小儿镇静

儿童与青少年诊疗操作镇静东风总医院麻醉科苏镔儿童的诊疗过程常常需要镇静。镇静的主要目的是为了减少或消除诊疗过程中的不良反应，具体来说就是要解除焦虑、控制疼痛以及消除小儿过度危险的运动。没有充足的镇静，小儿在术后可能会产生心理创伤。而且，单纯局麻下的儿童术后会出现一些不良行为。而一些诊疗的质量也会受安静程度的影响，比如放射照相的结果尤其受运动的影响。镇静的时间的长短也须与诊疗过程相匹配。尽管目前有多种镇静技术可供选择，但是镇静的有效性和安全性尚须进一步提高，镇静效果不佳可能导致患儿疼痛和额外费用产生。一些镇静技术可能导致患儿意识丧失、气道阻塞和呼吸抑制。医务工作者通过选择适当的镇静技术，以及接受良好的培训，可以最大程度地避免患儿发生意外。然而，有关特定操作的指南和相关培训资料均十分匮乏。2011年1月1日《英国医学杂志》（BMJ）发了英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐的儿童及青少年在诊疗过程中的镇静指南。指南1.评估、交流、患者信息和知情同意2.禁食3.心理准备4.人员与培训5.监测与转出1.评估、交流、患者信息和知情同意确保由经过训练的专业人员进行术前评估并进行记录（见后述）1.1评估当前和既往医疗状况（包括与镇静、麻醉和外科问题相关的所有情况）当前和既往药物治疗（包括既往镇静麻醉用药情况及抗过敏药）体重体格状况（包括气道）心理及发育状况1.2以下情况应在操作前咨询专科医生1.可能引发气道或呼吸问题的镇静操作2.所有的新生儿和婴儿3.（ASA）3级以上评分的儿童和青少年1级健康2级伴有不限制活动的全身性疾病3级伴有限制活动的全身性疾病4级伴有威胁生命的全身性疾病5级濒临死亡1.3镇静执行中必须确保以下两点确保配有接受过良好培训的专业人员和助手确保复苏和监护设备能够即刻应用1.4选择适宜的镇静技术需要考虑的因素具体操作镇静目标水平药物禁忌证副作用患儿及家长意见镇静深度　　轻度：清醒、镇静，并对指令反应正常。　　中度：嗜睡、但对语言命令有目的地应答，对轻微刺激有反应。在不干预的情况下能够保持呼吸道通畅。　　深度：嗜睡且不易被唤醒，但是对疼痛刺激有反应。自主呼吸可能受到影响。患儿可能需要辅以维持气道通畅，并且自主呼吸可能存在不足。心血管功能通常维持正常。　　麻醉状态：即使疼痛刺激，患儿也不被唤醒，其通气功能常受到影响，常需要辅助以维持气道开放。心血管功能可能受到影响。1.5●通过向患儿及其监护人提供相关信息促使其作出正确的决定　　拟用镇静技术备选方案相关风险和获益●签署镇静知情同意。2.禁食标准●明确并记录患儿最后一次进食水时间。　轻度镇静和中度镇静（仅限于给药后仍可进行言语交流）患儿无须禁食，可接受氧化亚氮镇静。　对于须接受其他镇静技术以达到中度和深度镇静程度的患儿，应采用全麻前的禁食标准。全麻前禁食标准为：禁水2小时、禁食母乳4小时、禁食固体食物6小时。　对于未禁食的急诊手术患儿，须综合考虑手术紧急性和目标镇静深度。摄入种类禁食时间（h）清饮料2母乳4配方奶6牛奶6固体食物83.心理准备3.1为患儿提供镇静操作相关信息，包括患儿需要做的医生将要做的与操作相关的感觉（如瘙痒、麻木）如何正确应对上述表现3.心理准备3.2确保所提供信息与患儿的发育阶段相适宜。3.3为患儿父母和看护者提供镇静时在场的机会，若其同意在场，告知其相关注意事项。3.4对于极度焦虑或伴有学习障碍的儿童，如果进行择期操作，则可考虑将其转诊至精神科。4.人员与培训4.1实施镇静的专业人员应该具备以下知识和技能：　　应用生理学镇静评估监测复苏并发症处理镇静药物药理学掌握4.2实施镇静的专业人员应该具备以下实践经验有效实施所选镇静技术和防治并发症有效观察临床体征（包括气道通畅情况、呼吸深度及频率、脉搏、面色苍白或发绀以及镇静深度）有效应用监护和复苏设备　　4.3确保镇静团队成员具有以下生命支持技能①Includingsedationwithnitrousoxidealone(inoxygen)andconscioussedationindentistry.AdvancedIntermediateAtleastonememberBasicBasicBasicAllmembersDeepsedationModeratesedationMinimalsedationa①4.4.1具备有效的资格证书，其中包括镇静技术理论学习和临床实践的证书；4.4.2仅接受过麻醉药物应用培训的专业人员才可应用七氟烷丙泊酚阿片类药物联合氯胺酮4.5若患儿在镇静状况下不能耐受镇静操作，则考虑将其转诊至麻醉科。5.监测与转出中度镇静期间（除单用氧化亚氮镇静之外）镇静深度变化抵抗疼痛和应激反应呼吸血氧饱和度心率　　深度镇静期间应额外监测二氧化碳浓度心电图血压5.1就接受镇静的患儿，临床医生均应密切观察以下指标：确保镇静期间的持续监测资料被清楚记录于医疗文书之中5.2操作结束之后，持续监测直至患儿气道开放保护性气道和呼吸反射恢复血流动力学稳定容易被唤醒　　5.3转出确保患儿生命体征恢复至正常水平意识清醒，无意识水平降低风险以及恶心、呕吐和疼痛均得到适当处置谢谢！