后交叉韧带损伤

交叉韧带损伤（十字韧带） 解剖： 起：股骨髁间窝的外后角 ↗ 前交叉 ↘ 止：胫骨髁间隆突的前部 起：股骨髁间窝的内前部 ↗ 后交叉 ↘ 止：胫骨髁间隆突的后部 单纯损伤少见，多伴有侧副韧带、半月板损伤或骨折。 病因病理： 胫骨前移 小腿后侧上端——————前交叉损伤。常伴内侧副韧带、 ↗ 半月板损伤、髁间突骨折。 外力打击 ↘ 胫骨后移 小腿前侧上端——————后交叉损伤。常伴后侧关节囊、外侧半月板损伤、髁间突骨折。 后交叉韧带损伤 病因： 当暴力撞击小腿上端的前方时，使胫骨向后移位，造成后交叉韧带损伤。甚者可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折和外侧半月板的损伤。 损伤机制 1. 全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过PCL极限便断裂。 2. 直接应力损伤 3.过伸损伤 多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血管损伤 临床表现 1、病史：有强大的暴力外伤史。 2、症状：（1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。 （2）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛，活动功能丧失。 3、查体 （1）后抽屉试验阳性 （2）后拉赫曼试验阳性 （3）胫骨结节塌陷 （4）胫骨外旋试验 术前护理 1 心理护理 由于关节镜手术是近几年开展的新技术，患者及其家属了解甚少，患者存在渴望手术又担心手术效果不佳的心理，护士应及时评估病人心态，针对不同的心理特点采取护措施，并以通俗的语言向病人家属介绍膝关节镜的优缺点，技术的可靠性，以消除思想顾虑，增加治愈信心，积极配合治疗和护理。 2 完善各项检查 入院后进行全面的术前检查，包括血常规、血型、凝血四项、免疫四项、肾功能、肝功能及心电图、胸部 X线检查等，并进行术区皮肤准备，禁食12h，禁水8h。 3 术前指导锻炼 股四头肌是维持膝关节稳定性的重要结构，手术前指导患者进行股四头肌、直腿抬高训练，对膝关节疾病患者运动功能恢复具有重要意义，并让患者练习床上大小便，以免术后因不适应而造成排便困难。 术后护理 1. 一般护理 病人回病房后，严密观察生命体征的变化。观察末梢的血液循环，局部渗血情况，抬高患肢20°-30°，并在患肢下面垫气枕，利于血液回流，防止患肢肿胀，并观察患肢弹力绷带固定的松紧度是否合适。 2. 并发症观察 关节镜术后常见并发症为关节内出血、关节内积液。少量关节内出血或积液会在短时间内自行吸收，不影响关节功能恢复。量大时则会导致膝关节明显肿胀，局部张力大，关节内积血还会伴有剧烈疼痛，发热等全身症状，若不及时处理，一旦血肿机化可影响关节功能恢复。对置管引流者，术后应加强引流管护理，防止引流管打折、受压、血块堵塞。并保持流管通畅，密切观察引流液的颜色、性质及引流量等。 3. 功能锻炼 3..1 被动锻炼 术后2-3天可使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，每次30-60min，每日1-2次，每天增加屈膝50-100，循序渐进，CPM机可促进手术部位血液和关节液循环，利于关节内血肿或肿胀消退，促使伤口早期愈合，消除关节粘连和软骨的退行性改变，改善关节活动度，促进关节软骨损伤的自身修复。 3.2 主动锻炼 术后3-5天患肢疼痛，肿胀基本消失，可协助患者坐在床头练习小腿主动胎起膝关节屈曲，锻炼时注意保护患者，防止摔伤，以患者不感到疼痛为佳，锻炼的过程中应多鼓励患者，以激发其锻炼的热情，增加运动能力。 3.3 指导正确下床负重 由于膝关节手术损伤小，反应轻，术后疼痛轻，病人容易提早下床活动，由于下肢下垂，影响患肢血液回流，加重膝关节的肿胀及关节内创伤反应。所以应指导患者进行正确的拄拐下床活动、扶物蹲起练习、渐进抗阻训练及正常的行走训练等，早期的训练应循序渐进，下床前一定要练习坐位，然后在有人陪同时拄拐下地活动，防止体位性低血压及摔伤等。 康复护理 膝关节功能恢复是伸直达到0°，步行60°，上楼梯屈膝90°，下楼梯105°，蹲厕135°，康复目标主要围绕以上要求进行。 　　2.2.2.1 第一阶段 手术当日～术后7天。(1)麻醉消退后即可行踝关节主动屈伸锻炼：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。(2)股四头肌等长收缩方法：尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5s后再放松1次，每日锻炼200次左右，分4～5次做完。(3)检测方法：将手掌放于大腿前面，嘱患者绷紧股四头肌，此时髌骨上移，推其不动，股四头肌处于绷紧状态，表明方法正确。(4)术后第二天开始鼓励患者行直腿抬高练习：平卧床上，伸直膝关节，先协助患者被动将腿抬高10°左右，然后缓慢放下，进行 次后指导患者主动练习。(5)术后第三天开始应用CPM(膝关节被动活动)进行锻炼：从30°开始，根据患者的耐受情况，每天增加10°左右。屈膝速度不宜过快。 　　2.2.2.2 第二阶段 (1)术后2～6周加强肌力训练：膝关节屈曲度进一步增加，活动度不受限制，以能耐受为度。具体方法:股四头肌等长收缩，每天2次，每次20min，直腿抬高练习每天2次，每次20min，逐渐增加下肢抬高悬空时间，并进行抗阻力训练，踝关节处置1kg沙袋，然后按上述方法练习，以增加抬高效果， 是需要克服阻力的训练[2]。(2)髌骨推移训练：每天2次，每天20min。膝关节屈伸训练，4～6周可以主动屈伸，由小到大，在床边自然下垂慢慢伸直。6周后主动屈伸0～90°。加强平衡能力训练，达到正确步态行走。每次练习完若患膝发热，即给予患膝冰敷。 　　2.2.2.3 第三阶段 术后6周～半年，肌力练习。可去除活动支具，加强肌肉力量和耐力训练，本体感觉训练，如侧向跑、后退、V行跑等。增加患肢肌力和关节灵活性，逐渐恢复正常工作和生活，但应避免剧烈运动 出院指导 　　出院时，告诉患者应继续巩固住院期间进行的各项功能锻炼，若患肢能负重，则可开始下蹲，膝关节内旋、外旋练习，以提高膝关节的活动度、逐步恢复膝关节功能，13周以后可恢复正常活动或轻度的文体活动。 膝关节支具 　　膝关节支具是属于康复护具类的，为了让膝盖手术后的患者避免打上沉重而又不透气的石膏，专为膝关节术后的患者的，称为角度可调式膝关节支具。 　　膝关节支具的应用范围是：    HYPERLINK "http://baike.baidu.com/albums/6353702/6452834/0/0.html" \l "0$11794d43648f1d7a9213c64e" \t "_blank" 1、膝部术后康复。 　　2、内外侧韧带及前后十字韧带伤后或术后恢复使用。 　　3、半月板术后的固定或活动限制。 　　4、膝关节松脱、关节炎术后或骨折术后。 　　5、膝关节及其软组织损伤的保守治疗、挛缩的预防。 　　6、早期拆除身高后固定使用。 　　7、侧副韧带损伤的功能性保守治疗。 　　8、稳定性骨折。 　　9、严重或复杂的韧带松弛固定。 　　膝关节支具的重要性： 　　对于膝关节术后康复的患者，康复期是非常重要的。 　　1、韧带手术后需要时间恢复，而术后的6 至12周是处于最虚弱的环节。 　　2、功能性护具在身体和心理上告诉病人他们已经完成手术，但需要过渡时间，回复到正常的身体状态，而且这还是一个对关节功能恢复极好的物理疗法。 3、护具还能从心理上进一步使他们确信在离开医院后他们仍旧会得到很好的保护 膝关节镜下副韧带及交叉韧带损伤术后的护理 发表时间：2010-12-30 14:26:01 来源： 　　作者：郭敏　陈荣荣 作者单位：解放军第44中心医院外三科，贵州 贵阳 550009 　　【关键词】 膝关节镜　副韧带　交叉韧带　护理 　　随着微创技术的发展，膝关节镜已成为目前治疗各种膝关节疾病的先进方法，它具有关节腔损伤小、切口小、术后反应轻、恢复快、功能好等优点。膝关节镜手术的成功除需要精湛的操作技术外，其手术前后的康复护理也非常重要。我们通过精心的治疗和护理，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。 　　2 术前护理 　　2.1 心理护理 由于关节镜手术是近几年开展的新技术，患者及其家属了解甚少，患者存在渴望手术又担心手术效果不佳的心理，护士应及时评估病人心态，针对不同的心理特点采取护措施，并以通俗的语言向病人家属介绍膝关节镜的优缺点，技术的可靠性，以消除思想顾虑，增加治愈信心，积极配合治疗和护理。 　　2.2 完善各项检查 入院后进行全面的术前检查，包括血常规、血型、凝血四项、免疫四项、肾功能、肝功能及心电图、胸部 X线检查等，并进行术区皮肤准备，禁食12h，禁水8h。 　　2.3 术前指导锻炼 股四头肌是维持膝关节稳定性的重要结构，手术前指导患者进行股四头肌、直腿抬高训练，对膝关节疾病患者运动功能恢复具有重要意义，并让患者练习床上大小便，以免术后因不适应而造成排便困难。 　　3 术后护理 　　3.1 一般护理 病人回病房后，嘱病人去枕平卧6h，头偏向一侧。严密观察生命体征的变化，并做好记录。观察末梢的血液循环，局部渗血情况，抬高患肢20°-30°，并在患肢下面垫气枕，利于血液回流，防止患肢肿胀，并观察患肢弹力绷带固定的松紧度是否合适。 　　3.2 并发症观察 关节镜术后常见并发症为关节内出血、关节内积液。少量关节内出血或积液会在短时间内自行吸收，不影响关节功能恢复。量大时则会导致膝关节明显肿胀，局部张力大，关节内积血还会伴有剧烈疼痛，发热等全身症状，若不及时处理，一旦血肿机化可影响关节功能恢复。对置管引流者，术后应加强引流管护理，防止引流管打折、受压、血块堵塞。并保持流管通畅，密切观察引流液的颜色、性质及引流量等。 　　3.3 功能锻炼 　　3.3.1 被动锻炼 术后2-3天可使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，每次30-60min，每日1-2次，每天增加屈膝50-100，循序渐进，CPM机可促进手术部位血液和关节液循环，利于关节内血肿或肿胀消退，促使伤口早期愈合，消除关节粘连和软骨的退行性改变，改善关节活动度，促进关节软骨损伤的自身修复。 　　3.3.2 主动锻炼 术后3-5天患肢疼痛，肿胀基本消失，可协助患者坐在床头练习小腿主动胎起膝关节屈曲，锻炼时注意保护患者，防止摔伤，以患者不感到疼痛为佳，锻炼的过程中应多鼓励患者，以激发其锻炼的热情，增加运动能力。 　　3.4 指导正确下床负重 由于膝关节手术损伤小，反应轻，术后疼痛轻，病人容易提早下床活动，由于下肢下垂，影响患肢血液回流，加重膝关节的肿胀及关节内创伤反应。所以应指导患者进行正确的拄拐下床活动、扶物蹲起练习、渐进抗阻训练及正常的行走训练等，早期的训练应循序渐进，下床前一定要练习坐位，然后在有人陪同时拄拐下地活动，防止体位性低血压及摔伤等。 　　4 出院指导 　　出院时，告诉患者应继续巩固住院期间进行的各项功能锻炼，若患肢能负重，则可开始下蹲，膝关节内旋、外旋练习，以提高膝关节的活动度、逐步恢复膝关节功能，13周以后可恢复正常活动或轻度的文体活动。 　　5 体会 　　应用关节镜治疗漆关节损伤已逐渐成为最有效的方法。良好的心理护理，周密的术前准备，细心的术后观察，认真的关节功能的康复训练，正确的出院指导是关节镜手术成功的重要条件。在康复中应加强对患者的康复知识的宣教，使其掌握正确的、有效的功能锻炼方法，并且针对康复过程中存在的护理问及时与医生沟通，调整治疗，从而有效地防止关节粘连、肌肉萎缩，恢复关节功能，促使患者早日康复。 关节镜下前交叉韧带重建术后功能康复 全网发布：2011-06-23 19:36 发表者：孙康 (访问人次：4139) 随着群众体育运动的广泛普及，带来的运动损伤也日益增多，其中前交叉韧带（ACL）损伤是常见损伤之一，伤后关节疼痛，稳定性差，严重影响患者膝关节正常功能活动。若没有进行早期修复，常遗留不同程度的膝关节不稳，不稳定的关节容易反复受伤，导致创伤性关节炎，相应肌肉出现废用性萎缩，因此，关节镜下前交叉韧带重建术是一种有效的治疗方法。但术后患者不配合功能锻炼，可以导致重建后的韧带松弛或被拉长，甚至断裂，不能发挥应有的作用，严重影响手术效果。因此，前交叉韧带重建术后患者的功能锻炼是一项非常重要的治疗措施，直接影响治疗效果。青岛大学医学院附属医院关节外科孙康 在执行本计划的功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。更应该按着规定的角度练习，既不要提前，也不要推后。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习，或直接请大夫帮忙。活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。如果肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。   一·早期——炎性反应期（0－1周） ㈠ 手术当天： 　　麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ㈡ 术后一天： 　　1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。对踝关节屈伸练习不规定时间，在读报、看电视、看书或卧床休息时都可以进行，越多越好，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。 　　2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）     3 术后第一天可以扶拐下地走路，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。 ㈢ 术后2－7天：拔除引流，如果关节内没有放置引流管，术后关节肿胀严重可以考虑关节腔穿刺抽出积血。 　　1 继续以上练习。 　　2 踝泵练习同术后第一天。 　　3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。 　　4 开始侧抬腿练习，10次/组，2组/日，可以上下午各进行一组。     5.扶拐下地走路，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。 二·初期：（2—3周）    强化肌力练习（直抬腿可达6分钟）   三·中期：（4周—3个月） （一）术后4周：（睡眠时可不带夹板） 1 被动屈曲达90°。 2 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。 3. 活动夹板可以改到在0-60°范围。 （二）术后5周： 1 被动屈曲达100°。 2 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。 3 活动夹板可以改到在0-90°范围。 ㈡ 术后6—9周： 1 术后6周被动屈曲角度110°，术后7周屈膝到120°，术后8周屈膝到130°，术后9周屈膝接近正常对侧腿的最大角度。 2 术后6周开始完全负重。 3 强化肌力，增加直抬腿练习。 4 开始静蹲练习。 5. 活动夹板维持在0-90°范围。 ㈢ 术后10周—4个月：（可去除夹板）     1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。     2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。     3 开始跪坐练习。 4 开始蹬踏练习，但不做抗阻力的任何伸膝练习和屈膝练习。 5. 此时最好不要跑步，跑步到术后5个月以后，但可以以任何速度快速行走。   四·后期：（5个月—6个月）     目的：全面恢复日常生活各项活动，但慢跑的动作要到术后5个月才进行。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。     后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。      1 开始膝绕环练习。      2 开始跳上跳下练习。      3 开始侧向跨跳练习。      4 开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。      5 运动员开始基项动作的专项练习。      6 要在术后6个月结束前，使得手术膝关节的肌肉力量达到好腿的85％以上。 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。   五·恢复运动期：（7个月— 1年） 目的：全面恢复运动或剧烈活动（前提条件是：手术膝关节的肌肉力量达到好腿的85％以上，否则要推迟进行剧烈运动）。 强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。 关节镜下的膝后交叉韧带重建术康复护理 发表时间：2010-2-26 16:14:33 来源：创新医学网推荐    　　【关键词】  膝关节;后交叉韧带 　　膝后交叉韧带(PCL)损伤较为少见。PCL断裂者表现为上、下楼梯困难，严重者行走时出现软跪及关节不稳定症状，日久很难避免引起膝关节的退行性变、关节炎等。往往给生活带来诸多不便　 　　2.护理 　　2.1 术前护理。 　　2.1.1 心理护理。患者术前往往有焦虑、恐惧心理，对手术顾虑重重，担心手术成败及对术后早期功能锻炼没有信心，担心预后不良等。因此术前必须做好术前教育，向患者适当讲解术前准备的目的、手术的有关过程及手术必要性和安全性。术后疼痛较轻，功能恢复快等优点。有些患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。讲解配合手术的注意事项，也可讲解同种患者的成功例子。从而解除患者焦虑、恐惧的心理。对于韧带重建术后早期需要恢复性功能锻炼，在韧带重建后1年左右才可能恢复剧烈的体育运动。通过自我训练才能使膝关节功能明显改善。通过心理护理，患者平静地接受了手术治疗。 　　2.1.2 指导功能锻炼 ：正确的膝关节功能锻炼对于术后康复至关重要。术前教会患者如何进行股四头肌等长舒缩锻炼。方法:在肢体静息状态下持续收缩股四头肌5s左右，放松稍作停顿，如此反复进行。 　　2.1.3 床上大小便训练 ：交叉韧带移植术后患肢需制动，术后患者有创口负压引流，需石膏患肢固定4周。往往不能入厕。需在术前2～3d训练床上大小便，养成习惯。 　　2.1.4 术前预防感染：由于该手术是在关节内进行,虽然术后感染与否主要取决于术中严格无菌操作以及病人是否存在易感因素,但术前给予足够重视和预防感染是很重要。常规于术前1h静脉输入抗生素，手术时间较长者,术中再应用同等剂量的抗生素一次。 　　2.1.5 皮肤准备。术前1d清洗术区皮肤，剪除趾甲。术区毛发最好在术前30min刮除。因为备皮时常有微小伤口，术前30min刮除毛发可使细菌存留少。从而降低手术感染率。 　　2.2 术中手术配合关节镜下操作仪器器械准备。探查关节内结构，处理半月板损伤，清理增生滑膜及交叉韧带残端，再取后内侧入路监测，在后交叉韧带定位器定位下打入定位针，做股骨隧道，自股骨隧道装入已预牵张的编织韧带，最后安放纽扣钢板，检查牢固后冲洗伤口并缝合。 　　2.3 术后护理。 　　2.3.1 一般护理。术后常规去枕平卧，禁食、禁饮6h。抬高患肢，软枕顺行置于小腿后方，近端至腘窝处，以防止膝关节悬空而导致疼痛加重。严密监测生命体征，对糖尿病人注意监测血糖，对心功能不良患者应控制输液速度。术后当天冰敷膝关节24小时。注意冰敷时应将冰袋用干布料包裹，避免局部温度过低。术后常规应用抗生素3～5d,注意关节是否肿胀,注意包扎物松紧度, 7例患者术后3d均棉垫加压包扎伤口。术后注意观察伤口渗血情况。正常为血性液体，3d后无明显渗出。注意观察伤口疼痛情况。如感创口剧痛、周围红肿，往往有感染。要保持伤口敷料清洁干燥，定时换药。本组创口均Ⅰ期愈合。 　　2.3.2 患肢体位及血运、运动情况。术后以长腿石膏将患肢固定于屈曲20～30°。这样使膝关节屈伸控制在20～30°，使后交叉韧带处于松弛状态，促进伤口愈合。4～6周拆除石膏后可膝下垫一软枕，保持膝关节一定屈曲度，在30～60°范围不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合[1]。同时观察患肢的血运及足背动脉搏动情况。如肢体过度肿胀有造成筋膜间隙综合征可能，一旦发现要及时处理。本组患者下肢肌力、感觉及血运均良好。 　　2.3.3 观察伤口引流。观察引流的引流量、颜色。正常引流液为淡血性，24h内500～800mL，以后逐渐减少。如果术后颜色较深、引流液较多,说明关节内有出血,此时要严密观察; 如果突然有大量鲜红色的引流液，需报告医生，常考虑有动脉损伤，要及时处理。如果术后2～3h颜色逐渐变淡,引流量逐渐变少,说明出血已停止,可不必处理;如果仍然引流量较多,颜色未变淡,可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水,局部略加压包扎,出血会逐渐减少。术后负压引流在24～48h拔除，保持负压引流通畅及防止引流液逆流。每天更换负压袋，注意无菌操作。 　　2.3.4 镇痛。因为关节镜手术本身创伤较小,故有些病人术后仅服用一般止痛药物1～2d。但大多数病人术后存在不同程度的膝关节疼痛,因而明显限制了膝关节的活动,对这类病人我们常规给予自控镇痛(PCA)方法。使病人的疼痛降至最低限度,从而可使病人较从容地达到膝关节功能锻炼的要求。对于膝十字韧带重建,取髌韧带作置换物的病人,因为一端取一块髌骨另一端取一块胫骨为蒂,术后都有较严重的疼痛,这类病人是应用PCA的最佳适应症,对于其术后功能锻炼的恢复有较大的帮助,与常规的止痛方法相比有其独特的优越性。 　　2.3.5 功能锻炼。术后8周部分可负重，12周完全负重，开始过伸及下蹲训练。术后6～8个月恢复正常生活及轻微体育运动[2]。 　　2.3.5.1 术后向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定功能康复锻炼计划。术后24h后，即可指导病人进行股四头肌的等长收缩锻炼，并进行踝关节的背伸屈运动，足趾的屈伸运动。患肢平放于床上，主动使股四头肌完全收缩并停顿5s，然后完全放松，再停顿5s，这样一收缩一放松过程算1次，按此方法进行。训练次数每天3组，每组10～20次，逐渐增加至每天4～5组，每组60～80次。同时做好心理护理，鼓励患者主动练习，以不感到疲劳和疼痛为宜。 　　2.3.5.2 ①石膏固定4～6周后拆除，可进行膝关节主动伸屈锻炼。，还可以做髌骨被动活动，每日2次。练习股四头肌收缩可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连[2]。膝关节屈伸从10～20°开始逐渐增加至60～90°直至120°，以循序渐进为原则。每次练后局部冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛。一般在3周内达到90°，3周内避免负重。本组有1例患者，因对疼痛较敏感,3周后屈膝达60°，给予心理疏导后，延长1周CPM机进行被动锻炼，第4周可达90°。本组患者中行半月板部分切除、侧副韧带修复，则需石膏固定6周后。②进行直腿抬高训练，2周后在保证膝关节伸直的前提下抬高下肢，维持5～10 s。再放下。10～20遍/次，4次/d，根据肌力情况逐渐增加抬起角度和和维持时间，可以在仰卧、俯卧和侧卧下进行该项训练，但应避免健侧卧位的直腿抬高及髋外展，以免加剧股内、外侧肌的失衡。负重训练承担重量是膝关节的重要功能。待肿胀消退以后就可以逐渐开始负重训练。术后第3d即可扶双拐下地行走，从拇趾着地开始，逐渐负重。如果不伴有半月板和关节内其他结构的损伤，对完全负重并无具体的时间要求，只要患者能够进行负重行走，就可鼓励其早期训练，以尽快恢复运动。一般从3～4周开始用双拐依据耐受情况部分负重，逐渐至完全负重，3～8周后弃拐负重步行。 　　2.3.5.3 在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。 　　3.出院指导 　　出院前，为患者制定具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育运动，1年后可恢复运动。 　　4.小结 　　关节镜下自体韧带移植重建后交叉韧带术手术难度高，创伤小。30例都随访，平均16个月。所有病人均治愈出院。效果满意。在临床护理中通过术前备皮、心理护理、术中配合及术后正确患肢体位，观察伤口渗血及引流液，并指导早期功能锻炼及抗生素应用，对于术后早日康复至关重要。 　什么是交叉韧带？它又有什么样的作用？ 　　前、后交叉韧带是膝关节内连接股骨和胫骨的两条韧带。现在，请将您的右手手背向前放在右膝旁边，中指从食指前边交叉跨过来。这时，中指和食指分别代表了右膝的前、后交叉韧带，它们的位置关系一目了然。它们是膝关节重要的稳定结构，连于股骨髁间窝及胫骨的髁间隆起之间，作用是可以防止胫骨沿股骨向前后移位。   　什么情况下会出现交叉韧带损伤？是什么表现呢？   　　前交叉韧带对抗外力的强度只为后交叉韧带的一半，因此前交叉韧带损伤较多见，多为膝关节强力过伸或强力外展时出现关节内撕裂声，之后膝关节软弱无力，疼痛剧烈、肿胀，陈旧性损伤可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降，查体可出现前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性、轴移试验阳性。后交叉韧带损伤一般为暴力所致，如屈膝位胫骨上端暴力、膝过伸暴力和后旋暴力，后交叉韧带急性损伤时与前交叉韧带急性损伤症状相似，此外，因暴力所致的合并伤不同而临床表现有所差别，如内、外翻运动和内、外旋转不稳定等。查体可出现屈膝90°抽屉试验阳性、台阶征，胫骨外旋试验时屈膝30°患肢外旋对比对侧增加>30°。   　如何治疗交叉韧带损伤？   　　前交叉韧带损伤急性期、单纯的前交叉韧带断裂或不全断裂可保守治疗，用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位4～6周，其间进行功能锻炼。合并以下情况，胫骨、股骨止点撕脱骨折，内侧半月板破裂合并膝关节交锁，膝关节脱位等情况时，应手术治疗，手术多采用微创交叉韧带重建术取自体肌腱，于关节镜下固定于股骨和胫骨之间，起到交叉韧带的作用。 膝关节后交叉韧带损伤 后交叉韧带是膝关节内主要的稳定结构之一，对于膝关节的稳定性和功能起着非常重要的作用。但长期以来对后交叉韧带的研究比前交叉韧带要少得多，使得人们对它的重要性认识不足。近年来随着研究的深入，发现后交叉韧带损伤的发生率并不低，损伤后可造成膝关节后向不稳，产生临床症状，而影响日常生活、工作及运动。由于关节不稳，可引起关节内组织的继发损伤，严重影响了膝关节的功能。 【解剖和生物力学特点】后交叉韧带呈扇形，全长32~38mm，宽13~14mm，中部横截面积约31.2mm2，是前交叉韧带的1.5倍。 后交叉韧带分为前外和后内两束，屈曲时，前外侧束紧张，后内侧束松弛，伸直时，前外侧束松弛，后内侧束紧张。另有半月板股骨前、后韧带与后交叉韧带关系密切，上止于后交叉韧带上止点后部，下止于外侧半月板后外部，少数止于胫骨。对于膝关节的稳定性也起了一定的作用。后交叉韧带是膝关节最强大的韧带，是主要的稳定装置之一。它的主要功能是防止胫骨过度后移，对限制膝关节外旋和内外翻也起一定作用。 【发病率】后交叉韧带损伤在普通人群中发生率为3%，在膝关节韧带损伤中占20%。后交叉韧带损伤中单纯伤占3%~27%，大多数还是联合伤，多为高能量伤造成。后交叉韧带损伤中56.5%~60%为意外伤，以摩托车祸最多见，运动伤则占32.9%~40%。运动员发生后交叉韧带损伤较少，一般在高速及高对抗性运动中发生，如橄榄球、足球、滑雪等。后交叉韧带损伤的部位多发生在实质部。 【损伤机制】 后交叉韧带损伤的损伤机制分为以下四种： 1.胫前伤 屈膝位胫骨近端前方受到由前向后的暴力，使胫骨突然后移，造成韧带的损伤或断裂。多为实质部撕裂，也有胫骨止点撕脱。近伸直位受伤可致股骨止点撕脱。胫骨平 台及股骨髁后部常有骨挫伤。该伤常见于摩托车祸（即“挡板伤”）、坠落时屈膝跪地、足球及橄榄球等接触性运动中屈膝位胫前被撞等情况中。 2.过屈伤 高处坠落着地时膝关节过度屈曲，在股骨上形成后移力，此时后交叉韧带前外束正处于紧张状态，易造成韧带拉长并断裂，也可被股骨髁间窝和胫骨后侧平台的撞击所截断。 3.过伸伤 膝关节极度过伸，可造成后交叉韧带断裂或止点撕脱、后关节囊撕裂及胫骨平台和股骨髁前部的骨挫伤。可伴关节脱位和神经血管损伤。 4.严重内外翻及旋转伤（联合伤） 内外翻加旋转暴力除导致后交叉韧带断裂外，常合并侧副韧带、后外侧结构及前交叉韧带断裂，引起多方向不稳。此型较严重，出现膝关节脱位和神经血管损伤的较多。 【诊断】 1.病史 急性伤就诊时多数诉伤时有响声，伴疼痛、活动受限、膝关节肿胀，检查会加重疼痛，这时询问创伤机制有助于判断损伤的部位和损伤的程度。创伤机制如前述。陈旧 伤的症状多集中于骨关节病症状，如前膝痛、上下楼疼痛、长距离行走及快跑痛等。其它症状有不稳及错动感，尤以下楼重，快速转向能力下降等。联合伤者可出现明显脱膝感及打软腿的症状，单纯伤则少见。 2.查体 常可发现胫前挫伤、瘀斑及划伤，腘窝部可有肿胀及压痛，可步态异常及活动范围受限，联合伤可以合并神经血管损伤，应注意检查足背动脉搏动及腓神经支配区的感觉和运动。 特殊检查包括后抽屉试验：患者于仰卧屈膝90º位检查，其结果根据胫骨后移程度可分为三度：Iº，后移<5mm；IIº，后移5-10mm；IIIº，后移>10mm。 此外后交叉韧带断裂的患者必须同时检查后外侧结构的稳定性。Dial试验对于检查后外侧结构有一定的意义。 3.影像学检查 （1）X线检查：可以除外胫骨撕脱骨折及合并膝关节其它部位的骨折。应力位片可以更准确地定量测量应力下膝关节后脱位情况，因为去除了软组织的影响，应力位片有时比临床检查更可靠。 （2）MRI：对诊断急性后交叉韧带损伤非常有效，陈旧损伤显示为韧带的延长或过度弯曲呈U形。 4.关节松弛度测量计（KT1000或KT2000） 是测量关节松弛度的专用测量计，在外力作用下，测量胫骨后移超过3mm即可诊断后交叉韧带损伤。 5.关节镜检查 可以清晰地观察后交叉韧带。损伤韧带外形可松弛、中断，张力下降，可以被吸收而消失。同时可以发现关节内其它损伤。 【治疗】后交叉韧带断裂后的治疗方法主要取决于损伤程度，但仍有争议。一般认为I ~II度的单纯后交叉韧带损伤可以采取保守治疗。而对于III度损伤与联合伤应尽早手术治疗。 1.保守治疗 保守治疗一般采取伸直位固定2～4周，使胫骨处于复位状态，同时腘绳肌松弛，使其后移胫骨的作用达到最小。其间进行股四头肌收缩和直抬腿练习，可以扶拐部分负重行走。4周后进行进一步肌肉力量训练和活动度练习，逐渐恢复完全负重、行走，3个月后恢复运动。 2.手术治疗 后交叉韧带断裂的手术治疗在不断的发展完善，最早的切开手术与关节外手术重建由于创伤大，临床效果不肯定已经逐渐被摒弃。关节镜下的微创后交叉韧带重建手术成为主流。 后交叉韧带重建使用的移植物与前交叉韧带类似，包括自体移植物、同种异体移植物及人工韧带。但需要注意的是后交叉韧带比前交叉韧带更为强大，需要移植物更加粗壮，此时同种异体肌腱具有很大的优势。 3.康复治疗 后交叉韧带重建后康复也同样要注意防止腘绳肌收缩造成的胫骨后移力，以减少后交叉韧带移植物的受力。术后应支具固定，胫骨近端垫软枕，练习等长股四头肌收缩及踝泵练习，避免腘绳肌肌力练习，保护下屈膝练习，4周内达90º，6－8周内部分负重，8周内不做主动屈膝练习，防止腘绳肌收缩后拉胫骨，8周后进行闭链练习、股四头肌动力练习。9～12个月后逐步恢复运动。康复过程中应同时进行本体感觉训练。