由于湿邪内聚，阳气不展，津液不布，水湿泛溢肌肤为主要发病原因的一类水肿。以发病渐起，水肿从下肢开始并发展到全身，伴有湿邪遏阳的症状为其临床特点的病证。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。”因水湿聚于皮下间隙，故称皮水。皮水又称湿水，《诸病源候论》：“湿水者，谓水气溢于皮肤，因气肿满”。《奇效良方》称“湿肿”。  风水和皮水均为阳水，都属于实证。风水的致病原因以风邪为主，皮水的不无道理原因以湿邪为主。一般而论，风水可兼有脏腑虚损症状，而以风邪袭表为主；皮水因无表证，不兼有脏腑的虚损，若脏腑虚损症状明显者，如脾阳虚，肾阳虚或脾肾阳虚等，遇属于虚肿。 null 正水：是由于肾脏之水上返于肺为主要病机的一种水肿。以全身浮肿，喘而脉沉迟为其临床特点的病证。《金匮·水气病脉证并治》曰：“正水，其脉沉迟，外证自喘”。因肾主水，水肿的发生其本在肾，肾水泛溢，故称为正水。  石水：是由于肾与膀胱痰凝瘀阻而致水湿泛溢为主要病机的一种水肿。以肿从内起癥块，坚如石，或有少腹肿，晨起脸肿，傍晚跗肿为临床特点的病证。《素问·阴阳别论》曰：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”《圣济总录·石水》：“肿从内起坚块，四肢游肿，名为石水。”可见于肾积、癃闭等证的后期而虚实夹杂者。  五脏水：《金匮·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但若少气小便难。肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻汗，其足逆冷，面反瘦。” null　历代医家又根据水肿能出现的部位不同而有不同的名称，如眼睑浮肿有“目窠上微肿”、“目下肿”；下肢浮肿的有“胵肿”、“跗肿”、“足胵肿”等；四肢浮肿的有“四肢肿”、“结阳”等；全身肿有“面跗庞然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”等。还有“腰以上肿”、“腰以下肿”等名称。   （三）病因病机溯源 　　水不自行，赖气以行，人体水液的运行，即肺气的宣发肃降，脾气的运化斡旋，肾气的温化蒸滕，从而使三焦发挥正常的决渎作用，使膀胱气化畅行，则小便滑之自出。即《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”之谓。故肺、脾、肾三脏中的某脏或多脏升降浮沉的气化作用出现障碍时，则出现水肿。 null　1.《内经》：认为与风、湿等外邪侵袭有关。如《素问·水热穴论》：“勇而劳甚，则肾汗现，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于六腑，行于皮里，伟为跗肿，本之于肾，名曰风水。”并认为与机体的气化功能紊乱有关，而机体的气化功能紊乱，主要由于肺、脾、肾的功能失调。《素问·水热穴论》指出水肿的发生“其本在肾，其标在肺。”《素问·奇病论》进一步指出水肿其本在肾道理是：“病生在肾”，并与脾有关，“其利在脾”。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。 　2.《金匮》认为水肿的发生，不但与风、湿有关，还与热邪有关。如《金匮要略·水气病脉证并治》“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸闷，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。” 　3.《诸病源候论·水肿病诸候》对水肿的病机作了扼要的概括，认为水肿皆由营卫、三焦不调，府藏虚弱所生。关于脏腑虚弱，主要责之脾肾俱虚。《诸病源候论·水通身重候》“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盁溢，渗液肌肤，流遍四肢，所以通身肿也。” null　4.《三因极·病证方论》认为外邪、情志、饮食、劳倦等皆为水肿的病因。“原其所因，则冒风、寒、暑、湿属外；喜怒忧思属内；饮食劳倦，皆于常经，属不内外，皆致此疾。”并阐明水肿的机理，认为“肾虚则水亏，至阳水凝滞；肺满则土溢，使阳金沉潜……。”主要责之肾肺两脏。 　　5.金元时期。李东垣、朱丹溪则认为水肿的发生，脾虚为主因。《东垣十书》指出：“脾胃气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散。”《丹溪心法》指出：“夫人之所以得其性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之。胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚而不能转化，故肾水泛溢，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，泛于肌肉而发肿矣。” 　　6.明代重视命门学说，并认为《内经》肺脾肾三脏气化功能失调的发病机理中，主要责之肾。《医学入门》认为水肿由冒雨涉水，或兼风寒暑气，或饥饱劳欲，或因久病，或因产后，或饮毒水，或疮毒所致。其中对疮毒致病的病因，李氏观察相当仔细。李氏对水肿病因的观察比较细致全面。 null　7.《医宗必读·水肿胀满》李中梓：“虚人气胀者，脾虚不能运气也。虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉；命门火衰，既不能自制阴寒，又不能涵养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之证多属于火衰也。” 　8.《景岳全书·肿胀》：“凡水肿等证，如肺、脾、肾三脏相干之病，盖水唯至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水；脾虚，则土不制水而反克；肾虚，则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛。故传入于脾，而肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘促。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴性之害，而病本皆归于肾。” 　9.《医贯·气虚中满论》赵献可指出水肿为“肾中之火气虚”或因“相火泛溢，水以火溢”而致，阐述了阳虚、阴虚均可发生水肿。（多者认为以阳虚而致水肿为主） 　10.《临证指南医案·肿胀》叶天士对病机的归纳较为全面，指出“有因风、因湿、因热，外来者有余，即为阳水。因于大病后，因脾肺虚弱，不能通调水道；因心火克金，肺不能生肾水，以致小便不利，因肾精阴亏，虚火灼肺金而溺少；……内发者为不足，即为阴水。”null（四）病因病机归纳 　（见下页表一） 1、风邪外袭，肺失通调 　肺为水之上源，外合皮毛，主一身之肯，最易遭受外邪侵袭，一旦为风革带移孔所伤，则难宣发肃降，不能通调水道而下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤，发为水肿。《医宗金鉴》“风水，得之内有水气，外感风邪，风则从上肿，故而浮肿。” （上呼吸道感染所致者潜伏期6－12天） 2、湿毒浸淫，内归脾肺 　肌肤之痈疡疮毒，大多因湿毒所致，若未能及时清解消透，疮毒则内归脾肺，导致水液代谢障碍而发生水肿。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》：“有血热生疮，变为肿病。”此与急性肾炎患者发病前，常有急性感染史所见相同。 （皮肤感染所致者潜伏期14－28天）null病　　　因　　　病　　机（表一） null3、风湿相搏，心阳不振 　风湿伤人可致痹证，痹证如失治误治，且反复为外邪所感，则发展为“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问·痹论》）的重症，心阳为风湿所困而不振，难以协助肺、脾、肾化气行水，亦可致肿。此即是风湿性心脏病发展而成的心脏性水肿。《诸病源候论·脚气病诸候》：“风湿毒气，从脚上入于内，与脏气相搏，结聚不散，故心腹胀急也。”另外，在脾阳虚的情况下，风湿若搏结不散，亦可胀急为肿。  4、水湿浸渍，脾失健运 　久居湿地，冒雨涉水，衣着冷湿，汗出渍衣，水湿之气内侵，脾阳为寒湿所困，失健运之职而难以升清降浊，水湿既不能下趋，则泛于肌肤成肿。另寒湿久郁化热，湿热乘脾虚而氤氲交蒸，内壅于三焦，清浊相干，混淆作乱于中，使膀胱输化无权成肿。  5、饮食劳倦，伤及脾胃 　　过食肥甘，酗酒成癖，或过食生冷，或为寒凉之药误治，使湿蕴中焦，脾失健运，津液不化，聚留为水，泛溢肌肤而成水肿。只是若湿从热化而成阳水，湿从寒化而成阴水。另外，劳倦太过，耗伤脾气，或天灾战乱之言，生活饥馑，饮食不足，或因久病脾虚，摄取精微物质功能的障碍，均可使脾阳虚馁，水湿不化为肿。 null6、房劳过度，内伤肾元 　房劳太过，生育不节，使肾之气、精内耗，肾阳亏虚，气化不行。且肾阳受伤则火不暧土，脾则更难转输水湿而成肿。张景岳：“夫所谓气化者，即肾中之气也，阴中之火也，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”另房劳太过，肾阴大亏时，如复受水湿，又可成阴虚水肿，但仅占肾虚水肿的十分之一、二而已。 7、痰瘀互结，气化不行 　痰由水凝聚而成，唐容川《血证论·咳嗽篇》：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”说明若痰瘀互结使气化不行，亦可形成水肿。肺心病心衰时形成的水肿，显示痰瘀互结所致。又如一些女性，由于月经稀发量渐少，甚至闭止不行，使形体日趋肥胖，导致水肿，亦与痰瘀互结有关。被毒蛇咬伤致局部甚至全身肿胀，也系痰瘀互结使然。 　　此外，水肿之发，与心、肝亦有关。如《奇效良方》“水之始起也，未尝不自心、肾而作。”而肝气郁结，可导致血瘀水停，气化不行而成肿。 null常见水肿病之中、西医对照表（表二） null　二、诊断   水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身，轻者仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。   　三、鉴别诊断 　　 　水肿当与臌胀相鉴别（见下页表三） null水肿与臌胀、痰饮鉴别表（表三） null四、辨证论治 　（一）辨阳水、阴水（详见下页表四） 　阳水：发病急，每成于几日之间，多从头面部肿起，肿势以腰以上为剧，皮肤颜色光亮而薄，按之凹陷易恢复。多因感受风邪，水气，湿毒，湿热诸邪所致，证见表、热、实证。《金匮》中的风水、皮水多属此类。病变脏腑多在肺脾。 　　阴水：病多渐起，日积月累，或由阳水转来，多从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，皮肤萎黄或灰黯，按之凹陷难复。多由饮食劳倦、房劳过度、久病正虚，损伤正气所致。证见里、寒、虚证，《金匮》中的正水、石水多属此类。病在脾肾。 null阴水、阳水鉴别表（表四） null（二）辨新旧虚实　　　　水肿病辨阳气虚实十分重要 　 初病多在肺脾，属阳水者阳气未必就虚，多见实证； 　　久病多在脾肾，属阴水，阳气每已疲惫，虚证为多或虚中挟实。 （三）辨顺逆、危候  顺逆：先起于腹而后散于四肢者顺；先起于四肢后归于腹者不治，为逆。 《诸病源候论》：“水病有五不可治，第一唇黑伤肝，第二缺盆平 危候：凡水肿严重，有五不治者，多属危候。（唇黑、缺盆平、脐突、足不平、背平，或见心悸、气急喘促不能　伤心，第三脐突伤脾，第四足不平满伤肾，第五背平伤肺。”孙思邈补充：平卧，甚至尿闭、下血）。 “掌不纹理是心败不治，腹无纹理是肺败不治，阴肿不起是肾败不治。” 脉：脉沉、洪大者可治；微细者死。 null（四）治疗原则 水肿的治疗，《内经》指出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”的基本原则，对后世影响深远，一直沿用至今。其具体治法历代医家都有补充发展，现将常用的治法分述如下：  　1、利尿法：是治疗水肿病最基本、最常用的方法，常与发汗、益气、温化等法合并运用。 　2、发汗法：运用于面部水肿初起而又有肺气不宣表现的患者，或水肿而兼有表证的患者。本法的使用要适可而止，同时注意与其它治法配合应用。 　3、健脾益气法：此法常与利尿法同用，有人认为此法消尿蛋白较好。 　　4、温化法：适用于阳虚水肿，常与利尿法同用。上海的陈曙霞报道熟附子作用最为强烈，她将温肾方（熟附片、仙茅、仙灵脾各6g，葫芦巴、巴戟天各10g）与利水方（茯苓、猪苓、泽泻各9g，木通3g，车前子、葫芦瓢各10g）合用，则能明显地增加有效肾血流量或肾小球滤过率，并有一定的消蛋白尿及修复肾组织的作用。 null5、育阴利水法：适用于口燥咽干，舌红少苔，小便黄少，脉细数，或阴虚阳亢，头目昡晕的阴虚水肿患者。 　6、燥湿理气法：适用于脾虚不运，腹胀苔腻的患者，常与利尿法同用。 　7、 清热解毒法：适用于发热，口渴，咽喉肿痛，或身上生疮的水肿患者，常与利尿法同用。 　8、活血化瘀法：适用于有瘀血的患者。 　9、攻下逐水法：适用于全身水肿严重，体实病急，诸法无效，二便不通，用本法治标缓急。 10、扶正固本法：适用于水肿消退，机体正气未复的患者。 null具体治则： 1、上下异治 上半身肿甚———发汗（开鬼门） 下半身肿甚———利小便（洁净府） 水液废物郁结于中，肿满实证———逐水（去菀陈莝） 2、治分阴阳 　　　　　阳水——风、湿郁遏，水渍经络、脏器，治法：发汗、利小便、宣泄水邪，以利脏器功能的恢复——治重在肺 　　　　　阴水——脏腑自病，功能不济，水浊内瘀，治法温补脾肾，匡扶脏腑功能——治重在肾 3、脏腑救治 　在肺，发散行水，提壶揭盖 　在脾，补脾制水，以利枢机 　在肾，温肾利水，以镇水逆 null　　　　适当配用引经药物：（可明显提高疗效）——余瀛鳌 　　　　头皮肿，用羌活、防风等风药； 　　　　腹皮肿，用茯苓皮、大腹皮、扁豆皮； 　　　腰　肿，用五苓散加杜仲、川牛膝、续断；阳虚明显加桂枝； 　　　足　肿，加防已、薏苡仁、牛膝； 　　　胸　水，加桔梗、桑白皮； 　　　上肢肿，加桂枝、威灵仙； 　　　妊娠羊水过多使用天仙茅、苏梗  　①   消除蛋白尿可多法并举，时振声根据辨证论治归纳为十法。 　　②  治血尿需注意动静结合：血尿是肾源性水肿的主要伴发症，在病机上水气潴留是静态，血尿排出是动态；治法上，利湿消肿是动以制静，清热止血是以静制动，两症并存，重在治主证，对顽固性肉眼血尿，要全力止血，不能辅以利尿，否则会因难制动静而影响止血。 　③南京中医学院张谷才教授：重用芫花4~12g，治胸膜炎之胸水，肝源性、肾源性之水肿均获佳效。（《中医百花园》P99） null五、分型论治 　　　［阳　水］ 　1、风水泛溢（风邪侵袭，肺失通调） 　症　　状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，腰以上肿甚，小便不利，多见表证（恶寒、发热、肢节酸痛）。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉滑数；偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，苔薄白，脉浮滑或紧。若水肿较甚，可见沉脉。 治　　法：疏风解表，宣肺行水 　方　　药：越婢加术汤加减。（《金匮要略》麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）加浮萍、泽泻、猪苓——以助宣肺利水消肿。麻黄治疗水肿时常比一般用量大，可由9g加至15g，个别的还有用到20~25g，但要配用石膏，生石膏与麻黄之比约为3：1，则可减少麻黄的发汗作用而达到利尿目的。　此法是通过疏上源以达利下流目的，没有明显发汗作用，并不局限于表实无汗证，虽夏日或有汗时，亦可酌情应用。 null　　　加　　减：①若咽喉肿痛（风热相搏），去生姜，加牛蒡子、射干、黄芩、板兰根、桔梗、连翘。 　　　　　　　　②若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝等一、二味，以助麻黄辛温解表之力。 　　　　　　　　③若热重尿少（烦渴少尿）加鲜茅根——清热利尿 　　　　　　　　④若汗出恶风、卫阳已虚，用防己黄芪汤加减。 　　　　杨扶国自拟方：宣肺利水饮：桔梗6g，杏仁6g，薏苡仁15g，茯苓9g，猪苓9g，陈皮3g，大腹皮9g，木通3g，泽泻6g，五加皮3g，葱白一摄。 　　　　马有度自拟方：疏风利水汤：紫浮萍9g，紫苏9g，桑白皮12g，益母草30g，车前子12g,白茅根30g，银花18g，连翘18g，甘草6g 　　　　本方有较明显的利尿作用，且能控制链球菌感染，治疗急性肾炎可酌加蜂房、赤小豆、玉米须；浮肿消退，尿蛋白仍多者，酌加黄芪、当归、石苇、蝉衣 　　廓清饮《景岳全书》：川朴、陈皮、枳壳、茯苓、泽泻、大腹皮、白芥子、莱菔子。其作用理气、利尿、肃肺，治痰瘀互结，从三焦分治。 null2、湿毒浸淫（湿毒陷入脏腑） 　　　 症　　状：身患疮痍，或咽喉肿痛溃烂，或因洗浴、擦药不当，随后见眼睑浮肿，延及全身，皮色鲜泽光亮，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 　　　 治　　法：疏风解毒，利水消肿 　方　　药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方出自《伤寒论》（麻黄、杏仁、桑白皮、连翘、赤小豆、甘草、生姜、大枣）散风清热利水消肿，后方出自《医宗金鉴》（银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）加强清解湿毒之力。 null　　　加　　减：①脓肿毒甚，重用蒲公英、紫花地丁，加用薏苡仁、赤芍、紫河车、败酱草 　　　　　　　　②表证未除，加荆芥、防风、羌活、独活——疏风散解 　　　　　　　　③湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓——利湿解毒 　　　　　　　　④风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉衣——疏风止痒 　　　　　　　　⑤血热红肿者，加赤芍、丹皮——凉血解毒 　　　　　清利方（徐嵩年教授）：白花蛇舌草30g，七叶一枝花15g，蒲公英30g，板兰根30g，蝉衣9g，玉米须30g，苡米根30g，田字草30g，火鱼草（消肿止痛）30g，鲜茅根30g——清热解毒，利水消肿。 null3、水湿浸渍（水湿内聚，经络壅滞） 　　　症　　状：四肢或全身水肿，按之没指，小便短少（水湿壅盛），身重神疲，胸闷、纳呆、泛恶（脾滞不运），苔白腻，脉沉缓。起病缓慢，病程较长。 　　　治　　法：燥湿利水，行气悦脾 　　　方　　药：五苓散（通阳利水），胃苓汤（燥湿行水）， 五皮饮（利水消肿通用于阴水阳水） 　　　方　　解：陈皮、苍术、川朴、大腹皮——行气燥湿；气燥则水行 　　　　　　 茯苓、猪苓、泽泻、桑白皮——利水消肿，水通则脾燥 　　　　　　 白术、桂枝——和胃通阳 　　　　　　 生姜、大枣、甘草——调和营卫，温散水气null　　　加　　减：①肿甚而喘，兼见恶风发热，加麻黄、杏仁、葶苈子——宣肺泄水平喘 　　　　　　　　②面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子——降气行水 　　　　　　　　③下肢多肿，身重腰酸无力，痞闷纳呆，除湿汤加减（《肘后百一选方》半夏曲、川朴、苍术、藿香、陈皮、白术、茯苓、甘草、生姜、大枣）加大腹皮、木瓜。 　　　　　五苓皮汤（程门雪名中医）川桂枝2.4g，连皮苓12g，福泽泻6g，猪苓6g，白杏仁9g，广陈皮4.5g，大腹皮6g，冬瓜子皮各9g，生熟苡仁各12g，桑白皮9g，酒炒陈木瓜4.5g，木防已6g，济生肾气丸12g（包煎）——通阳化湿利水 　　三虫汤（赵钖武教授）蟋蟀、蝼蛄各3只，上药共研末，蝉衣、浮萍各9g煎汤沖服，或以鲤鱼，焙干研末，与三米（粳米、小米、苡米）、四皮（橘皮、冬瓜皮、西瓜皮、萝卜皮）煮水熬粥进食。——利水，主治急性肾炎尿闭证。 null　　　4、湿热壅盛（湿壅热积，水积不化） 　　　 症　　状：遍身浮肿，肿势多剧，皮肤绷急光亮，腹大胀满，胸脘痞闷，烦热口渴（或面赤发热），小便短赤灼热，或大便干结或溏软不畅，肛门灼热，苔黄腻，脉沉数或濡数。 　　　 治　　法：分利湿热 　方　　药：疏凿饮子（《世医得效方》羌活、秦艽、髲、茯苓皮、生姜皮、泽泻、木通、商陆、槟榔、椒目、赤小豆）羌活、秦艽疏风透表，大腹皮、茯苓皮、生姜皮辛散淡渗皮肤之水，泽泻、木通通利下窍，商陆、槟榔破结逐水，椒目、赤小豆佐商陆、槟榔行水。 null　　　加　　减：①用上方后，腹满不减，大便不通，加防已、葶苈子、大黄——增强攻逐之效。 　　　　　　　　②尿痛尿血，加大小蓟、白茅根——凉血止血。 　　　　　　　　③水浊上逆胸中，肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力，葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、木通、防已、五苓散——泻肺利水，上下分消。 　　 　　本型在阳水中颇为多见，一般治宜渗导去湿为主。其中湿乃主因，热因湿不化所生，药用苦燥、淡渗佐以辛散，以分消其湿，令湿从下趋而热亦随解。 　　5、湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干，大便干结，选用猪苓汤（《伤寒论》猪苓、泽泻、茯苓、滑石，阿胶）——滋阴清热利水 null　　　［阴　水］ 　　　　1、脾阳虚衰（中阳不振，脾不化水） 　　　　症　　状：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，食减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少（脾阳不振），舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 　　　　治　　法：温运脾阳，以利水湿 方　　药：实脾饮（《济生方》干姜、附子、草果、茯苓、白术、炙甘草、生姜、大枣、大腹皮、木瓜、木香、川朴）干姜、附子、草果、白术温化脾阳，以散水肿，茯苓、白术、炙甘草、生姜、大枣健补脾气，大腹皮、木瓜、茯苓利水去湿，木香、川朴、大腹皮理气行水。 　　　　加　　减：①如气短声弱，气虚甚者，加人参、黄芪，或少佐升麻益气补中——清升则浊阴自降。 　　　　　　②对营养不育性水肿，症见面色萎黄，遍身浮肿，最起头面肿甚，动久下肢肿胀、疲乏无力，大便常溏软，小便反多，苔薄腻，脉弱。病机脾气虚弱，气失舒展，气滞为肿，治宜健脾化湿，方选参苓白术散加减（《太平惠民和剂局方》）加桂枝9g，黄芪15~30g，当归30g——益气通阳；或加补骨脂、附子——温肾助阳，以加强气化。鼓励病人多食含蛋白量高的食物，如黄豆炖肉，乌鱼，花生米。 null　　　　 益肾汤（李晏龄教授）：生黄芪15~30g，石苇15~30g，玉米须30g，白茅根30g，川芎9g——甘温补气，苦寒利水，寒热并调。主治：脾气虚弱，水湿停滞，瘀血阻络的肾病综合征及慢性肾炎，尿蛋白多者加党参10~15g，蝉蜕6~10g，土茯苓15~20g；尿中红细胞多者加茜草根、肉苁蓉各6~10g，旱莲草15~30g；尿白细胞多者加金钱草15~30g，车前草15~30g，银花、蒲公英各10~15g；苔白厚腻者加藿香、佩兰各6~10g；苔黄厚腻者加黄柏6g，胆草6g，全瓜蒌10~15g。尿蛋白消失两周可用生黄芪15~30g，石苇、玉米须各30g，连用3~6个月，从巩固疗效，预防复发。 　　　　 脾阳虚衰型水肿与水湿浸渍型水肿的区别：前者重在“阳虚”，以虚象为著；后者重在“湿”字，以实证表现为主。前者因脾阳不振导致水湿不运面水肿；后者因水邪盛导致中阳不运而水肿。 null　　　2、肾气衰微（脾肾阳衰，水寒内盛） 　　　症　　状：水肿反复消长不已，面身肿，腰以下为甚，两跗尤剧，按之凹陷不起，甚者心悸气短，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或白，或黧黑，舌淡胖润，边有齿痕，苔白，脉沉迟无力。 　　　治　　法：温肾助阳，行气利水 　　　方　　药：济生肾气丸（《济生方》附桂地黄丸加牛膝、车前子）合真武汤（《伤寒论》炮附子、白术、茯苓、芍药（用赤芍为好）、生姜）。 　　　加　　减：①若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂——温固下元 　　　　　　　　②若心悸，舌唇紫绀，脉虚数或结代（水邪上逆，心阳被通，瘀血内阻），加重附子用量，加上炙甘草、丹参、红花——温阳化瘀 　　　　　　　　③若咳喘面浮，汗多不能平卧，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，加党参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎——纳气防脱 　　　　　　④神昏欲寐，溲闭，泛恶，甚至口泛尿臭，或兼头痛烦躁，加大黄、半夏、黄连、黑白丑——通腑泄浊，降逆清神。 null　　　　浊邪上逆之证，由于呕吐严重，一般存在汤药难进，药入即吐的实际困难，因此多将上述汤药做成灌肠液做保留灌肠之用，如用生大黄6~9g，黑大豆30g，生甘草3g，或用生大黄7~12g，蛇舌草30g，六月雪30g，紫丹参15g煎成150毫升，灌肠，1~2次/日。 　　　　肾病阳虚汤（李文浦主任）：黄芪15g，党参30g，人参20g，制附子6g，肉桂1g，白术15g，木香12g，益母草15g，丹参12g，葶苈子12g，大黄5g（后下），甘草6g，地龙6g——阳复，肿消，祛湿。主治：脾肾阳虚的肾综。 脾　　脾阳不振与肾阳衰微水肿，两者皆属阳虚证候，病程迁延，肿势以腰民下为著，苔脉表现亦颇相似，且临床多两者相兼出现。但肾阳衰微水肿较脾阳虚衰为重常表现为全身浮肿，肿势多先从腰脚开始，两踝肿势较剧，并有腰膝痠软沉重，阴囊湿冷等兼证，而脾阳虚衰水肿，兼有纳减便溏，肢冷倦怠等证。仔细鉴别自可辨析。 　　　　本型至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，当滋阴补肾，兼利水湿，方可用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。若肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚于下，肝阳上扰于上的上盛下虚症时，当育阴潜阳，方用左归丸另珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。 null　　　3、痰瘀互结 　　　　症　　状：肿胀偏见于下肢及腹部，按之凹陷，日暮尤甚，形体多较肥胖，伴脘闷泛恶，时吐白痰，神倦肢困，小便较少，女性经期前后肿势加剧，轻者经后可消，平时白带偏多，亦有部分女性月经稀发，终至闭止，形体逐渐肥胖，舌淡紫有齿印，或舌有瘀斑，苔白浊，脉濡滑或细滑。 　 治　　法：化瘀利水，行气消瘀 　方　　药：验方启功丸合止带方加减。前方由越鞠丸去山栀合二陈汤组成，其中苍术、二陈、神曲、茯苓——燥湿健脾化痰；止带汤中的猪茯苓、泽泻、茵陈、车前仁——利水祛痰。启功丸中的川芎、香附合止带方中的赤芍、丹皮、川牛膝可行气活血。 　　　　加　　减：肿甚者加泽兰、桂枝、大腹皮、天仙茅——增强活血利水之效； 　　　　　　　　　过于肥胖者加川朴、槟榔、山楂、莱菔子——理气化痰，消滞去脂； 　　　　　　月经闭止者加桃仁、红花、三棱、莪术。 null六、护理与预防 　 起居：1、调摄寒温，避免外邪； 　　　2、戒怒嗔悲戚，怡养涵情； 　　　3、戒房劳、产乳、勿过劳。 饮食：1、忌盐：“慎盐酱五辛”《千金要方》 　　　2、忌生冷、肥甘、戒酒。 　治疗：及时治疗疮毒、皮疹、咽烂。避免裖疮，打针药时，要避免损伤皮肤，以免引起感染，发生变证。水肿退后，要补脾实肾，以助气化而免复发。 null资料：结合临床检验指标用药   　1、消除尿蛋白： 　　　 1） 补脾肾：黄芪，淮山，山楂，鸟不宿，玉米须，芡实，苡仁根，冬虫夏草，乌梅 　　　 2） 疏　风：蝉衣，苏叶，羌活，扦扦活，秦艽，葛根，升麻，蔓丝，桔梗 　　　 3）  利　湿：益母草，石苇，茯苓，地龙 　　　 4）  固　摄：桑螵蛸，金樱子，白果 　2、消血尿： 　　1）血　　热：水牛角，黄柏，知母，栀子，旱莲草，小蓟，木槿花，白茅根，丹皮 　　2）滋　　阴：生地，玄参，白芍 　　3）补血止血：阿胶，野葡萄藤 　3、消白细胞：银花、黄柏、一见喜，虎杖，蛇舌草，苦瓜皮，金钱草 null七、其它治法 　1、木香散：木香、大戟，白牵牛各等分，研为细末，每次用糖开水冲服3~6g，用于体实病实者，一般以一泄为宜，中病即止。 2、卢氏消肿方：黑白丑各65g，红糖125g，老姜500g，大枣62g，共研细末，泛丸，分三天服完，每日三次，食前服。本方能促进水邪从肠道排除，对肾病水肿，消肿效果较好。 3、加味鲤鱼汤：鲤鱼一条约500g，生姜31g，葱62g，燉汤不放盐，渴汤吃鱼。用于气血虚弱患者，对浊邪上逆者慎用。 　　4、鳝鱼500克，鲜薤白120克，燉汤不放盐，喝汤吃鳝鱼，注意事项同上。 　　5、外敷方：萱草根，马鞭草，乌柏叶各60g，葱白七根，生姜（连皮）6g，将上药捣绒混匀，作成两个药饼，每取一块药饼敷于脐上，以塑料纸复盖，包扎固定，一日更换药饼2次，每日以热水袋熨2~3次，每次约30分钟，一般当日尿量增多，水肿减轻。（《四川中医》87；（2）：封三.毛莨砸烂敷内关穴对肝性腹水有暂时较快退肿之效） 　　6、芡实合剂（消慢性肾炎蛋白尿）：芡实30g，白术、茯苓各12g，淮山15g，菟丝子、金樱子、黄精各24g，百合18g，枇杷叶、党参各9g。蛋白过多者加山楂肉，红细胞过多者加旱莲草。（《新中医》83；（7）：37）null小　　结 　 水肿是体内水液不化，形成水液停瘀体表，腹腔为主要症状的一类病证。 　水肿的形成，系由外感风寒、水湿，内伤饮食，劳欲所伤，或嗔怒气滞，导致肺失通调，脾失输布，肾失蒸化，三脏功能失调，则上下三焦不利，津液内聚，小便不利，尽化为水，形成肿胀。 　水肿的辨证，首先应辨清阴水、阳水，辨清病之所在脏腑，以及寒、热、虚、实等，认真病情发展动态和预后转归。 　水肿听治疗，阳水证以发汗、利小便为主，其中腰以上肿甚――发汗为主（开鬼门）；腰以下肿甚――利水为主（洁净府）；湿浊壅结，小便不通――可暂用攻下逐水（去菀陈莝），应视病情虚实与补法并用。阴水证，以温化为主，其中脾虚者，温脾实土；肾虚者，温肾通阳。 　在治疗过程中，还应注意，阴水、阳水之间的转化关系，及时地调整治疗措施。 　慢性阴水，不易速愈，治疗时，不通追求速效。 水肿退后，应针对原有病机，健脾补肾以资巩固，而杜绝复发之萌。 null思考题   　　1、  脾肺肾三脏在水肿发病的地位，关系如何？各脏腑在治法上各有哪些特点？   2、水肿病的治疗法则有哪些？具体如何运用？