结核病抽样调查x线胸片诊断一致性分析

结核病抽样调查x线胸片诊断一致性 了解四川省第五次结核病流行病抽样调查中X线胸片诊断水平现状。方法 抽取全省11个国家级流调点拍摄的15187张胸片中的异常胸片314张，分别由省级阅片小组和国家级阅片小组进行复核，计算出3组阅读同一胸片结果的一致性Kappa值（K）和比较阅片诊断类型中的差异性。结果 县级与省级、国家级的阅片结果一致性K值分别为0.173和0.206；省级与国家级的阅片结果一致性K值为0.613。在阅片诊断类型上，差异最大的为疑似肺结核和非结核的诊断。结论 国家级与省级判定结果的一致性K值较高，国家级与县级、省级与县级判定结果一致性K值均较低。 目前结核病的诊断方法主要依靠影像和痰检，因此，提高X线胸片阅片人员诊断水平，有利于肺结核病患者的及时发现、治疗和管理，避免误诊造成的严重后果。四川省利用2010年在开展全国结核病流行病学抽样调查的机会，针对结核病胸片诊断结果一致性进行了研究。 作者单位：四川省疾病预防控制中心（四川 成都 610041） 作者简介：庞启迪，男，大学本科，医师，流行病。 通讯作者：刘刚，男，硕士研究生，主任医师。 1 材料与方法 1.1 资料 采用全省11个国家级流调点在流调期间由县级阅片组判定的314张异常胸片，并同时收集相关临床资料。 1.2 方法 采用集体阅读胸片的方式对每一张异常胸片进行复核，分别是省级阅片组和国家级阅片组，每个阅片组5～6人，省级阅片组主要有2名省结防所副高以上专业技术人员、2名成都市结核病医院临床主任医师、2名成都市结核病医院放射科主任医师；国家级阅片组主要有2名中国结核病控制中心正高级专业技术人员、2名中国胸科医院临床主任医师、2名中国胸科医院放射科主任医师。收集的数据采用SPSS17.0软件进行分析。 K= Po-Pc 1- Pc 1.3 数据收集及统计学分析 研究的主要目的是通过县级、省级和国家级阅片组不同阅片者对同一胸片的阅片，发现之间的差异性。阅片诊断分类共包括：（1）活动性肺结核；（2）疑似肺结核；（3）非结核；（4）未见异常；（5)待诊肺结核。采用由县级阅片组判定异常的314张胸片先后由省级和国家级重新阅读，3组的阅片结果计算kappa统计值（公式： Po:观察一致率，Pc:机遇） 以评估不同阅片者对同一胸片判定的一致性；同时可以找出在5种诊断类型中差异性较为明显的一类或几类。判定结果的一致性的划分各为：kappa值0.21～0.40被认为尚可的一致性，0.41～0.60为中等度的一致性，0.61～0.80为明显的一致性，0.80～1.00为肯定的（最好的）一致性【1】。 2 结果 国家、省、县级三个阅片组对314张胸片判定结果见表1。县级组诊断主要以活动性肺结核和疑似肺结核为主，省级与国家级组主要以活动性肺结核和非结核为主。 县级与省级阅片组胸片判定结果一致性K值为0.173，见表2。县级与省级组均判定为活动性肺结核有69例、非结核有40例。 注：行代表县级阅片组判定结果，列代表省级阅片组判定结果；行、列对角处数字代表两组判定结果一致的例数。 国家级与县级阅片组胸片判定结果一致性K值为0.206，见表3。 县级与国家级组均判定为活动性肺结核有87例、非结核有38例。 注：行代表县级阅片组判定结果，列代表省级阅片组判定结果；行、列对角处数字代表两组判定结果一致的例数。 国家级与省级阅片组胸片判定结果一致性K值为0.613，见表4。省级与国家级组均判定为活动性肺结核有69例、非结核有167例、未见异常有15例。 注：行代表县级阅片组判定结果，列代表省级阅片组判定结果；行、列对角处数字代表两组判定结果一致的例数。 3 讨论 从表1可见，县级与省级、国家级的阅片结果一致性有较为明显的差异；省级与国家级的阅片结果一致性较高。根据表2～4可以得出，国家级与县级阅片组判定活动性肺结核分别为116例和125例，其中均判定为活动性肺结核有87例；国家级与县级阅片组判定疑似肺结核分别为0例和105例，其中均判定为疑似肺结核为0例；国家级与县级阅片组判定非结核分别为182例和50例，其中均判定为非结核为38例。由此可见，国家级与县级阅片组在疑似肺结核和非结核的判定上有较大差异。县级疑似肺结核诊断较多，非结核的诊断较少，分析原因可能有以下几种： （1）此次调查中，所有县级发现的异常胸片均要求上级复核，因此县级阅片组对上级阅片组存在一定依赖性，略有疑问即判为疑似。 （2） 县级阅片人员是由县级结核病防治机构放射科医生和县级综合医院放射科医生组成，在影像学专业技术知识上与省级和国家级阅片组专家人员存在一定的差距。 （3） 此次流调工作量大，时间紧。每个流调点平均每天要完成对100多人的X线检查，连续10余天不间断，所以在高强度、高负荷的情况，可能会对县级阅片人员在阅片结果判定上造成一定影响。 通过该次结核病流行病抽样调查中X线胸片一致性分析，基层与上级阅片结果仍存在一定的差异，一方面需要加大结核病影像学方面的专业培训，特别是疑似肺结核和非结核诊断的培训；另一方面要对县级专业人员的阅片情况进行进一步分析研究，找出差异真实原因，使培训等工作更有针对性。 X线胸片作为现阶段结核病主要诊断方法之一，在肺结核病的发现上起到的作用愈来愈大2。对于X线胸片的判定，由于主观因素，高度依赖于阅片者。不同阅片者对其认识上的差异，判定结果会有一定影响，即使是同一阅片者不同时间对同一张胸片也可存在差异3。所以要减少阅片误差的发生必须加强阅片者阅片技能和知识的提高。只有提高阅片者对结核病发病特点和变化规律的认识，积累经验，建立合理规范的检查方法与程序4，才能尽量避免结核病X线胸片结果误差的发生。 此外，患病率可影响Kappa统计值5-7，在该研究中后2组阅片者选择X线胸片的过程是以第一阅片者记录的不同范畴的异常为基础，可能会导致一些偏倚8。 肺结核防控的形势依然十分严峻，而对结核病人发现、诊断及治疗工作主要是基层人员完成，所以提高基础人员结核病诊疗技能水平非常重要。