康复治疗专业 《截瘫患者病例报告》

截瘫患者病例报告 08级PT班 指导老师：常华 实习学生：张正泽 1、 基本情况 1、患者基本情况： 姓名：戴XX 性别：男 年龄：49岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 利手：右利手 文化程度：高中 发病日期：2011年8月31日 入院日期：2011年9月19日 病史陈述者：本人 可靠性：可靠 家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组 工作单位: 某建筑单位 职业：电气工程师 评价时间：【初期】2011年9月27日 【中期】2011年11月11日 2、社会情况： 居住环境: 两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住面积约180平米 家庭成员：患者、妻子、儿子 经济状况：一般，主要经济来源是儿子 医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿 康复愿望：患者希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大抓握运动。 3、医学情况： 临床诊断：颈椎半脱位C4/C5 伴截瘫软组织损伤，高血压病 主诉：外伤后左上肢活动不能 下肢活动不利 20天 现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地面之间，患者未感颈部疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头晕，呕吐，昏迷伴随，后转入中日友好医院，入院后，患者行MRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度变直，C4椎体前脱位，C4-5 间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号，并于当日夜间至次日凌晨行C4-6 颈椎前路椎体次全切，植骨融合,钢板螺钉内固定术。 并发症：无 既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。 生命体征： 血压：110/80mmHg 体温：36.6℃ 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 2、 物理治疗的评定 1﹑第一印象 【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神面貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上；颈部穿戴硬腰围，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上；在两人约80%的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。 【中期】双下肢可主动撤离脚踏板，独自站起并从轮椅移乘到治疗床上，其他同初期。 2﹑感觉检查 上肢及躯干感觉检查未见异常； 感觉检查: 浅感觉 患者四肢浅感觉有小幅减退，约10-30% 其他部位正常 初评中评变化不明显 右侧检查 神经节段 检查部位 左侧检查 中评 初评 初评 中评 减弱 减弱 C5 肘前窝桡侧 减弱 减弱 减弱 减弱 C6 拇指 减弱 减弱 减弱 减弱 C7 中指 减弱 减弱 减弱 减弱 C8 小指 减弱 减弱 减弱 减弱 L2 大腿前中部 减弱 减弱 减弱 减弱 L3 股骨内上髁 减弱 减弱 减弱 减弱 L4 内踝 减弱 减弱 减弱 减弱 L5 足背第三跖趾关节 减弱 减弱 深感觉 关节觉正常（运动觉，位置觉） 震动觉正常 3﹑反射检查 浅反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 深反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 轻度亢进（++） 中度亢进（+++） 高度亢进（++++） 病理反射描述：阳性（+） 可疑（±） 阴性（-） 项目 浅反射 项目 深反射 项目 病理反射 L R L R L R 上腹壁 + + 肱二头肌 + + Hoffman - - 中腹壁 + + 肱三头肌 - + Babinski - - 下腹壁 + + 膝腱 + + 髌阵挛 - - 跖反射 + + 跟腱 + + 踝阵挛 - - ·初评、中评病理反射，深浅反射均无变化，病理反射未引出 4﹑肌张力改良Ashworth分级法 初评 中评 双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 5﹑ROM 右侧 部位 运动 左侧 中评 初评 初评 中评 170 150 肩关节 屈曲 150 170 50 50 伸展 50 50 135 135 内收 135 135 150 110 外展 110 150 70 70 内旋 70 70 90 90 外旋 90 90 0 0 肘关节 伸展 0 0 145 145 屈曲 145 145 85 80 前臂 旋前 80 85 85 80 旋后 80 85 80 80 腕关节 掌屈 80 80 70 70 背伸 70 70 6、MMT （1）上肢肌力 运动关节 肌肉 级别 L 初评/中评 R 初评/中评 腕关节 腕伸肌 1/1 3/3 腕曲肌 0/1 3/3 肘关节 肱二头肌 1/2 3/4 肱三头肌 2+/3- 3/4 肩关节 伸展肌群 0/1+ 3/3 屈曲肌群 1/2- 3/3 胸大肌 2+/3- 3+/4 （2）躯干肌及下肢肌力 运动关节 肌肉 级别 L初评/中评 R初评/中评 躯干 前屈肌群 2+/3 后伸肌群 2+/3 骨盆 骨盆上提 4/4 髋关节 髂腰肌 3/4 3/4 臀大肌 2/3 2/3 臀中肌 2/3 2/3 阔筋膜张肌 2+/2+ 2+/2+ 内收肌群 3/3 4/4 内旋肌群 3/3 3/3 外旋肌群 3/3 3/3 膝关节 腘绳肌 3/4 3/4 股四头肌 3-/4 3-/4 踝关节 胫骨前肌 3/3+ 3/3+ 小腿三头肌 3/4 3/4 7﹑平衡功能 【初评】 坐位平衡：静态动态均较好 ,可抗外力，在不用手支撑下身体稳定性较好 立位平衡：静态平衡好，身体正直，无摆动摇晃 动态平衡欠佳，承受外力时身体重心偏移，无法自主调整使躯干稳定，有跌倒趋势和风险。 【中评】 坐位平衡：静态、动态平衡正常 立位平衡：动态平衡稍有不稳，可较快调整。其他与初评无变化 8、ADL： 患者ADL初评时存在较大依赖，主要原因为上肢残存肌力少，左上肢肌力平均1级，手无法实现粗大抓握，并且无法独自站起，无法独自起坐，步行需借助一人保护。所以在ADL方面，除了控制大小便方面可以完成外，其他均要少量借助或完全借助，其中迫切需要解决的是移乘，移乘给家属带来很大不方便。患者ADL情况用Barthel指数评价如下。 Barthel指数评定表 项目 初评得分 中评得分 1、进食 5帮助 5 2、洗澡 0 0 3、梳妆洗漱 0 0 4、穿衣 0（依赖） 5 （少量帮助） 5、控制大便 10 10 6、控制小便 10 10 7、上厕所 5（穿脱衣裤和使用卫生纸时需帮助） 5 8、床椅转移 5（需要很大帮助） 15 （完全独立） 9、行走 5（需一人很大帮助） 15 （独自步行） 10、上下楼梯 0（不能） 5 （少量帮助下可上下楼梯） 总分 40 生活需要很大帮助 70 生活基本可以自理（少量帮助） 9、姿势分析 病人常坐位，端坐位均无问题，以下为有问题的姿势 （1）双膝跪位： 【初评】可在有人借助扶持下保持双膝跪位30s左右，侧面可见患者重心靠前，骨盆前倾，躯干前倾 【中评】可在有人较小借助下保持稳定的双膝跪位，躯干正直，重心稳定 （2）单膝跪位： 【初评】在借助下可保持5s左右，躯干不稳定，摇晃，躯干向支撑侧倾斜，患者在不能用手扶的情况下无安全感 【中评】有人借助下可保持较长时间，躯干能保持稳定30s左右。 （3）立位： 【初评】从侧方观察，躯干正直，骨盆位置正常。患者后方为治疗床，前方由治疗师保护，患者较放松，需两人在两侧保护，静态平衡可保持稳定，有外力破坏平衡时动态平衡不能保持。 【中评】患者姿态正常，动态平衡较好，在外力破坏平衡下能维持姿势并迅速调整。 10、动作分析 （1）站起动作： 【初评】需一人较大帮助，患者右手扶持并需要治疗师上提力量帮助方可站起。站起较困难。 【中评】无需借助可独自从端坐位站起，过程中躯干稍有摇晃并可迅速完成 （2）步行： 【初评】患者一侧有人借助保护下可缓慢行走10m，迈步时屈髋屈膝不完全，足底不能完全离开地面，步距很小，躯干略前倾，重心靠前，目光不能平视，朝下看路面，膝关节在支撑时不能完全伸展。 【中评】患者在一侧有人保护情况下可作持续缓慢行走约100m，迈步屈髋屈膝较初评时角度扩大，右腿支撑期时膝关节有轻微过伸现象，步距步速有较小提高，躯干可保持正直，足尖朝外不能朝向正前方。 三、主要问题点 初期 中期 身体结构和功能障碍 Functioning and impairment 1 上肢肌力减退或消失，躯干及下肢肌力减退，肩关节伸展：左侧0右侧3屈曲：左侧1右侧3胸大肌：左侧2+右侧3+ 肱二头肌：左侧1右侧3肱三头肌：左侧2+右侧3 髂腰肌：左侧3右侧3 臀大肌：左侧2 右侧2 臀中肌：左侧2右侧2腘绳肌：左侧3右侧3 股四头肌：左侧3-右侧3- 胫骨前肌：左侧3右侧3 小腿三头肌：左侧3右侧3 2 感觉障碍：C5-T1 感觉减退10-30% ,L3-S1 感觉减退10% 3 肩关节活动受限两侧屈曲PROM 150° 外展110° 4 右侧足背外侧痛风 1上肢肌力减退或消失，躯干及下肢肌力减退，肩关节伸展：左侧1+右侧3屈曲：左侧2-右侧3胸大肌：左侧3-右侧4 肱二头肌：左侧2右侧4肱三头肌：左侧3-右侧4 髂腰肌：左侧4右侧4 臀大肌：左侧3 右侧3 臀中肌：左侧3右侧3腘绳肌：左侧4右侧4 股四头肌：左侧4右侧4 胫骨前肌：左侧3+右侧3+ 小腿三头肌：左侧4右侧4 2 感觉障碍：C5-T1 感觉减退10-30% ,L3-S1 感觉减退10% 3 肩关节活动受限两侧屈曲PROM 170° 外展150° 4 右侧足背外侧痛风无症状 活动受限 Activity limitation 1 左上肢无法活动，右上肢生活中无法利用。 2 坐起动作无法完成，需借助较大帮助。 3 站起动作无法独自完成，需借助较大帮助。 4 立位动态平衡差 5 行走需借助，行走距离短，速度缓慢 1 左上肢无法活动，右上肢生活中无法利用。 2 可在较小借助下完成坐起 3 可独立从端坐位站起 4 立位平衡较稳定 5 可独自行走，右侧膝过伸，耐力速度提高 参与局限 Participation and restriction 1 ADL需要较大帮助，如穿脱衣服，上厕所，移乘。 2 难以回归社会 3 就业困难 1 ADL 需要较小帮助，较初评时，椅床转移，行走可独立完成 2 回归社会困难 3 就业困难 四﹑康复目标 短期目标 1 扩大肩关节关节活动度约10度 2 下肢关键肌肌力提高至4级 3 立位动态平衡稳定 4 较小借助完成站起动作 5 独立完成坐起动作 6 较少帮助下移乘 7 平行杠内步行 长期目标 1 实现独立社区内功能性行走约500m 2 独立上下楼梯 3 少量借助上厕所 4 右上肢可进行抓握等功能性动作 5 回归家庭，实现ADL少量依赖 五﹑治疗计划及训练 近期计划 1、 维持关节活动度：左上肢被动活动，及双侧肩关节被动活动。各个关节的各个运动方向要充分。 肩关节关节松动：改善外展角度，体位为仰卧位，患者上肢外展上举至最大角度，肱骨外旋至最大极限，治疗师手握肱骨近端，将肱骨向前滑动并给予1级牵张力量，小幅度关节牵张，持续2mins。 改善屈曲角度1.体位为仰卧位，患者肩关节上举屈曲最大角度，治疗师手握肱骨向下作低幅高速震动，约1mins，剂量为4级，在关节运动范围极限处做小幅度有节奏高速振动。 2.体位为仰卧位，患者肩关节上举屈曲至90°，患者上肢内旋并且屈肘，治疗师左手在肩关节下方固定肩胛骨，右手握住肘关节向下压，将肱骨向下滑动，剂量为2级持续牵张。 2、提高右上肢关键肌肌力 （1）肱二头肌肌力增强训练：患者仰卧位，右臂外展90°位，前臂抵抗治疗师轻微阻力做肘关节屈曲20次/组，做两组 （2）肱三头肌肌力增强训练：患者仰卧位，右臂外展90°位，前臂提抗治疗师轻微阻力做肘关 节伸展20次/组，做两组 （3）肩关节屈曲肌力增强训练：患者仰卧位，右臂放于体侧，抵抗重力做肩关节屈曲20次/组， 两组 （阻力大小为使患者肢体做近似匀速运动，且离心与向心运动结合） 3、提高躯干肌肉肌力 （1）腹直肌肌力增强训练：患者取常坐位，身体后放置锲型垫，令患者躺在锲型垫上做仰卧起坐25次/组，两组，令患者以慢速做 （2）胸大肌肌力增强训练: 患者仰卧位，上臂外展90°位，抵抗治疗师轻微阻力做肩关节水平内收20次/组，两组 4、提高下肢关键肌肌力 端坐位站起训练：令患者以端坐位坐于治疗床边，治疗师扶患者右侧上肢给予向上力帮助患者站起，令患者坐下时尽量慢慢坐下，目的增强肌肉离心收缩。15次/组，两组 5、提高立位动态平衡 患者直立于治疗床边，治疗师用手将患者向各个方向轻推打破静态平衡，令患者迅速调整保持躯干平衡 5mins 6、平衡杠内步行 治疗师位于患者身后，用手扶住患者骨盆两侧，令患者在平行杠内步行，令患者尽量屈髋抬腿，迈大步行走，将步距迈大，注意保护患者防止患者跌倒。10mins 中期计划 1、 扩大关节活动度训练：同近期计划 2、 上肢关键肌肌力肌力增强：右上肢同近期计划，左上肢令患者前臂抗重力做肘关节屈曲和伸展动作15次/组，做两组 3、 提高躯干肌肉肌力：同近期计划 4、 提高下肢关键肌肌力： （1）端坐位站起训练：令患者以端坐位坐于治疗床边，治疗师扶患者右侧上肢给予向上力帮助患者站起，令患者坐下时尽量慢慢坐下，目的增强肌肉离心收缩。15次/组，两组 （2）单侧下肢负重训练：患者直立位，前方放一低台，令患者将一侧下肢置于台上，单侧负重，保持躯干正直，维持平衡，每侧坚持5mins，治疗师于患者一侧保护，防止跌倒。 5、上楼梯训练：患者站楼梯前，反复上第一阶台阶，治疗师于患者一侧保护，先右侧下肢先上，20次，再换左侧20次。 6、下肢控制协调训练 （1）步行平衡训练：令患者在走廊走一字步，治疗师于一侧保护，走50m （2）向后行走训练：令患者在走廊向后行走，治疗师于一侧保护，走50m 六﹑讨论及注意事项 （ 一） 分析及讨论 患者目前主要问题为 1、 ADL障碍，患者移乘为目前最易解决的障碍，独自移乘需要患者有：刹住轮椅（无法完成），上肢给予支撑（无法完成），躯干平移（较难完成），下肢屈曲状态下支撑（可以完成）。考虑患者独自移乘目前难度过大，将解决问题目标转移到较小借助下移乘，目前只需解决：1、患者独自坐起能力；2、患者独自站起能力；3、患者原地转身能力；影响患者这几个能力的因素为：1、腹直肌肌力2级；2、股四头肌，臀大肌，腘绳肌肌力3+级、所以目前训练重心为训练腹直肌，股四头肌，臀大肌，腘绳肌肌力。 2、 影响患者其他ADL障碍为上肢肌力差，尤其左上肢肌力平均为1级左右，所以训练时应当做增强右上肢屈伸肌肌力，及左上肢被动活动。目前重心为屈伸肌训练，并增强右手抓握力量，以便使其具有握勺子独自进食能力，解决进食障碍。 3、 肩关节屈曲范围受限，原因为胸大肌挛缩，肩胛带周围肌肉挛缩导致，考虑卧床制动导致，训练时进行肌肉牵拉放松训练，关节松动术缓解疼痛。 4、 患者无法从卧位坐起，原因为上肢肌力差无法提供支撑，故将目标定为在较小借助下实现坐起，患者腹肌肌力为2+，训练患者腹肌肌力使其达到3级，实现无借助坐起。 中期 患者中期开始进行步行训练后，出现新的问题，主要为膝关节控制较差，出现轻微膝过伸 5、 患者膝过伸为膝关节控制差导致，再加上患者本体感觉有轻微障碍，所以出现了轻微膝过伸。对策为令患者反向向后行走，单独训练其下肢步行时的控制，取消视觉对步行的影响。 6、 患者步行偶会出现跌倒，有一定跌倒风险，考虑为行走时动态平衡欠佳导致。对策为令患者走一字步，训练其步行平衡能力。 （二）注意事项： 由于卧床及损伤，不仅运动、感觉功能障碍，还使得患者出现身体机能大大降低，耐受力下降等一系列相关问题，训练中要注意： 1患者耐力较差，训练时注意不应过量导致疲劳。 2患者右足背痛风发作，训练时应注意回避疼痛区域，并将下床的训练取消，用其他训练方法代替。 3训练前注意询问患者有无新进损伤，有无不适，因患者有高血压故要求患者每日训练前量血压，血压高时停止训练。 4与该患者及其家属的沟通十分重要，及时与患者交流，了解患者的康复愿望，了解患者的功能进步，了解患者训练时有无不适或疼痛，随时改变训练方法。 5 患者计划住院时间为一个月，应合理安排时间，规划训练目标和计划，尽量使患者在一个月时间内解决更多的问题及障碍。