宫颈鳞癌预后因素的层别化及其临床意义

!"#$%& !""!年第 #" 卷第 #$ 期 !"#$"%&%’$"%() (& *+(,)(-"%’ .$’"(+- &(+ !/0$1(0- 2344 2$+’%)(1$ (& "53 23+6%7 $)8 9"- 24%)%’$4 !%,)%&%’$)’3 %&’() *&() +&,() +&-.& +&/ 0&.’() 12 ,3 !"#"$ %$& ’()*+#"*+& *, -./*0*1& 2. !*3"4$+. 542.# 6$7#+"8$." *, 9&.$/*0*12/ -./*0*1&: 5(./$+ 5$."$+: ;3. <("=>$. ?.2@$+>2"&: 93(.1A4*3 :;-"+$’" <=>?@"%63A 4’ &(5162&),21 ,(7 628,2&9: 2.1 ;8’)(’62&< 9,<2’86 ’9 <185&<,3 6=/,>’/6 <133 <,8<&(’>, ,<<’87&() 2’ 2.1 <’8816;’(7&() ;8’)(’62&< 8&6?6 ,(7 2’ 162,@3&6. , ;8’)(’6&6A;817&<2&51 6:6$ 21>B B3"5(8-A 4.1 <3&(&<’;,2.’3’)&<,3 7,2, ,(7 9’33’CA/; 816/326 ’9 D$! <,616 ’9 <185&<,3 6=/,>’/6 <133 <,8<&(’>, C181 ,(,3:-17E 4.1 ;8’)(’62&< 9,<2’86 C181 &71(2&9&17 ,(7 628,2&9&17 @: /(&5,8&,21 ,(7 >/32&5,8&,21 ,(,3:6&6E C3-04"-A 4.1 FA:1,8 7&61,61A9811 6/85&5,3 GHIJK 8,21 C,6 $#ELM 9’8 2.1 D$! <,616E N/32&;31 O’P 81)8166&’( ,(,3:6&6 &71(2&9&17 ;135&< (’71 >12,62,6&6 GBQRERR#ST ;’6&2&51 ;,8,>128&,3 6/8)&<,3 >,8)&( GBURBR#LS G<3,66 V 9,<2’86S ,(7 711; 628’>,3 &(5,6&’( GBURERLFS G<3,66 W 9,<2’8S ,6 ;8’)$ (’62&< 9,<2’86E +’<,3 8112,62,6&6 ,(7 7&62,(2 >12,62,6&6 C181 611( &( D!E"MT "E#M ,(7 #LE!M ’9 ;,2&1(26 C&2. <3,66 V 9,<2’8G6ST DRERMT #E#M ,(7 #E#M ’9 2.’61 C&2. <3,66 W 9,<2’86T ,(7 XEDMT #E!M ,(7 RE$M ’9 2.1 ;,2&1(26 C&2. (1&2.18 <3,66 V (’8 <3,66 W 9,<2’86T 81$ 6;1<2&513:E V ;8’)(’6&6A;817&<2&51 6:621> @,617 ’( <3,66 V ,(7 <3,66 W 9,<2’86 C,6 162,@3&6.17E Y,2&1(26 C&2. <3,66 V 9,<2’8G6S C181 7&5&717 &(2’ 2.1 .&). 8&6? )8’/; C&2. FA:1,8 HIJ 8,21 8,()&() 98’> DFERM 2’ Z#ELMT ;,2&1(26 C&2. <3,66 W 9,<2’86 C181 &( 2.1 &(218>17&,21 8&6? )8’/; C&2. , HIJ 8,21 ’9 $LE!MT C.&31 ;,2&1(26 C&2. (1&2.18 V (’8 W 9,<2’86 C181 &( 2.1 3’C 8&6? )8’/; C&2. , HIJ 8,21 ’9 XLEXME 2()! @40-%()A Y135&< (’71 >12,62,6&6T ;’6&2&51 ;,8,>128&,3 6/8)&<,3 >,8)&(T ,(7 711; 628’>,3 &(5,6&’( ,81 9,<$ 2’86 2.,2 &(93/1(<1 2.1 ;8’)(’6&6 ’9 6=/,>’/6 <133 <,8<&(’>, ’9 2.1 <185&PE Y,2&1(26 C&2. 2.1 ,@’51 9,<$ 通讯作者!熊樱 27?1(XXX[#ZLE<’> 宫颈鳞癌预后因素的层别化及其临床意义 熊 樱 梁立治 刘继红 彭小萍 魏 梅 沈 扬 李孟达 华南肿瘤学国家重点实验室 中山大学肿瘤防治中心妇科 "广州市 %&""’"# 摘要 目的!探讨影响宫颈鳞癌预后的因素!将其按预后风险水平层别化!并建立预后预测系统以指导个体化 治疗" 方法!对 !() 例 *+,-!.&/". 期宫颈鳞癌的临床病理资料和随访结果进行!通过单因素和多因素分 析筛选并层别化预后影响因素"结果!!() 例患者 % 年无瘤生存率为 (&0#1"多重 2-3 回归分析显示!影响预后的独 立因素为盆腔淋巴结转移#!4"5""&$和宫旁切缘阳性#!6"5"&#$#7 级因素$%宫颈深肌层浸润&!6"5"#%$&8 级因素$’ 具有 7 级因素者局部复发率%局部伴远处转移率和远处转移率分别为 !)591%95&1和 )1(具有 8 级因素者局部 复发率为 !"5"1!局部伴远处转移率为 &5&1!远处转移率为 &5&1(无 7 级或 8 级因素者局部复发率为 :5!1!局部伴 远处转移率为 &5)1!远处转移率为 "5(1) 根据 7 级和 8 级因素建立预后预测系统!高危组患者具有 7 级因素!% 年 无瘤生存率为 !%5"1;’&5#1( 中危组患者无 7 级因素但具有 8 级因素!% 年无瘤生存率为 (#5)1( 低危组患者无 7 级或 8 级因素!% 年无瘤生存率为 :#5:1"结论!盆腔淋巴结转移%宫旁切缘阳性%宫颈深肌层浸润为影响宫颈鳞癌预 后的因素" 具有上述不同因素的患者预后风险及复发模式有所不同!有必要采取个体化的治疗来提高远期疗效" 关键词 宫颈肿瘤 复发 预后 #R"$$ $ !""!年第 #" 卷第 #$期 宫颈鳞癌预后因素的层别化及其临床意义 %&’( )*+, +*’-&.( /,+,/( &0 1’&23&(%-4 ’-(5 *36 6-00,’,3% 1*%%,’3( &0 ’,4.’’,34,7 %),’,0&’, -36-+-6.*/-8,6 %’,*%9,3% ()&./6 :, 4&3(-6,’,6; !"# $%&’( <,’+-4*/ 3,&1/*(9 =,4.’’,34, >’&23&(-( 准确理解恶性肿瘤预后因素的意义有助于识别 高危型患者!从而制定个体化的治疗方案!同时避免 对低危型患者的过度治疗" 有关宫颈癌预后的研究 很多!预后相关因素包括盆腔淋巴结转移#宫旁组织 浸润#宫颈间质深层浸润等$$%&%" 然而各因素所代表 的预后危险度不同! 合并其他因素也可能导致风险 水平的改变" 本文分析 !’(例手术治疗的宫颈鳞癌 的临床病理资料!采用多重 )*+回归将影响宫颈鳞 癌预后的因素层别化以建立简单实用的宫颈癌预后 预测系统" ! 材料与方法 ,-$ 临床资料 病例入选条件为&$’病理诊断为鳞癌!临床病理 资料完整(!’./0*!1,%"1期!在我院完成以手术为 主的综合治疗(#’有明确的随访结果!如无瘤生存)随 访不少于 23个月’#复发#死亡"根据 ,44!年 , 月至 !""" 年 ,! 月中山大学肿瘤防治中心妇科收治的宫 颈癌病例的临床!共 !’(例患者进入本研究" 患者中位年龄为 5( 岁)!"%(( 岁’(其中年轻患 者)!#& 岁’&5 例!中年患者)#&%2" 岁’,2! 例!老 年患者)"2"岁’(,例" 年龄#分期#大体类型#肿瘤 直径等临床病理因素分布见表 ," 表 ! 预后的单因素分析和第一层多因素分析 因素 例数 单因素分析 多因素分析 & 年无瘤生存率 ! 相对危险度 ! 年龄)岁’ !?@ @" $A;B C;CC# C;!B! C;A$@ ?@%2" #DA !@;# !:A #( D";$ "* 2# $$;! ": ,!" !$;A 大体类型 外生型 ,42 $$;A C;BD? 内生型 4, !B;C 肿瘤直径)49’ !5 ,’’ $@;" C;"A" #;@#B C;#@C E" 44 !?;" 组织分化 !%" ,5( $";B C;CB# # ,5" !!;@ 深肌层浸润 无 ,&C $D;@ C;C#D #;"!@ C;#$# 有 ,#( !@;@ 宫旁切缘 阴性 !(5 $?;? FC;CC# A;$@C C;C#? 阳性 ,# ?$;@ 盆腔淋巴结 阴性 !,4 $$;$ FC;CC# ?;ADC FC;CC# 阳性 2’ @!;C 术后辅助治疗 无 ,!’ BC;" C;C?C C;B#D C;!B@ 放疗 4’ !";? 放疗6化疗 #! D!;$ 化疗 !4 !B;? ./0*分期 !:# 2( $$;B C;CC@ C;BAD C;@"! "DC (, B";# #;A 治疗方法 所有病例均行广泛全宫)789:;"型’6双侧盆腔 淋巴结清除术" 术后病理证实盆腔淋巴结转移者行 患侧盆腔淋巴结引流区外照射! 宫颈深肌层受累和 )或’宫旁切缘见肿瘤残余者行宫颈残端野)或膀胱 野’外照射)剂量 52<&"0=’" 部分宫颈肿瘤>5?@ 和 )或’组织分化#级者行辅助放疗和)或’化疗" 按辅 助治疗情况&,!’ 例无辅助治疗!4’ 例放疗!!4 例化 疗!#! 例序贯性化疗加放疗"化疗者中!&2例采用铂 类药物为主的联合化疗!& 例采用 )A+#&B.C#DEF #C"B* * !"#$%& !""!年第 #" 卷第 #$ 期 等非铂类药物化疗!中位疗程数为 ! 个疗程"$%& 个 疗程#$ #%& 随访 治疗后的第 $ 年每 $%# 个月% 第 ! 年每 ’ 个 月%第 #年起每年随访一次$ 内容为盆腔检查%影像 学检查&超声或 () 等#及血清鳞癌抗原检查$ 复发 诊断根据临床%影像学检查结果和&或#病理学诊断! 并参考血清学检查的结果$ #%" 统计学方法 计数资料的比较采用卡方检验$ 寿命表法计算 * 年无瘤生存率$ +,-.,/012324 法绘制生存曲线! .5604,/7 法检验$ 预后多因素分析采用 (89回归分 析$ 采用 :;::$<=<统计软件完成各项统计分析$ !> <=<*被认为具有显著性差异$ ! 结果 !=? 复发和生存情况 中位随访时间为 ’* 个月&@%?*< 个月#!无 ? 例 失访$ 随访期内共 ’@ 例复发!复发率为 !#=AB&’@ C !@A#$其中局部复发 *<例!占 ?A=&B&*< C !@A#’局部 复发伴远处转移 ’ 例! 占 !=?B&’ C !@A#’ 远处转移 ?! 例!占 &=!B&?! C !@A#$ 截止于末次随访时!共 &! 例死于肿瘤$ 累积 * 年无瘤生存率 &D3E2,E2FG422 EH4I3I,.!JK:#为 @$=#B$ !=! 第一层 (89回归 见表 $$ 单因素分析显示与 JK:显著相关的因 素包括(年龄%分期%肿瘤直径%宫颈深肌层浸润%宫 旁切缘阳性%盆腔淋巴结转移和术后辅助治疗"!> <=<*)$ 将有意义的各因素带入 (89 模型分析显示 盆腔淋巴结转移"!><=<<$)和宫旁切缘阳性"!L<=<$#) 为影响预后的独立因素"为便于陈述!将两者统称为 M级因素)$ M 级因素与预后和复发的关系见表 !$ 无 M 级 因素者%仅一项 M级因素者和同时具有两项者的JK: 依次为 @N=NB%’?=#B%’"="B%!*="B$ 有 M级因素者 的局部复发和远处转移率分别为 !A=&B"!" C A#)和 ?#=AB"?" C A#)!显著高于无 M级因素者的 ?&="B"#" C !?&)和 "=NB"! C !?&)"!L"=""N!!>"=""?)$ 有 M 级因 素者的局部复发伴远处转移率为 &=?B"# C A#)!无 M 级因素者 ?=&B"# C !?&)!无显著性差异"!O"="*)$ ’%& 第二层 (89 回归 将具有 M级因素的 A#例剔除!对剩余的 !?&例 行单因素分析的结果示(KPQ8分期%肿瘤直径%深肌 层浸润与 JK:显著相关"!>"="*)!见表 #$第二层多 因素分析显示宫颈深肌层浸润 "@#=AB比 N#=NB!!L "="#*)是影响预后的独立因素"R级因素)$ 表 ! " 级因素与预后和复发模式的关系 宫旁 切缘 盆腔淋巴 结转移 例数 * 年无瘤生 存率 复发模式 局部 F F ’#" $(%( &) F S *) *#+& #, S F , *-%- # S S $ ’,%- " 局部伴远处 & # # # 远处 ’ ( - # 表 # !$% 例无 " 级因素患者预后单因素和多因素分析 因素 例数 单因素分析 多因素分析 * 年无瘤生存率 ! 相对危险度 ! 年龄"岁) !&, &* (-%! &,T’< ##! $,%$ -%#,! * * !.’ ’* !*+$ "/ ,& ("+# ". !! $*+$ 大体类型 外生型 #,’ $$+& -+##, * * 内生型 *’ (#+( 肿瘤直径"01) !& #"& (&+, -+-’& #+*$& -+#*# 2" !# $#+’ 组织分化 !%" #)$ (’+" )+#’) * * # #)* $*+" 深肌层浸润 无 ##( (&+( )+)#" ’+#!’ )+)&, 有 (, $&+! KPQ8分期 !.# ,$ ("+# )+)&& #+$&( )+#)( "*) *# (&+" #),)+ + !""!年第 #" 卷第 #$期 $ 年无瘤生存率 ! 相对危险度 ! 术后辅助治疗 无 %!" %&’% (’&"& ! ! 放疗 )# $*+& 化疗 ,% !%’& 放疗&化疗 #" $&’* 因素 单因素分析 多因素分析 "续表 ## 例数 ’ 级因素与复发的关系见表 ($ 无 ’ 级因素者 的局部复发率为 )*!+"%% , %%)#$局部复发伴远处转 移率为 %-.+"! , %%)#$远处转移率为 "-/+"% , %%)#% 有 ’级因素者的局部复发率为 !"-"+"%) , )$#$局部 复发伴远处转移率为 %-%+"% , )$#$ 远处转移率为 %-%+"% , )$#& 经检验$仅局部复发率有显著差异"!0 "-""%#& 表! " 级因素与复发模式的关系 从 !%( 例中将具有 ’ 级因素者剔除$对剩余的 %%) 例行单因素分析$结果年龄’1234 分期’大体类 型’肿瘤直径’组织分化’术后辅助治疗均与 516 无 显著相关"!7"-"$#& ,’" 预后因素重叠对预后的影响及预后预测系统 的建立 有 8级因素者 $.-$+"(! , .##合并 ’级因素& 8 "&# , ’"&#者 516 为 $.-"+$8"&# , ’"9#者 516 为 $.-:+$差异无显著性"!7"-"$#& 根据两层多因素分析的结果$ 将所有病例按预 后风险分为 # 组 %#高危组(有 8 级因素$516 为 !$-"+;:%*#+%!#中危组(无 8 级但有 ’ 级因素$516 为 /#*.+%## 低危组 ( 无 8 或 ’ 级因素 $516 为 )#*)+& # 讨论 宫颈癌的预后预测系统由于病例选择’ 观察指 标和治疗方法等的不同$ 常导致其构成或可重复性 不一致 )%$!*& 治疗方法上$虽然手术应用于 1234! 报告