保留棘突复合体的椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症36例

[ 2 ]　徐宝山 ,唐天驷 ,杨惠林. 经后路短节段椎弓根内固定治 疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效 [ J ]. 中华骨科杂志 , 2002, 22 (11) : 641 - 647. [ 3 ] 　W iltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the parasp inal app roach to the lumbar sp ine [ J ]. Sp ine, 1988, 13 (6) : 696 - 706. [ 4 ]　李楠 ,张贵林 ,田伟 ,等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体 骨折 [ J ].中华骨科杂志 , 2008, 28 (5) : 379 - 382. (2008- 05- 30收稿 　2009- 05- 26修回 ) 保留棘突复合体的椎管扩大术治疗 腰椎管狭窄症 36例 杨德才 (浙江省奉化市溪口医院 ,浙江 　奉化 　315502) 关键词 　椎管狭窄 　关节不稳定性 　腰椎 　　目前对于腰椎管狭窄症 ( lumbar sp inal stenosis, LSS)的治疗主要以手术冶疗为主 ,手术方式包括传统 的全椎板切除减压术及各种改良术式。传统的全椎 板切除减压术会破坏腰椎后柱结构 ,存在术后远期腰 椎不稳定和椎管再狭窄发生率高的缺点。自 2000年 1月至 2004年 12月 ,我院采用保留棘突、棘上韧带、 棘间韧带 (以下简称棘突复合体 )的腰椎管扩大术治 疗腰椎管狭窄症患者 36例 ,疗效满意 ,现如下。 1　一般资料 本组 36例 ,男 22例 ,女 14例。年龄 36～74岁 , 平均 56岁。病程 6个月至 15年。其中 8例患者伴 腰椎间盘突出症 ,全部患者均无腰椎手术史。 2　治疗 2. 1　手术方法 　采用硬膜外麻醉 ,患者俯卧于拱形 架上 ,腹部悬空避免受压以减少出血。以病椎与术前 定位标记为中心 ,做后正中切口 ,按需要确定暴露范 围 ,切至棘上韧带时在两侧距中线 2 mm处切开腰背 筋膜 ,剥离两侧椎旁肌 ,保持棘突完整 ,显露椎板直至 小关节。沿切口下端即病椎下方棘突间切断棘上韧 带 ,棘间韧带。用弧形骨刀或棘突剪在棘突根部依次 向上切断欲减压椎体的棘突。至此 ,棘上韧带 - 棘间 韧带 - 棘突复合体形成。将棘突复合体向上翻转 90°,以备手术后植于原位。用自动拉钩牵开两侧椎 旁肌 ,视狭窄情况进行椎板间开窗或全椎板切除 ,潜 行扩大椎管 ,对合并间盘突出者予以常规切除。减压 完毕后 ,见硬膜囊处搏动良好 ,神经根横向活动 ≥ 1 cm。用 19号导尿管上下探查 ,椎管无其他狭窄 ,取 患者皮下脂肪一片放于减压处。将复合体恢复原位 , 棘上、棘间韧带悬吊缝合于两侧的腰背肌筋膜 ,重建 两侧骶棘肌在棘突上的附着点。 2. 2　术后处埋 　术后常规负压引流 , 24～48 h拔除引 流管。术后第 3天开始在床上行直腿抬高训练。3周 后开始腰背肌锻练 , 4周后开始在腰围保护下行走。 3　治疗结果 本组手术时间 120～210 m in,平均 180 m in。术 中出血量 : 2节段减压者平均 200 mL, 3节段减压者 平均 270 mL, 4节段减压者平均 340 mL。经 CT或 MR I检查 ,本组患者棘突复合体均愈合良好 ,未出现 无菌性炎症、坏死等病例。按李锋先等 [ 1 ]的疗效判定 分别于术后 1年和 3年对本组患者进行临床疗 效评价 ,优良率达 86. 11%。术后 3年的腰椎不稳症 发生率仅为 8. 33%。 4　讨 　论 腰椎是人体的中枢支柱 ,其生物力学功能是传递 载荷、维持三维空间的生理活动及保护脊髓。这些功 能的完成 ,要求腰椎具有足够的稳定性。脊柱稳定系 统由内源性稳定系统、外源性稳定系统、神经系统三 部分构成。内源性稳定系统由椎骨、椎间盘、脊椎韧 带构成 ;外源性稳定系统由脊柱周围的肌肉、肌腱、腹 内压等组成。神经系统控制上述两个系统 ,它们相互 ·86· (总 888) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医正骨 2009年 11月第 21卷第 11期 协调 ,共同维持脊柱稳定。后部韧带复合结构包括椎 弓、棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎间小关节等结构 ,为 脊柱抗张力部分 ,对防止胸腰椎过度屈曲、维持脊柱 稳定起重要作用。戴力扬等 [ 2 - 3 ]对腰椎后部韧带复 合结构在稳定脊柱方面的作用进行了一系列的生物 力学实验研究 ,结果明 :椎板切除的范围与腰椎的 活动度及腰椎不稳明显相关 ,后部韧带复合结构的破 坏 ,将造成不同程度的腰椎不稳定。同时棘上、棘间 韧带富含传入神经纤维 ,韧带可通过神经反射来调 节腰部肌肉的收缩 ,维持腰椎精细活动和姿势 ,并协 调二者之间的负荷分配 ,不致引起疲劳 ,有利于腰椎 稳定。 传统的广泛椎板切除术严重地破坏了脊柱后柱 结构 ,脊柱的节段稳定性将进一步丧失 ,同时缺乏椎 板的有效保护 ,硬膜囊及神经根发生粘连 ,加重骨质 增生而产生再次狭窄 ,从而影响手术效果。研究表明 随着随访时间的延长 ,成功率逐渐降低 [ 4 ]。 保留棘突复合体的术式是在清除各种引起狭窄 的因素后 ,恢复椎体的后部结构 ,从而达到恢复椎管 容积、减少瘢痕形成、保持腰椎稳定的目的。它的优 点为 : ①充分暴露了病变节段的椎管 ,清楚显示病 灶 ,有利于手术切除增生的韧带、骨赘及椎间盘 ,达 到彻底减压的目的。②棘突复合体作为骶棘肌附着 点得以保留 ,腰椎后部动力性稳定结构得以维持。 内源性韧带稳定系统得以保存 ,有利于脊柱稳定性 的重建。③保留了韧带 2神经 2肌肉神经反射系统 , 有利于腰部活动的精细调节。④棘突复合体的保 留 ,可以保护膨起的脊髓 ,防止椎管外瘢痕组织向椎 管内挤压 ,避免或减少了硬膜外瘢痕的形成。⑤该 术式适应证广泛 ,退变性腰椎管狭窄症、发育性腰椎 管狭窄症及腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者 均可采用。 5　参考文献 [ 1 ]　李锋先 ,李杰 ,王富 ,等.“卷帘式 ”开窗手术治疗腰椎间 盘突出症合并腰椎管狭窄症 88例 [ J ]. 中医正骨 , 2009, 21 (1) : 50 - 52. [ 2 ]　戴力扬 ,徐印坎 ,张文明 ,等. 后部结构切除对腰椎稳定 性影响的生物力学研究 [ J ]. 中华外科杂志 , 1988, 26 (5) : 272 - 275. [ 3 ]　戴力扬. 脊椎韧带的功能解剖与临床 [ J ]. 中国临床解剖 学杂志 , 1989, 7: 117. [ 4 ]　梅荣成 ,杨述华 ,陈智良 ,等. 椎管扩大成形治疗腰椎管 狭窄症长期疗效观察 [ J ]. 中国骨伤 , 2004, 17 (7) : 400 - 402. (2008- 07- 31收稿 　2009- 08- 13修回 ) 颞下颌关节炎的中医辨证论治体会 胡沛 ,马莉 ,吴振清 ,常守亚 (河南省洛阳正骨医院 ,河南 　洛阳 　471002) 关键词 　颞下颌关节 　辨证论治 　中医疗法 　　颞下颌关节炎是临床常见疾病 ,主要症状以咀嚼 食物时疼痛、张口活动受限、关节弹响、交锁等为主。 近年来 ,中医在治疗颞下颌关节炎方面取得了很大进 展。自 2003年 3月至 2008年 3月 ,我们按中医辨证 分型治疗颞下颌关节炎患者 378例 (422个关节 ) ,疗 效满意 ,现报告如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料 　本组 378例 ,男 212例 ,女 166例。 年龄 13～68岁 ,平均 36. 5岁。暴力致伤者 92例 ,其 中 72例合并下颌髁状突骨折 ;劳损者 176例 ;发育不 对称者 27例 ;发病原因不明者 83例。 1. 2　临床症状 　咀嚼时关节疼痛、张口活动受限、弹 响、交锁等。 1. 3　辨证分型 1. 3. 1　肝肾亏虚型 　证见身倦乏力 ,腰膝酸软 ,或有 盗汗 ,虚火牙痛 ,舌红少苔 ,脉细数。发病原因不明或 关节发育不对称所致关节疼痛、张口受限者属此型。 1. 3. 2　气滞血瘀型 　证见局部肿胀、疼痛 ,舌有瘀点 , ·96·中医正骨 2009年 11月第 21卷第 11期 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 889)