活血化瘀类中药的临床运用(162455)

活血化瘀类中药的临床运用 一、 活血化瘀药的定义及主治范围 活血化瘀药，味多辛、苦，而性温，辛能散瘀行滞，苦能泄利通降，温可通行血脉，促进血行。故本类药物善于走散通行，具有活血化瘀作用，并通过活血化瘀作用，而产生止痛、调经、破血消癥、疗伤消肿、活血消痈等作用。适用于血行失畅、瘀血阻滞之证。 （一） 瘀血的定义及临床表现 瘀血，是血运失常，血液停滞而形成的病理产物。它既包括积存于体内的离经之血，也包括血行不畅，留滞于经脉及脏腑中的血液。 1. 瘀血的形成 瘀血的形成，主要有两方面的原因：一是气虚、气滞、血寒、血热等原因，使血行不畅而凝滞。气为血帅，气虚或气滞，不能推动血液的正常运行；或寒邪客于血脉，使经脉拘急挛缩，血液凝滞不畅；或热入营血，血热搏结等，均可形成瘀血。二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因，造成血离经脉，积存于体内而形成瘀血。 2. 瘀血致病的特点 (1) 疼痛：瘀血停积于经脉或脏腑组织中，致气血运行受阻而不通，不通则痛。瘀血引起的疼痛，以痛如针刺刀割，固定不移，痛处拒按，夜间痛甚为特征。 (2) 出血：瘀血形成后，可阻滞于脉中，影响血液的正常运行，造成出血。古人有“瘀血不去，出血不止”之说。瘀血造成的出血，以血色暗红、紫黑或夹有血块为特征。 (3) 肿块：外伤肌肤造成的瘀血，多表现为局部青紫肿胀；瘀血在体内积久不散者，则多表现为癥积，按之固定不移。 (4) 皮肤粘膜青紫：常见唇舌紫暗，有瘀斑瘀点，面色黧黑，肌肤甲错等，为血瘀局部，或瘀血阻滞，气血不得流通，局部失养所致。 (5) 舌脉之变化：舌质紫或瘀斑瘀点，或舌下静脉曲张。脉多见细涩、沉弦或结代等。 目前公认的血瘀证的诊断标准是：1986年第二届全国活血化瘀研究学术会修订的“血瘀证诊断标准”。 注:判断标准以19分以下为非血瘀证；20～49分为轻度血瘀证；50分以上为重度血瘀证。 现代认为多种疾病可纳入血瘀证范畴。 心血管系统：冠心病心绞痛，急性心肌梗死，风湿性心脏病，心力衰竭，各类脉管炎等； 神经精神系统：脑中风，脑外伤，慢性头痛，震颤麻痹，周围神经疾病，精神分裂症； 血液系统疾病：真性红细胞增多症，紫癜，再障，弥漫性血管内凝血，高粘血症等； 消化系统：溃疡病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纤维化； 呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病，高原反应等； 泌尿系统：急慢性肾炎，血尿等； 免疫系统：硬皮病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，荨麻疹，血管神经性水肿等； 代谢系统：高脂血症，糖尿病神经血管并发症等； 结缔组织系统：灼伤及外伤性皮肤瘢痕，角膜瘢痕等； 妇产科：功能性子宫出血，痛经，子宫内膜异位症，宫外孕，盆腔炎，子宫肌瘤等； 儿科：新生儿硬肿症，肝炎及紫癜等； 皮肤科：红斑结节类病，色素沉着性病，酒糟鼻； 眼科：视网膜血管阻塞病，眼部免疫病及退行性病； 口腔及耳鼻喉科：三叉神经痛，突发性聋等； 骨科：骨折等； 外科：部分急腹症等； 肿瘤科：血管瘤，肝癌等； 器官移植：排异反应等。 二、常用活血化瘀药简介 川 芎 [性味归经] 辛，温。归肝，胆、心包经。 [功效应用] 1.活血行气——用于血瘀气滞诸证。 本品辛散温通，走而不守，入肝、胆、心包经。能上行巅顶，“下调经水，中开郁结”，既能活血，又能行气，为“血中之气药”。用治多种血瘀气滞证，尤善治妇女月经不调、经闭、痛经及产后瘀阻腹痛等，为妇科活血调经之要药。 2.祛风止痛——用于头痛，风湿痹痛。 本品性升散，既有良好的活血行气之功，又善“上行头目”，旁通四肢，祛风止痛，为治头痛之要药，前人有“头痛不离川芎”之说；同时，也是治风湿痹痛的常用药。 应用链接：川芎嗪注射液，川芎茶调散（丸）、复方丹参川芎丸、速效救心丸、大川芎丸、血府逐瘀口服液等成药中含川芎。 【注意】 本品味辛，性偏温燥，且有升散作用，故阴虚火旺，多汗者不宜使用；又本品性善走窜，活血行气之力较强，故月经过多者亦不宜应用。 延 胡 索 [性味归经] 辛、苦，温。归肝、脾、心经。 [功效应用] 活血，行气，止痛——用于血瘀气滞诸痛。 本品辛散苦泄温通，入心、肝、脾经。既善活血，又擅行气，为止痛之佳品，素有“活血行气，第一品药”之称。“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，治各种痛证，均可配伍应用。 应用链接：益肾蠲痹丸、少腹逐瘀丸、舒肝丸、千金止带丸、元胡止痛片、妇科调经片等成药中含延胡索。 郁 金 [性味归经] 辛、苦，寒。归肝，胆、心经。 [功效应用] 1. 活血止痛，行气解郁——用于血瘀气滞之胸胁腹痛。 本品味辛行散，既入血分，又入气分。入血分能行血活血；入气分可行气解郁止痛，常用于血瘀气滞之胸胁腹痛等证。 2. 清心凉血——用于热病神昏，癫痫痰闭，气火上逆之吐衄及妇女倒经等证。 本品味苦降泄，性寒清热，归心、肝经，有清心开窍、凉血止血、顺气降火之功，可用于肝郁化火、气火上逆之吐衄及妇女倒经等证。 3.利胆退黄——用于肝胆湿热证。 本品归肝胆经，能清肝胆湿热，退黄疸，用于肝胆湿热证。 使用注意：不宜与丁香同用（十九畏）。 附注：郁金的药材品种有广郁金(黄郁金)与川郁金(黑郁金)之分。广郁金主产于四川，为姜黄的块根，色鲜黄；川郁金主产于浙江温州，又名温郁金，为郁金的块根，色暗灰。两者功效相似，然广郁金偏于行气解郁；川郁金偏于活血化瘀。 应用链接：舒肝和胃丸、九气拈痛丸、舒肝丸、利胆排石片、安宫牛黄片、平消胶囊、胆乐胶囊、抗病毒口服液等成药中含郁金。 川芎、延胡索、郁金功用对比 川芎、延胡索、郁金均能活血行气止痛，治疗血瘀气滞所致的诸痛证。然川芎活血力强，能上行头目，祛风止痛，善治头痛、风湿痹痛；又能下行血海，为调经要药，治痛经、经闭等证。而延胡索止痛力强，凡一身上下血瘀气滞诸痛证皆宜。郁金辛苦性寒。又能凉血解郁清心，善治血瘀气滞挟热者，并治热病神昏、癫痫痰闭之证；且能利胆退黄，常治肝胆湿热证。 乳 香 [性味归经] 辛、苦，温。归肝、脾、心包经。 [功效应用] 1. 活血行气止痛——用于血瘀气滞诸痛证。 本品辛散苦泄，芳香走窜，入心、肝、脾经。内能宣通脏腑，通达气血；外能透达经络。功善活血行气止痛，凡血瘀气滞之疼痛均可应用。 2. 消肿生肌——用于跌打损伤，疮疡痈肿。 本品既长于活血行气止痛，又善消肿生肌，为外伤科要药，凡跌打损伤及痈疽疮疡久溃不敛皆可用之。若内服外用相配合，其效更良。 用法用量：煎服，3～10g。外用适量。生用或炒去油用。 使用注意：本品气浊味苦，对胃有刺激性，易致呕吐，胃弱者慎用。孕妇及无瘀滞者忌用。 应用链接：小活络丸、壮骨关节丸、追风透骨丸、接骨七厘片、复方夏天无片、活血止痛胶囊等成药中含乳香。 没 药 [性味归经] 辛、苦，平。归心、肝、脾经。 [功效应用] 活血止痛，消肿生肌——用于瘀血阻滞之证。 本品功用主治与乳香相似，能活血止痛、消肿生肌，用治血瘀之心腹诸痛，跌打损伤，疮疡不敛等证。常与乳香相须配伍，以增强疗效。然乳香行气活血伸筋为优；没药活血散瘀力佳。 用法用量：同乳香。 使用注意：同乳香。 应用链接：伤湿止痛膏、小活络丸、追风透骨丸、接骨七厘伤科接骨片等成药中含没药。 乳香与没药功用对比 乳香与没药皆气味芳香，辛散走窜，均有活血止痛、消肿生肌之功。内治血瘀气滞心腹诸痛；外治痈疽疮肿，跌打损伤。但乳香长于活血伸筋，而没药善于散瘀止痛，故临床每相须为用。 丹 参 [性味归经] 苦、微寒，。归心、心包、肝经。 [功效应用] 1. 活血调经——用于血瘀经闭、痛经、月经不调，产后瘀滞腹痛等证。 本品味苦寒降泄，入心肝血分，既善活血祛瘀，调经止痛，为妇科调经要药。前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说，适用于妇女血瘀经产诸证；又擅活血化瘀而消癥散结止痛，为活血化瘀要药，广泛用于各种瘀血证。 2.凉血消痈——用于疮疡痈肿。 本品性寒，既凉血，又活血，能清泄瘀热而消痈肿。用于疔疮痈肿或乳痈初起，常与金银花、蒲公英等配伍。 3. 除烦安神——用于温热病热入营血证，内热扰心之烦躁不安、心悸失眠等证。 本品能凉血清心，除烦安神，用于温热病热入营血证，内热扰心之烦躁不安、心悸失眠等证。 使用注意：反藜芦。 红 花 [性味归经] 辛，温。归心、肝经。 [功效应用] 1. 活血通经——用于血瘀痛经、经闭，产后瘀滞腹痛等证。 本品辛散温通，入心、肝血分。功善活血通经，常治妇女经产瘀滞之证；亦可治腹中血气刺痛。 （1）治血瘀经闭、痛经。常与桃仁、当归、川芎等相须为用，如桃红四物汤、膈下逐瘀汤等。 （2）治腹中血气刺痛。单用本品加酒煎服，即红蓝花酒。 2. 祛瘀止痛——用于癥瘕积聚，跌打损伤，心腹瘀阻疼痛等证。 本品又能活血祛瘀消癥，消肿止痛，用于癥瘕积聚，跌打损伤，心腹瘀阻疼痛等证。 3. 活血化斑-——用于血热瘀滞斑疹紫暗。 本品有活血化斑之功，用治血热瘀滞斑疹紫暗。常与当归、紫草、大青叶等配伍，如当归红花散。 桃 仁 [性味归经] 苦、甘，平，有小毒。归心、肝、大肠经。 [功效应用] 1.活血祛瘀-——用于多种血瘀证。 本品苦甘平，善苦泄破血逐瘀，入心肝血分，既为治妇科血瘀经产诸证所常用，又为治癥瘕积聚、跌打损伤等多种瘀血证所必须。 2. 活血消痈-——用于肺痈，肠痈。 本品善泄血分之壅滞，而治热毒壅聚、气血凝滞之肠痈、肺痈。 3. 润肠通便——用于肠燥便秘。 本品富含油脂，能润燥滑肠以治肠燥便秘。常配火麻仁、郁李仁等润肠通便药同用，如润肠丸。 此外，本品还可润肺降气而止咳平喘，用治咳嗽气喘，常配杏仁等同用。 用法：用时捣碎。 使用注意：孕妇忌用。过量可致中毒，出现头晕、心悸、甚至呼吸衰竭而死亡。 应用链接：跌打丸、润肠丸、乐脉颗粒、血府逐瘀口服液等成药中含桃仁。 红花与桃仁功用对比 红花与桃仁均能活血祛瘀通经，用于妇科瘀血阻滞经产诸证及胸痹、心痛、跌打损伤等瘀血证，常相须为用。其中红花辛散温通，质轻浮散，散瘀止痛力优，多用于瘀血阻滞诸痛及血热斑疹色暗。桃仁苦泄质润，活血作用较强，善泄血分之壅滞，尚可用于肺痈、肠痈；并有润肠通便、止咳平喘之效，用于肠燥便秘、咳喘等证。 益 母 草 [性味归经] 辛、苦，微寒。归心、肝、膀胱经。 [功效应用] 1. 活血调经-——用于妇人血瘀经产诸证。 本品苦泄辛行，主入血分，功善活血调经，祛瘀生新，常治妇女血瘀经产诸证，为妇科经产要药，故有“益母”之称。 （1）治瘀血阻滞的妇女痛经、经闭、产后恶露不尽。可单用熬膏内服，即益母草膏，亦常配当归、川芎、赤芍等，如益母丸； （2）治跌打损伤诸证。常与乳香、没药等配伍，内服、外敷均可。 2. 利水消肿-——用于水肿，小便不利。 本品又善利尿消肿，用于水肿，小便不利，尤宜用于水瘀互结之水肿。可单用，亦可与白茅根、鱼腥草、泽兰等配伍。 3. 清热解毒——用于疮痈肿毒，皮肤痒疹。 本品兼有清热解毒消肿之功，用于疮痈肿毒，皮肤痒疹。可单用鲜品捣敷或煎汤外洗，也可配苦参、黄柏等煎水内服。 应用链接：八珍益母丸、参茸白凤丸、益母草流浸膏、天麻钩藤颗粒、产妇康冲剂、益母草口服液等成药中含益母草。 牛 膝 [性味归经] 苦、甘、酸，平。归肝、肾经。 [功效应用] 1. 活血通经——用于血瘀之经产瘀血诸证，及跌打损伤等证。 本品苦甘酸平，入肝、肾经。性善下行，功善活血通经，常治妇科经产诸疾及跌打伤痛。 2. 补肝肾，强筋骨——-用于肝肾不足，腰膝酸软无力。 本品制用则善补肝肾强筋骨，为治肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛无力之常品。 3. 引火(血)下行——用于上部火热证。 本品能引火（血）下行，以降上炎之火，每治气火上逆之吐血、衄血、头痛眩晕，或阴虚火旺之喉痹、齿痛、口疮。 此外，本品还“能引诸药下行”。故临床用药欲其下行者，常用本品作引经药。 4.利尿通淋-——用于淋证，水肿，小便不利。 本品能利尿通淋，用于淋证，水肿，小便不利等证。 用法：补肝肾强筋骨酒制用；活血通经等生用。 附注：牛膝入药有川牛膝、怀牛膝之分，川牛膝主产于四川、贵州，长于活血通经，利关节，治血瘀经闭，风湿痹痛；怀牛膝主产于河南，善于补益肝肾、强壮筋骨，治腰膝酸痛，筋骨痿软。二者均具下行之性，能利尿通淋，并引火、引血、引药下行，治疗淋证及气火上逆之吐衄、牙龈肿痛、头痛、眩晕等证。 应用链接：风湿关节炎丸、左归丸、壮骨丸、五加皮酒、天麻钩藤颗粒、舒筋活血片、肾衰宁胶囊等成药中含牛膝。 莪 术 [性味归经] 辛、苦，温。归肝、脾经。 [功效应用] 1. 破血行气——用于血瘀气滞所致的癥瘕积聚，经闭，心腹刺痛等。 本品辛散苦泄温通，入肝脾经。功善破血行气、消积止痛，药力颇强，为破血消癥要药。凡血瘀气滞重症每用，多用于血瘀气结之癥瘕积聚、经闭，或心腹疼痛等证。常与三棱相须配伍，以增强疗效。 此外，取本品化瘀消肿止痛之功，还可用于跌打损伤、瘀肿疼痛。 2. 消积止痛——用于食积气滞，脘腹胀痛。 本品能破气消积止痛，用于食积气滞，脘腹胀痛。常与青皮、槟榔等配伍，如莪术丸。 应用链接：九气拈痛丸、木香槟榔丸、妇科通圣丸、跌打万花油、痛经宝、化积口服液等成药中含莪术。 三 棱 [性味归经] 辛、苦，平。归肝、脾经。 [功效应用] 1. 破血行气——用于血瘀气滞经闭腹痛，癥瘕积聚。 本品苦辛平，破血行气的功效与莪术相似，亦用于血瘀气结之重症。每与莪术相须为用，如三棱丸。 2. 消积止痛——用于食积气滞，脘腹胀痛。 本品有与莪术相似的破气消积止痛之功，用于食积气滞之脘腹胀痛。常与青皮、麦芽等配伍，如三棱煎。 莪术与三棱功用对比 莪术与三棱均为破血消癥之要药，皆有破血行气、消积止痛之功，治疗癥瘕痞块，胸腹胀痛，食积不消，血滞经闭等证，常相须为用。然破血之力三棱胜于莪术，行气之功莪术胜于三棱。 水 蛭 [性味归经] 咸、苦，平，有小毒。归肝经。 [功效应用] 破血逐瘀消癥——用于癥瘕积聚，血瘀经闭及跌打损伤等证。 本品咸苦平，有小毒，入肝经血分，力峻效宏，功擅破血逐瘀消癥。多用于癥瘕积聚，血瘀经闭及跌打损伤之重症。 （1）治癥瘕积聚，血瘀经闭。常与桃仁、红花、三棱等配伍。若体虚者，则配人参、当归等，如化癥回生丹。 （2）治跌打损伤。常与苏木、自然铜等配伍，如接骨火龙丹。 牡 丹 皮 [性味归经] 苦、辛，微寒。归心、肝、肾经。 [功效应用] 1．清热凉血——本品善清血中（阴分）伏热，有凉血止血之功。 2．活血散瘀——丹皮味辛，活血散瘀之力亦佳，能使血流畅而不留瘀，尤其适用于瘀而有热者。 [用法用量] 煎服，6～12g。散热凉血生用，活血散瘀酒炒用，止血炒炭用。 [使用注意] 血虚有寒，月经过多及孕妇不宜用。（丹皮酚可使动物子宫内膜充血，有通经作用，并有抗小鼠早孕作用。） 应用链接：七味都气丸、女金丸、乳癖消片、六味地黄丸、加味逍遥丸、桂枝茯苓胶囊等成药中含丹皮。 赤 芍 [性味归经] 苦，微寒。归肝经。 [功效应用] 1．清热凉血——本品苦寒，主入肝经，善走血分，能清肝火，除血分郁热而有凉血、止血、散瘀消斑之功。用治温病热入营血，斑疹紫暗，以及血热吐衄，常配生地、丹皮同用。 2．散瘀止痛——本品苦降，有活血通经，散瘀止痛，行滞消肿的功效。治血热瘀滞，闭经痛经，常与益母草、丹参、泽兰同用，治血瘀癥瘕，可与丹皮、桃仁、桂枝等同用，如桂枝茯苓丸，用治跌打损伤、瘀肿疼痛，多与乳香、没药、血竭同用，以疗伤止痛。 [用法用量] 煎服，6—15g。 [使用注意] 血寒经闭不宜用。反藜芦。 应用链接：妇科调经片、正柴胡饮冲剂、追风透骨丸、乐脉颗粒、血府逐瘀口服液、乳癖消片等成药中含赤芍。 三 七 [性味归经] 甘，微苦，温。归肝、胃经。 [功效应用] 1．化瘀止血——本品既能止血，又能散瘀，药效卓著，有止血而不留瘀，化瘀而不伤正之特点，诚为血证良药。用于各种内外出血证，尤以有瘀者为宜。以治咳血、吐血、便血、尿血崩漏及外伤出血等，单味研末内服或外用即可奏效。亦可配花蕊石、血余炭同用，如《医学衷中参西录》化血丹。 2．活血定痛——用于跌打损伤，瘀滞疼痛。本品能活血化瘀而消肿定痛，为伤科要药。可单味内服（三七为末，黄酒或白开水送服）或外敷（三七粉），或配活血行气药同用。如以疗伤止血著名的“云南白药”中，三七亦是一味主要组成药。 此外，近年来以其化瘀之功，用治冠心病心绞痛，缺血性脑血管病、脑出血后遗症等，均有较好疗效，还可用于血瘀型慢性肝炎。又有以本品注射液肌注，并制成栓剂阴道用药来治疗子宫脱垂者。 [用法用量] 多研末服，每次1—1．5g，亦可入煎剂，3—10g，外用适量，研末外掺或调敷。本品价格昂贵，故临床应用，多研末，用水冲服，或入成药丸散服用。 [使用注意] 1．本品既能止血，又能活血散瘀，故孕妇慎用。 2．三七性温，故血热妄行，或出血而兼有阴虚口干者，不宜单独使用，须配凉血止血药或滋阴清热药同用，方为相宜。 应用链接：复方丹参滴丸、血塞通注射液、乳癖消片、云南白药、三七伤科片等成药中含三七。 当 归 [性味归经] 甘、辛，温。归心、肝、脾经。 [功效应用] 1．补血调经——用于血虚证。当归甘温质润，为补血要药。用于血虚、血瘀（或兼气滞）的妇科经产诸证。当归味甘而辛，既能补血，又能活血、调经，为妇科要药。治上述诸证，因于气滞血瘀者，常配香附，桃仁，红花，因于寒凝者，常配肉桂、艾叶，因偏血热者，则常配赤芍、丹皮等。 2．活血止痛——用于诸痛证。当归味甘补血味辛活血，性温又兼能散寒止痛，故血虚，血滞而兼有寒凝之痛证，以及跌打损伤，风湿痹阻的疼痛证，皆可随证配伍应用。现代用于冠心病心绞痛、血栓闭塞性脉管炎等，亦取得一定疗效。用于痈疽疮疡。当归既能活血消肿止痛，又能补血生肌，故亦为外科所常用。 3．润肠通便——用于血虚肠燥便秘。津血同源，血虚可致肠液亏乏，大便干燥秘结。本品味甘，通过养血而能润肠通便。常配火麻仁，生首乌，肉苁蓉等同用。 [用法用量] 煎服，5～15g。一般生用，为加强活血则酒炒用。又通常补血用当归身，活血用当归尾，和血(补血活血)用全当归。 [使用注意] 本品味甘滑肠，故湿盛中满，大便溏泄者忌用。 应用链接：四物合剂、八珍益母丸、人参养茸丸、当归龙荟丸、逍遥丸、乌鸡白凤丸、痛经宝颗粒、中风回春片等成药中含当归。 三、代表性方剂 血府逐瘀汤 （《医林改错》） 血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。《医林改错》作者王清任，有名的五逐瘀汤之首，用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主，兼有气滞。 [组成] 桃仁 红花 当归 生地黄 川芎 赤芍 柴胡 枳壳 甘草 牛膝 桔梗 [功用] 活血祛瘀，行气止痛。 [主治] 胸中血瘀证。胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑。瘀血阻滞，汪清任三十九种病写得非常多，有些病也很怪，归纳有五种：1.头痛、胸痛，2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。肝气不舒，产生肝胃不和。瘀血引起呃逆，干呕。或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆。 [方解] 桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍—活血祛瘀而养血。（桃红四物汤） 柴胡、枳壳、甘草—行气和血而疏肝。（合赤芍即四逆散） 桔梗—开宣肺气而上行。 牛膝—通行血脉而下行。 [配伍特点] 气血兼顾（活血祛瘀药配伍理气药）；活中寓养（活血祛瘀药配伍养血药）；升降兼施。 【辨证要点】胸痛、头痛，痛有定处。舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。 在临床运用，用于胸痛、头痛，痛有定处。舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。临床运用疼痛是主治当中很重要的。除了胸痛，胁痛这些也能用。因为有桃红四物汤，经加减妇科也常用。这是使用的基本依据。但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血所致。 [临床应用] 冠心病心绞痛，风心病，胸部挫伤，肋软骨炎，脑震荡后遗症，月经不调，慢性支气管炎，顽固性哮喘，慢性萎缩性胃炎，慢迟到肝炎等多种血证。 补阳还五汤 （《医林改错》） 补阳还五汤，它是治疗中风后遗症的一个常用方。另一方面，这个方又体现了王清任气虚血瘀理论。针对气虚血瘀，理论用益气活血法。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法。这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前，没有明确的，从理论上提出气虚血瘀这个病机。 补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻，如果把人体的阳气比做全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢，在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。通过这个方，益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂，反映了恢复半身的元气。半身的元气是还五，还那个丢失的百分之五十的意思。这是一种比喻。 [组成] 黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙 [功用] 补气，活血，通络。 [主治] 气虚血瘀之中风后遗症。半身不遂，口眼歪斜，苔白，脉缓。就是中风发生之后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候尽早的快用。 [方解] 黄芪—重用大补元气，推进血行，以消瘀滞。（君） 当归尾—活血祛瘀，兼以养血。（臣） 川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙—活血祛瘀通络。（佐） [配伍特点] 大量补气药与活血祛瘀药相配，使气旺而血行，活血不伤正，共奏补气活血通络之功。 【辨证要点】半身不遂，口眼歪斜，舌质暗淡(血行不畅)，苔白，脉缓无力。 [现代研究] 实验研究：补阳还五汤对小鼠耳壳炎症，腹腔毛细血管通透性及角叉莱胶性关节炎均有显著的对抗作用，对塑料环肉芽肿有明显的抑制作用，表明该方具有对抗渗出性关节炎症及增殖性炎症的作用。对免疫器官有显著增重作用，对巨噬细胞吞噬功能有明显促进作用并显著增加特异性抗体溶血素的含量，表明该方对非特异性和特异性免疫功能均有增进作用。 补阳还五汤对血液流变学的影响：血液流变学指标的改变是缺血性脑血管疾病发作的危险因素之一。用本方治疗236例缺血性中风患者，发现治疗后六项指标(红细胞压积、全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、全血还原比粘度)均有改善，其中以全血比粘度、全血还原比粘度下降显著。故认为本方有降低血粘度和升高细胞表面电荷的作用，从而改善血液流动性，实现本方的治疗作用。 桃核承气汤《伤寒论》 血府逐瘀汤和补阳还五汤是针对气滞血瘀和气虚血瘀证的代表性方剂。下面介绍针对下焦蓄血证和冲任虚寒证的代表性方剂。 【组成】 桃仁 大黄 芒硝 桂枝 甘草 【主治】瘀热互结，血蓄下焦下焦蓄血证。症见： 血蓄下焦 少腹急结，经闭、痛经 血分瘀热 烦渴，至夜发热 热扰心神 谵语，如狂 鉴别症状 小便自利 舌、脉 舌红，脉沉实或涩 　　 桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。 由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。 血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。 所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。 【功效】逐瘀泻热 从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。 【方解】 君药：桃仁 —— 活血化瘀 大黄 —— 荡涤下焦实热，活血化瘀 臣药：芒硝 —— 配大黄，增强通腑泻热 桂枝 ——配桃仁，增强活血，使全方凉而不郁 佐使：甘草——保护胃气(相当于调胃承气汤的意义，缓和硝、黄的泻下力量)，调和诸药寒热。 本方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里，它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。桂枝按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以散外邪。临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒凉。 【辨证要点】少腹急结，小便自利，脉沉实或或涩。 瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅 【随证加减】 妇科常合四物汤，养血调血；兼气滞(胀痛比较突出)，加香附、乌药、枳实、青皮(行气)；跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；（跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。）血热火旺于上的吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药，同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。 【使用注意】 表证未解，当先解表，孕妇禁用。因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。桃核承气汤硝、黄并用，有明显攻下力量，孕妇禁用。 温经汤《金匮要略》 【组成】吴茱萸 桂枝 当归 川芎 丹皮 阿胶 白芍 麦冬 人参 半夏 生姜 甘草 【主治】冲任虚寒。 寒凝气滞 少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕 寒凝血瘀 痛经，唇口干燥 瘀阻生机 阴血不足，虚热内生─傍晚发热，手心烦热 虚寒失固 月经先期，或一月再行，崩中漏下 瘀血阻滞 血不循经 温经汤过去传统是做为妇科，冲任虚寒，瘀血阻滞，这类证候的一个常用方。冲任虚寒，寒凝气滞，产生少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕，从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。当阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒，阳气不足是根本，可是继发又伴随着阴血不足，阴血不足就可以造成这种阴不制阳，产生虚热的因素，这虚热也要从两个角度考虑，可以有阴血不足，阴不制阳，产生虚热内生，反应出手足烦热，傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，有可以形成出血，从虚寒着整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕着一种复合的病机，本身是个复合的病机，所以温经汤配伍看起来比较复杂，但临床运用，针对它具体情况调整，比较灵活。所以病机分析，围绕着冲任虚寒开始，造成的寒凝气滞血瘀，滞血阻滞以后新血不生，冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起。 结合在一起，那就有四个方面，(1)虚，(2)寒，(3)瘀，(4)热。寒是由虚产生，也就是说，阳气不足，寒从中生，虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是由瘀血化热以及阴血不足造成。四者相互关系的理解，是病机分析的基础。 温经汤证候病机的一个特点把握，寒瘀虚热错杂。 【功用】温经散寒，养血祛瘀。 【方解】 君 吴茱萸 温散肝肾之寒 桂枝 温通经脉，温阳气行血 臣 当归 活血止痛，养血，化瘀 川芎 活血止痛，化瘀(血中之气药) 丹皮 化瘀，清虚热 佐1 阿胶 (补益阴血)滋养阴血，止血 白芍 (补益阴血)益阴养血，止痛 麦冬 (补益阴血)清热润燥 佐2 人参 益气 佐3 半夏 1. 使得滋而不腻 2.通阳明，和冲任 3. 转输津液 生姜 使 甘草 调和诸药，保护脾胃 【配伍特点】 温经祛瘀并用。温中寓通，温中寓补，温中寓清。 【辨证要点】 月经不调，经血夹有瘀块，小腹冷痛，时发烦热，舌暗红，脉细涩。主要当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕，小腹冷痛，有一定的虚热，但临床使用不一定全都有。最基本的用于妇科方面。虚寒引起的血瘀，月经不调，小腹冷痛这类。舌像有一定的瘀血表现，舌暗红，脉细涩。 温经汤是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽，有些报导还可以用于男科，还用于阳痿，用于不育，那是考虑到虚寒本身有阳气不足。阳气不足如果不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋，男性则涉及到生殖器生机活力这个方面。不是光阳气温养，还有疏泄生机活力的问题。这道理和逍遥散疏肝，来治疗阳痿证的道理一致。只不过这个体现它有肝肾虚寒，肝肾虚寒，又加不能疏通。温经汤如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞，不能疏通，这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，温经汤也能用。这类报导还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义。 【随证加减】 如腹冷痛甚，去丹皮、麦冬，加艾叶，小茴，或桂枝易为肉桂(温阳祛寒力量更强)； 寒凝气滞(疼痛加剧)，加香附、乌药；(温性，又能行气止痛)。 漏下不止，血色黯淡(出血为主)，去丹皮(因它散血)，加炮姜、艾叶(温摄)； 气虚甚，加黄芪、白术(人参黄黄芪并用)； 傍晚发热甚，加银柴胡，地骨皮。(虚得严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，加强退虚热)。 就是围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重哪方面，灵活的一个加减。 【随证加减】 属于实热的，或没有瘀血的，这方绝对是不对证。另外这类冲任虚寒，绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。 以上是对于活血化瘀药的简单介绍，以及代表方剂的讲解。临床应用活血化瘀药需要随证配伍，标本并治。 PAGE 17