关思友运用经方治疗杂病的经验

关思友运用经方治疗杂病的经验 关思友，主任医师，悬壶40余年，执教30载，中医理论知识渊博深厚，学验俱丰，临床辨证条理清晰，思路开阔敏捷，注重逆向思维，是“全国第三批500名老中医带教指导老师”、“河南省继承型高级中医人才”导师，享受政府特殊津贴，他常教导学生要熟背经典著 作，掌握其要领，才不会出现到用时方恨少，看病才知辨证难的现象，现将他运用张仲景的方剂治疗疑难杂病的诊治思路整理4则，介绍如下。 l甘草干姜汤治肺痿逆向思维来辨证 患者张某，男，70岁，于2005年5月9日，因吐大量痰涎不能平卧2个月，加重1周而就诊。患者2月前吐大量痰涎，稀白色，夜间不能平卧，影响睡眠，用二陈汤、生脉散、交泰丸加减治疗略效，后加用瓜蒌薤白半夏汤，其间因息有冠心病、脑梗塞、高血压病，静滴葛根素、肌氨肽苷、阿魏酸钠等药。l周前症状加重，不停地口吐稀白痰，做痰培养及药敏试验，并静滴依诺沙星3天，给予糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾化吸入，效不佳，改用头孢他啶，罗红霉素静滴仍未效。查体双肺闻及湿性罗音，端坐位，双下肢水肿，气喘不能平卧，化验肝肾功能未见异常，痰培养示美洲爱文菌（纯培养），药敏实验对青霉素类、头孢类、喹诺酮类及四环素、卡那霉素、妥布霉素等皆耐药，治疗束手无策。现症：不停地吐大量稀白痰，气喘不能平卧，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸闷、头晕、尿频、双下肢水肿，双侧肢体困重无力，右手拇指及左手麻木，舌淡苔白滑、脉沉弱，用甘草干姜汤加味，药用：炙甘草12g，炮姜6g，防己12g，黄芪I5g，白术10g，茯苓12g，桂枝5g。2剂。服药后痰量更多，并觉胃脘灼热，2h后痰量渐减，胃脘灼热减轻，第2天服药后痰量明显减少，且能平卧2h左右，水肿减轻，仍咽中如有物阻、胸闷，上方加制半夏12g，厚补10g，此方服药13天后已不吐痰涎，能平卧，夜寐可，其他诸证减轻。 按关老对每个患者，都详问发病过程及用药情况，探究其无效原因，运用逆向思维方法辨证施治，该患者用化痰理气药不效，肯定未抓住疾病的主要矛盾。而据舌、脉、症考虑为肺痿。肺痿为肺气痿弱不振，以多唾涎沫为主要症状。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七日：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。甘草干姜汤为虚寒肺痿所设。 按风池穴于此处催发少阳经气，同时又与阳维脉相连，故可络属诸阳，促使清阳之气上升，荣养头部而生发。2005年12月患者又至，已满头乌发。2.5 背痛 梁某，女，48岁，韩国籍。2005年3月4日初诊。面黑、手足冷，背膝疼痛，脉沉弱，口渴。证为肾阳不足，膀胱经经筋不得温煦而痛。针刺以益肾调膀胱经经筋。取穴：双侧风池、百劳、大肠俞、肾俞、三焦俞、委中、阳陵泉、昆仑。 依法加减治疗半月后，患者面色由晦黯渐转明亮，并诉疼痛大为减轻。继续调治，日见好转。该患者肾气虚弱，不能使膀胱经气外达太阳，荣养经筋而致疼痛。少阳清气不升故面色晦黯。《灵枢·经脉》篇载足少阳胆经：“是动则病……面微有尘，体无膏泽……”方中背俞穴调节脏腑及膀胱经筋：委中、昆仑合用疏达膀胱经气；风池、阳陵泉则升清阳降浊阴，除面之晦泽，主骨以充髓海益肾。 按选用凤池穴则凸现其升阳主骨，充溢髓海的效用。 我们看到，以上5则病案均巧妙的运用了风池穴，或疏通头部气街，或充养髓海，或疏散解，或和解少阳，变化多端，不一而足。临床所见诸如中风、面瘫、风湿等多种疾病均可选用风池穴治疗，限于篇幅，不再赘述。只有勤于修习、善诣名师，熟诸穴理、医理、病理，临证方可随手见功，应针取效。 上焦阳虚，肺中虚冷而痿，由于阳虚不能化气，气虚不能摄津，则频吐涎沫；肺虚不能固表则汗出；津不上承则头晕；上焦虚冷不能制约下焦而出现尿频，双下肢水肿；水湿内停气道不利，纳气失司则咽中如有物阻，胸闷，喘不能卧；因不停吐痰涎则夜不能寐；双侧肢体困重、右手拇指及左手麻木考虑为表虚风湿伤于肌表经络不通所致。辨证为阳虚失摄，风湿阻络。故用甘草干姜汤以温肺益气摄津，防己黄芪汤固表祛风除湿。风湿、脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。而加茯苓，桂枝取其振奋阳气，健脾利湿之效，用药后痰量更多为正气转复祛邪之故，而胃脘灼热为阴盛格阳，正邪相争所致。因药证合拍故诸症减轻，二诊加半夏厚朴取其半夏厚朴汤治疗痰凝气滞的梅核气之意。 2吴茱萸汤治中风根据兼症抓本质 李某，女，55岁，于2004年1月20日就诊，因右上下肢麻木软弱无力1个月，加重伴口歪流涎，舌麻，语言不利3天住院治疗。入院前1个月患者不明原因出现右上下肢麻木，软弱无力，查头颅CT示左侧内囊处梗塞，静滴血塞通、胞二磷胆碱，口服心脑康、肠溶阿司匹林等药略缓解，入院前3天因烦劳加重，入院症见：右侧肢体活动不遂，口歪流涎，舌麻，语言不利，头晕，巅顶痛，四肢疫因，舌淡苔薄白，脉弦，随给予低分子肝素钙皮下注射，静滴葛根素，并用天麻钩藤饮、知柏地黄丸等药加减治疗半月，未见明显好转。随请关老诊治，关老详问病史，患者巅顶痛，头晕四肢疫困已1年余，自服新速效伤风胶囊有效，因此批量购买服用，入院后输液需用热水袋缠绕在输液袋上以助温，否则全身难忍，平素恶寒喜暖，喜食热物。据脉舌辨证为肝经寒凝，风湿阻络，用吴茱萸汤加减，药用：吴茱萸10g，党参21g，大枣6枚，生姜10g，小茴香6g，地龙、牛膝各12g，全蝎（研面冲服）、白附子各6g。上方服3剂自感癫顶痛明显减轻，口歪流涎、舌麻、语言不利、右侧肢体活动不遂等症较前改善，继上方吴茱萸剂量减半，加减治疗1个月而愈。 按 中风在本多为肝肾阴虚，在标为风痰瘀阻络，而本病用祛风活血滋阴平肝熄风等药未效。从巅顶痛、恶寒喜暖等兼症结合舌脉，辨证为肝经寒凝，风湿阻络。关老转换思路，不为其一般规律所惑，切中病机，用吴茱萸汤加减。柯琴在《伤寒附翼》日：“吴茱萸辛苦大热，禀东方之气色，入通于肝，肝温则木得遂其生矣。苦以温肾，则水不寒，辛以散邪，则土不扰，佐人参固元气而安神明，助姜、枣调营卫以补四末”。另用小茴香暖肝理气以散寒，白附予性辛散驱头面之风，全蝎破风痰结滞，地龙有走窜之性，能通经活络，牛膝有疏利之功。张山雷：“然凡属痿痹；本有湿阻，血衰两层。湿阻者，惟在驱邪而使之流通；血衰者，亦必滋养而助其营运。则牛膝曲而能达，无微不至，遂邪者，固倚以为君，养正者，亦赖以辅佐，所以痿弱痹著，骨痛筋挛诸证，皆不可一日无此也。” 3枳术汤治气分病经络循行以定位 吕某，女，39岁，于2004年12月29日就诊，因子宫腺肌瘤切除术后，在脐下6cm水平面上有一长12cm刀疤，左右对称，在腹部正中线偏左侧的刀疤周围，自感痞满不适，触之发硬，范围渐扩大，痛苦万分，静滴左氧氟沙星、甲硝唑、青霉素、头孢他啶。口服吗叮啉、香砂养胃丸略效，中药汤剂皆血府逐瘀汤之类，至今已1个月，查胃镜未见异常，全胃肠钡餐透视提示十二指肠淤滞症（水平段显扩张，逆蠕动，其后显压迫）。现症：左侧刀疤周围发硬，痞满不适，范围在刀疤上下6cm，小腹正中线偏左lOcm区域，叩之呈鼓音，皮色不变，高于四周腹壁，自感胀满不适，矢气后略缓解，纳呆，大便日行2次，略溏，舌淡苔白腻，脉沉滑。药用：炒枳实、白术各12g，大腹皮、茯苓各10g，泽泻12g，砂仁6g，服药3剂胀浦减轻，饮食增加。加生山楂20g，穿山甲（研面冲服）10g，随症加减治疗半月而痊。 按患者手术后左侧刀疤边缘发硬，并向周围扩散，自感痞满不适，首先考虑是否手术创伤所致粘连，瘀血阻滞，故一般用活血祛瘀类药，而用之无效，则应独自转换思路。首先患者发病部位在小腹正中至左侧lOcm范围内，而足少阴肾经在腹正中线旁开0.5寸处，阳明胃经在小腹正中旁开2寸处，足太阴脾经在旁开4寸处经过，舌淡苔白腻为水湿内停之象，脉沉主里，滑为水气内停，大便日行2次为脾失健运所致。《金匮要略》水气病脉证并治第十四篇中述：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。其心下坚指的胃部，而脐正中旁开2寸处为胃经所通过的线路，病机相通，总属于手术后经络受损，脾弱气滞，失于输转，肾主水功能紊乱，致水气痞结于刀疤左侧而出现上述症状。用枳术汤以行气散结，健脾消水，大腹皮加强理气作用，茯苓、砂仁以健脾利水开胃，通利三焦之气。倪朱谟：“砂仁，温中和气之药也，若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不止，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷”。泽泻归肾膀胱经，以利水消肿除痞，《别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满……逐膀胱三焦停水。”而周山楂味酸甘，性微温，入脾胃二经，并入血分破瘀滞通血脉软坚结，又能醒胃健脾，妙在穿山甲味淡性平，走窜之性无微不至，故能通经络透关窍。诸药合用调理而愈。 4黄芪桂枝五物汤治血痹善从病因找根源 夏某，女，22岁，于1998年10月8日就诊。患者产后3个月，下肢冷痛，经打针输液，口服止痛片，疗效不著，转服中药。现症：双下肢膝关节以下冷痛，双脚麻木，行走缓慢，软弱无力，腰冷畏风，食欲尚可，乳汁不足，舌质淡红，苔薄白，脉沉无力。问知，产后衣着单薄，下地过早，受风感寒。依据脉因证治辨为气血不足，风寒侵袭，治以补气养血，温经散寒，药用：黄芪40g，桂枝I5g，白芍18g，甘草12g，生姜13g，大枣7枚，麻黄、细辛各3g，制附子（先煎30min）10g，熟地、当归各30g，砂仁9g，炒白术20g。服上方5剂后，腰冷畏风大减，膝关节以下冷痛减半，双脚巳不麻木，惟感行走时下肢无力。舌质淡红，舌体略胖，边有齿印，苔薄白，脉沉无力，药巳中的，继服8剂而痊愈。 按血痹以肢体局部麻木为主症，是由气血不足，感受外邪所引起。患者产后调摄不周，导致气血不足为该病的根源。又因感受风寒，致使风寒之邪侵袭经脉，影响气血运行，酿成靳疾。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。结合舌、脉应诊断为血痹，而非风寒湿三气杂至引起的痹症。故主以黄芪桂枝五物汤，益气温经，和营通痹；选麻黄、细辛、制附子以助里阳，外祛风寒之邪；重用熟地温补营血，佐麻黄既可使熟地补而不腻，又能助气血宣通；并用当归养血活血；伍白术补脾益气，砂仁调中健胃。诸药合用，共奏益气温通，散寒通痹之功。缘于组方遣药紧扣病机，是以取得理想疗效。