胸腰椎压缩性骨折

一、           解剖 脊柱胸腰部是12个胸椎，5个腰椎组成，每个椎骨分为椎体、椎弓、椎弓根，随胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其重量成正比。胸椎的关节突与腰椎不同，胸椎椎间关节面呈冠状位，而腰椎间关节面呈矢状面，故腰椎极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。胸腰段是脊柱的转换点，胸12腰1或者胸11腰1是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。 二、           病因机理 1、间接暴力所致占绝大数，以高处坠落，足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，但脊柱突然屈曲而致伤。 2、直接暴力所致胸腰椎损伤较少见，多为工伤或者交通事故，直接撞击胸腰部或弹击伤。 3、肌肉拉力，因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。 4、病理性骨折 三、分类 　　1、单纯性契形压缩性骨折这是脊柱后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。 　　2、稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。 　　3、不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。 　　4、Chaece骨折为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。临床上比较少见； 　　5、屈曲-牵拉型损伤。屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。 6、脊柱骨折-脱位又名移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。 四、临床表现 　　1. 有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。 2. 胸腰椎损伤扣，病人有局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对植物神经的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。 五治疗 　　1. 若有其它严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。 　　2. 胸、腰椎骨折或脱位 　　(1) 单纯压缩骨折，椎体压缩不到1/3者，可仰卧于木板床上，在骨折部垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员于1～2日后即逐渐进行背伸锻炼，背部肌力可逐渐增加。利用背伸肌的强大肌力及背伸的姿势，使脊柱过伸，借椎体前方臆纵韧带及椎间盘纤维环的张力可使压缩的椎体自行复位，恢复原状。且由于早期活动可防止发生骨质疏松，除能避免伤椎再出现楔形改变外，又因坚持功能锻炼使背伸肌强壮有力，还可以免除慢性腰痛的后遗症。功能锻炼可按伤员年龄、伤势、体质及精神状态而行。争取在伤后3～6周内，完全达到功能锻炼要求。8周后骨折基本愈合。 　　(2) 青少年及中年伤员，可用两桌法过伸复位。可用镇痛剂或局部麻醉。用两张木桌，一张较另一张高约25～30cm左右，桌上各放一软枕。伤员俯卧，头部置高桌上。两手把住桌边，两大腿放低桌上。注意使胸骨柄和耻骨联合处露出。两助手一人住伤员两侧腋部，另一人握双侧小腿，防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后即可逐渐复位。年大或体弱者，在两桌之间再放一桌，上放软枕，支持腹部(三桌法)。有侧立移位时，用手法先矫正侧方移位。复位后即在此位置包石膏背心固定。石膏干硬后即鼓励伤员起床活动。固定时间约3个月。在整个固定期间，坚持每日作背肌锻炼3～4次，每次10～30分钟，逐渐增加。椎体后部有压缩，椎板、关节突有骨折者，不宜用双桌法，以免引起或加重脊髓损伤。宜用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引分力较大，是在纵向牵引的情况下过伸，而双桌法在过伸的同时可使脊柱后方互相挤压，所以双踝悬吊法对这类骨折较为安全。复位后包石膏背心固定，或先上石膏后壳，干硬后包成完整的石膏背心因定。固定时间和功能锻炼同前。在炎热或严寒季节，或伤员心、肺、肝、肾功能不良时，不宜应用以上两法。 　　(3) 骨折脱痊有关节突交锁者，可在局部麻醉下切开复位。无截瘫者，作后侧植骨融合术;有截瘫者作内固定。 六、护理措施 　　1 心理护理 　　胸腰椎骨折一般发病突然，患者没有任何心理准备，从一个健康人成为一个患者的角色转换，加之卧床休养很长时间，需要家人长期照顾，患者对生活及预后的忧虑会使患者产生巨大心理压力。护理人员对患者除耐心疏导外，还应指导患者发泄心中的不良情绪，需保持耐心，认真倾听，切不可表现出厌烦。另外，取得家属的配合，多关心、体贴患者，使其感到安慰。 　　2 功能锻炼指导 　　2、1 伤后2天挺胸。患者仰卧，用两肘支撑胸部，使腰背部悬空。 　　2、2 伤后1周五点支撑法。患者仰卧，用头部、双肘及双足支撑起全身，使背部尽量悬空后伸。 　　2、3 伤后2～3周 三点支撑法。患者双臂置于胸前，以头部及双足撑在床上，而全身腾空后伸。 　　2、4 伤后3～4周 四点支撑法。以双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状。 　　2、5 伤后5～6周 背伸法。患者俯卧，抬头胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿。 　　3 注意事项 　　3、1 环境适宜 病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 　　3、2 循序渐进 练习时不可操之过急，每次练习不可过于劳累。幅度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行练习。 　　3、3 正确翻身 即挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背顶住，避免上、下身的卧位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。 　　3、4 正确使用便盆 由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便可使用便盆，同时还可保持脊柱平直。 　　4 预防并发症 　　对于年老体弱的患者应注意预防肺炎、褥疮等并发症。指导患者在床上做上肢及扩胸运动，增加胸部的活动及肺的功能锻炼。褥疮的预防可在骨突出部如尾骨部位加用海绵垫及气圈，使尾骨悬空。此外，腹胀及便秘也是常见并发症。应注意调节患者的饮食结构，指导患者多食蔬菜、水果，多饮水，每日定时做腹部顺时针按摩，以促进肠蠕动，减轻腹胀及便秘，必要时应用缓泻剂通便，避免患者用力排便而诱发疼痛。 七、护理诊断 P1：疼痛：与外伤有关 P2：自理能力缺陷综合征：与医源性限制有关 P3：有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P5：知识缺乏：与缺乏与本病相关知识有关 分类 腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。 病因 间接暴力 　　最常见。多见从高处跌落 ,臀部或双足着地后 ,力向上传导致腰部；或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部 ,力向下传导到腰部导致骨折；有些老年人由于骨质疏松 严重 ,某些轻微损伤 ,如乘车颠簸、平地坐倒等 ,也会造成椎体的骨折。 肌肉拉力 　　当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 ,可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 ,如横突、棘突等的骨折；严重的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩 ,可导致胸腰椎体的压缩性骨折。 直接暴力 　　平时少见。可见于交通事故、火器伤 ,或是腰部被直接打击等 ,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。 首先明确骨折是否属稳定 ,是否有脊髓、马尾和脊神经根损伤 ,损伤程度怎样 ,然后再制定治疗方案。 基本按照骨折的处理原则进行 ,即复位、固定、炼功活动和药物治疗。 　　1、稳定性骨折 : 一般需卧硬板床 6～8 周。压缩性骨折者可采用垫枕疗法 ,枕头的适宜高度为 8～10cm 左右。这类骨折配合练功疗法效果较好 ,因为正确、适当的练功不但能使压缩的椎体复原 ,保持脊柱的稳定性 ,而且由于早期活动可增加腰背肌的力量 ,不致产生或加重骨质疏松现象 ,亦可避免或减轻后遗的慢性腰痛。具体做法如下： 　　五点支撑法 : 患者仰卧在木板床上 ,用头部、双肘及足跟五点支撑起全身 ,背部尽力腾空后伸。早期可采用此法。 　　三点支撑法 : 在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。中后期可采用此法。 　　飞燕点水法 : 也称“一点法”,患者俯卧上肢后伸 ,小腿与踝部垫一枕头 ,使头部和肩部尽量后仰 ,同时下肢尽量绷直后伸 ,全身翘起 ,仅让腹部着床 ,呈一弧形 ,俗称“两头翘”。 此法要求较高 ,多在前两种锻炼一段时间后再采用。 　　2、不稳定性骨折 : 如果临床没有脊髓神经损伤的症状 ,也可以考虑保守治疗方法 ,但练功活动的时间应稍延后 ,且卧床时间应稍长。对于有脊髓神经损伤征象的 ,大多应考虑手术治疗。 注意事项 　　对这类病人的急救处理非常重要 ,尤其是搬运 ,应采用平卧搬运法 ,大家动作一致地平托头、背、腰、臀、腿部 ,或者用滚动的方法 ,将伤者移至有厚垫的木板担架或硬板床上；诊断时尽可能做局部的 CT 或 MRI 检查 ,以便了解损伤的情况和程度 ,有利于决定治疗方案。治疗时 ,在未完全了解病情前 ,切不可盲目进行正骨复位 ,以免加重损伤；另外 ,对于截瘫的病人 ,护理尤应注意防止褥疮、尿路感染、肺部感染、便秘等的发生 ,而且早期进行必要的功能锻炼也非常重要。 激素冲击疗法 编辑本段什么是激素冲击疗法?? 　　皮质激素的冲击疗法是采用短期内，大剂量应用激素迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。 　　冲击疗法多应用甲基强的松龙1g，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连续3日，然后100mg/日强的松口服3~4周内递减至维持量，必要时可2周后重复一疗程，对于弥漫增殖性肾小球肾炎，明显的神经、精神症状，严重的贫血，血小板显著减少等能迅速缓解病情，故主要用于危重患者的抢救，以及用皮质激素类药物一般的给药方法效果不佳的患者。 　　冲击疗法由于是在短期内大剂量给药，大量的激素作用，可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压，高血糖，心动过速，电解质紊乱，严重的感染，甚至死亡。所以要掌握好冲击疗法的适应症，应用时应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规，电解质等指标，发现问，及时处理。 具体方法  首先在15分钟内根据病人体重，按30mg/kg的剂量静脉输入MPS，间歇45分钟后，按5.4mg／(kg·h)的剂量维持23h。 2  MPS治疗SCI的机制 2.1  类固醇可显著增加神经系统兴奋性，促进突触传递;改善脊髓血流量。 2.2  降低脂质过氧化  是激素药物作用到神经膜结构上，直接阻断脂质过氧化。2.3  大剂量MPS可使钙离子从细胞内转到细胞外，使脊髓组织损伤减轻。 3  MPS冲击疗法的适应症和禁忌症 3.1  适应症  SCI时间< 8h，SCI的平面不能低于L2，也不能是马尾神经。 3.2  禁忌症  ①怀孕的妇女；②小于13岁的儿童；③脊髓穿刺伤的病人；④患有烈性传染病的病人，如:结核病、爱滋病或严重的糖尿病。 4  护理要点 4.1  首先了解MPS的不良反应  由于MPS属于类固醇类激素，因而有可能诱发糖尿病、应激性溃疡、便血、呕血、负氮平衡及延缓伤口愈合，还可能造成免疫抑制，从而引起继发感染。 4.2  向病人或家属询问病史及受伤经过，详细了解病情，以排除冲击疗法的禁忌症。与家属建立良好的联系，告之亲人的关怀与支持对疾病恢复的重要性。 4.3  向病人解释冲击疗法的必要性和可行性，交待治疗中可能会出现的症状，细心体贴病人，予以积极的疏导及安慰，加强病人战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理。 4.4  由于MPS在使用过程中有严格的时间限制及剂量要求，所以应根据病人的体重及MPS的规定用量，准确计算出前15分钟以及后23hMPS的精确用量，调节好输液泵的各项参数；如果没有输液泵，则要调节好每分钟滴数，加强巡回，保证做到准时、准量完成冲击疗法。 4.5  密切观察生命体征，及有无消化道出血的症状  有消化性溃疡或上消化道出血病史者，使用洛赛克40mg静脉注射qd。如发现病人有便血、呕血等症状，立即通知医生，早期给予相应治疗。 4.6  密切观察病人神经精神症状，有无情绪及行为的必变；观察有无神经功能改善，并作详细。 4.7  密切观察病人血压、脉搏、呼吸、体温的变化  加强皮肤护理、口腔护理等基础生活护理，减少探视人数，严格无菌操作，防止病人交叉感染。 4.8  密切观察血糖变化，如空腹血糖超出正常的2倍，需加用胰岛素治疗。对于有糖尿病史或家族史者，需更加密切监测。     应用大剂量MPS冲击治疗SCI的疗效已经得到肯定，但用药方法及用药后护理措施一定要严密细致，最大限度地防止并发症的发生，是患者早日康复的重要环节。   名词解释　脑灌注压（CPP）是在动脉之间发现的压力，所谓的差异平均动脉压（MAP）和头盖骨内的（跨颅压力或ICP）的压力。 　　脑灌注压通常举行的平层，以提供放松或收紧脑血管恒定，稳定血液流向大脑。.这意味着大脑接收适量的血液，即使在身体休息钉鞋或血压下降。 正确定义　在许多组织中，灌注压力，只是之间的动脉端（上游压力）和静脉侧（下游压力）的压力差。在一些组织有三分之一的压力考虑，这是外部的压力，因为如果血管压力高，这可以限制通过组织流动。 这种情况被称为斯塔林电阻 。 这种情况存在于大脑在外部压力是比较方案。 　　因此，CPP的正确定义是： 　　C P P = M A P − I C P (if ICP is higher than JVP) ç质量M A P P值的P - 一C P（如果比较方案是人民解放阵线高于） or或 　　C P P = M A P − J V P (if JVP is higher than ICP). ç质量M A P P值的P - Ĵ V P（如果是ICP备高于人民解放阵线）。 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），推荐范围为50-70mmHg