第三节 殷学民-颌骨骨髓炎

null颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎 殷 学 民 南方医科大学 口腔医学院 南方医院 口腔颌面外科 口腔颌面外科学定 义定 义 由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程分 类分 类化脓性颌骨骨髓炎 按部位分—中央性和边缘性 按病变发展分—急性和慢性 按炎症范围分—局限型和弥散型 新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨坏死：放疗剂量＞60Gy一、化脓性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，临床上多为混合性感染感染途径感染途径牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨 （一）中央性颌骨骨髓炎（一）中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生 炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜 绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎 上颌骨多形成局限型骨髓炎急性期临床表现急性期临床表现起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热39～40℃，WBC↑，可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼急性期临床表现急性期临床表现 炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限 并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等慢性期临床表现慢性期临床表现在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期 体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常慢性期临床表现慢性期临床表现形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状null典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎下颌骨曲面断层片（二）边缘性颌骨骨髓炎（二）边缘性颌骨骨髓炎常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多急性期临床表现急性期临床表现与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限 冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感 全身症状较重，如寒战、高热等慢性期临床表现慢性期临床表现腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感 病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重 根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型增生型增生型 好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著溶解破坏型溶解破坏型多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓 局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面 典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎CT冠状扫描CT横断面扫描（三）诊断（三）诊断急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，X线片常看不到明显骨质破坏 慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线片常表现为骨质破坏与骨质增生（四）治疗（四）治疗 急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外科手术治疗 治疗药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局限 引流排脓及去除病灶，及早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨外板治疗治疗 慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈 治疗治疗 慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后3～4周进行，弥散型则需5～6周或更长时间后 慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后进行治疗二、新生儿颌骨骨髓炎二、新生儿颌骨骨髓炎 定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染途径感染途径血源性感染：最多见，一般可由脐带感染 损伤性感染：牙龈损伤 其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎 早期首诊并非在口腔科 小儿科：先有全身毒血症或败血症体征 眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，内眦或眶下区皮肤破溃流脓 耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出 口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破流脓，多数病人早已度过新生儿期，故亦可称婴幼儿骨髓炎早期首诊并非在口腔科临床表现临床表现发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现皮疹，WBC↑ 患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿 临床表现脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及牙胚排出 可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克 死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸形临床表现治疗治疗急性期 大量有效抗生素控制感染，对症支持治疗 及早切开引流，抗生素溶液冲洗 治疗慢性期 死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形 若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整复手术治疗三、放射性颌骨坏死三、放射性颌骨坏死定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后 病 因病 因 头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致继发感染，形成骨髓炎临床表现临床表现病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状 持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后长期溢脓，经久不愈临床表现明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭 X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但无明显界限，可见病理性骨折 临床表现典型病例 下颌骨放射性骨坏死 典型病例 下颌骨放射性骨坏死 张口受限及颊部皮肤瘘管形成典型病例 上颌骨放射性骨坏死典型病例 上颌骨放射性骨坏死上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死下颌骨曲面断层扫描片null典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成null典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）null典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死null典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死null典型病例 左侧上颌骨放射性骨坏死治 疗治 疗术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗 必要时给予输血、高压氧治疗 局部引流冲洗 手术治疗：必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术，黏膜及皮肤受累部分可同时切除，遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复预 防预 防放疗前常规牙周洁治，处理病灶牙，注意口腔卫生 放疗过程中治疗早期溃疡感染，预防继发龋 放疗后发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有效抗生素 肿瘤“精确”放疗，避开或减少对正常组织的损伤思考题颌骨骨髓炎多发于下颌骨的原因？ 中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别诊断？ 如何预防放射性颌骨坏死的发生？思考题参考书推荐参考书推荐《口腔颌面外科理论与实践》邱蔚六主编、人民卫生出版社，2000 《邱蔚六口腔颌面外科学》邱蔚六主编、上海科学技术出版社，2008 null