硝酸盐类药物治疗心脏疾病与高铁血红蛋白血症

虫国塞旦医型!!!!生!Q旦箜!!鲞筮垫塑g塾!坠堕!』!坚!望型!!里垡!堕塑!丛!堕塑些Q(i：!!!!：!!!：!!：№：；! 硝酸盐类药物治疗心脏疾病与高铁血红蛋白血症 周金贵 【摘要】 目的探讨心血管疾病患者应用硝酸盐类药物治疗与高铁血红蛋白血症的关系。方法980例心 血管疾病患者口服或舌下含化硝酸盐类药物。结果受试对象高铁血红蛋白水平为(11．8±3．5)g／L，性别间差 异有统计学意义。高铁血红蛋白血症与羧基血红蛋白正相关，与氧含量和氧饱和度负相关。伴肺部感染、贫血、糖 尿病的心脏病患者高铁血红蛋白含量显著上升，而伴肝脏疾病的心脏病患者则否。3．2％的患者接受一种以上的 硝酸盐类药物(口服、皮下；或口服和舌下含化)。心肌梗死、不稳定型心绞痛、心房颤动、高血压心脏病患者之间比 较，高铁血红蛋白水平差异有统计学意义(P<0．叭)。结论硝酸盐类药物常规剂量即可引起高铁血红蛋白水平 上升，中期高铁血红蛋白水平升高的临床意义不清，但伴发其他病理情况如贫血、糖尿病或肺部感染的患者其高铁 血红蛋白水平显著升高，接受一种以上硝酸盐类药物治疗的患者其高铁血红蛋白水平显著上升。 【关键词】 高铁血红蛋白血症；心脏毒性；硝酸盐药物 高铁血红蛋白血症是由于血红蛋白发生功能性改变而不 能携氧，这一异常可有遗传因素或后天因素所至。遗传性原因 比较少见，一般生后第1天即可发现。而最常见的原因是由药 物引起⋯。高铁血红蛋白血症时，高铁血红蛋白(MetHb) >15g／L，阻碍氧传输，引起“贫血性低氧”。引起获得性高铁 血红蛋白血症的药物可涉及到住院或门诊患者，这些药物包括 丁卡因。2o、普鲁卡因等。硝酸盐类药物可使血红蛋白氧化为 MetHb。婴幼儿更易发生。婴幼儿胃肠道pH较高，可能与其 中某些细菌、尤其是幽门螺杆菌高于成人有关。硝酸盐经细菌 降解为未吸收的形式，后者的毒性增加【⋯。高铁血红蛋白水平 过高通过降低血红蛋白携氧能力而使血氧含量下降。首先，氧 化铁能够减少血红蛋白与氧的结合力；其次，高铁血红蛋白导 致氧解离曲线左移，以使正常血红蛋白能够与氧更牢固的结 合，使其不能在周围组织大量卸载。高铁血红蛋白血症的临床 主要结局是严重的组织低氧和代谢性酸中毒。4o。高铁血红蛋 白血症一般并无症状，即使是MetHb占血红蛋白总值的 40％E23。应用传统的脉氧仪可能会低估有意义的MetHb水平。 高铁血红蛋白血症的确定有赖于碳氧血氧仪∞1。本研究的目 的在于探讨接受硝酸盐类药物的心血管疾病患者高铁血红蛋 白的水平及其意义。 1对象与方法 1．1研究对象：2008年1月至2010年12月我院收治心脏疾 病患者980例，年龄24—85岁。所有受试对象使用硝酸盐类 药物，均为常规治疗量。 1．2方法：①口服：硝酸甘油2．5mg或5mg，2次／d；②舌下含 化：硝酸甘油0．4mg，3}_k,／d；③皮下：硝酸甘油贴片5mg或 10mg(0．2—0．8mg／h)。患者的所有均来自于心血管内 科的病例，所有参与对象均知情同意。静脉血标本应用肝 DOI：10．3760／cma．j．issn．1674—4756．2011．20．035 作者单位：458000河南省鹤壁煤业公司总医院心内科 ·73· 素化针采集并立即送检。高铁血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧 血红蛋白含量应用血氧仪测量№。3。 1．3统计学方法：所有资料输入计算机，采用SPSSll．0统计 软件处理。组间数据比较采用t检验、独立样本t检验、配对样 本检验和Anova检验。Pearson相关用于检验变量间的关系， P<0．05为差异有统计学意义。 2结果 2．1 980例患者高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白、氧含量、氧饱和 度之间的关系：高铁血红蛋白水平为(11．78±3．47)g／L，与碳 氧血红蛋白呈正相关(r=0．155，P=0．001)，与氧含量(r= 一0．095，P=0．003)和氧饱和度(r=一0．035，P=0．274)呈 负相关。 2．2 980例患者高铁血红蛋白水平的影响因素：见1。 2．3 980例患者根据不同给药途径高铁血红蛋白水平比较：见 表2。 2．4 980例患者根据心脏病诊断检测高铁血红蛋白水平比较： 见表3。 表1 980例患者高铁血红蛋白水平的影响因素 万方数据 ·74· 生圜塞崩堕型!Q!!生!!旦筮!!鲞箜!!翅￡塾i翌竖!』!坠!旦!!!!里塑!堕!型坠!堕坚些Q堕：垫!!：!!!：!!：盟!：!! 表2 980例患者根据不同给药途径高铁血红蛋白水平比较 注：与其他组比较，8P<0．05 表3 98例患者根据心脏病诊断检测高铁血红蛋白水平比较 注：与其他组比较，中<0．05 3讨论 血红蛋白的携氧特性有赖于氧与铁离子的结合，如果铁离 子还原为三价铁(Fe”)，即成为高铁血红蛋白，其携氧能力丧 失。临床上，高铁血红蛋白超过10％～20％即可导致明显的紫 绀，伴头痛、无力、呼吸困难；每天人体全部血红蛋白约2％一 3％转变为高铁血蛋白，这是由于体内氧化应激所致。根据红 细胞的生命周期为120d和内源性高铁血红蛋白产生率，几乎 所有血红蛋白都是以氧化形式存在。 本研究对980例心脏病患者接受治疗剂量的硝酸盐类药 物进行了检测，结果显示患者血中的MetHb含量范围为9．0～ 53．0g／L，表明治疗剂量的硝酸盐类药物可诱导心脏病患者发 生高铁血红蛋白血症。先前的研究认为，在硝酸异山梨酯代谢 中游离出硝酸离子能够氧化血红蛋白使其变为高铁血红蛋白。 不过，1mg／kg的硝酸异山梨酯即可引起使患者产生高铁血红 蛋白血症(≥10％)。但有些患者可能会更为敏感。6J。另一方 面，儿童患先天性室间隔缺损和肺动脉高压时硝酸甘油吸人的 有效性及安全性试验要求MetHb水平<1．5％l“。 临床最常用的两种检测血氧水平的方法是脉氧仪衍生的 氧饱和度(s0：)和动脉血气衍生的氧含量(PO：)。但是，无论 是哪种检测方法，都不能用于检测MetHb。脉氧仪检测是以吸 光波长为基础，分别检测氧合血红蛋白(O：Hb)和脱氧血红蛋 白(HHb)。虽然metHb在660Bill波长的吸光率与HHb相似， 其在940nm波长的吸光率远远大于HHb或0，Hb。这样即可 引起测量的s0：错误。动脉血气分析时的PO：反映的是血浆 分解氧含量，其不能真正表示Hb的携氧能力。因此，即使患者 存在不在此列铁血红蛋白血症而报告的PO：仍然在正常范围 内。血气分析检测的s0，，是由血pH、PO，和化Hb氧离解 曲线计算得到的，不幸的是，这种方法采用的正常氧解离曲线， 而MetHb可能使计算的s0：呈现假性升高。提供高铁血红蛋 白血症诊断的一种可能性线索是“饱和间隙”，即由脉氧仪检测 的s0：(低值)与由计算得到的s0：之间存在差异。一般来说， 在MetHb患者这一间隙超过5％。 本研究结果显示：患者的MetHb水平与氧饱和度并无显著 关联(r=一0．035，P=0．274)。这可以解释常规临床工作中 采用脉氧仪难以发现高铁血红蛋白血症，因为脉氧仪通常给出 接近正常的结果，要确定诊断则有赖于碳氧仪检测。 碳氧仪是检测和发现MetHb的理想试验。碳氧仪检测光 吸收具有4种不同的波长，可分别反映HHb、0：Hb、碳氧血红 蛋白、MetHb的光吸收率。因此，碳氧仪能够分辨Hb的4种 配置模式。当患者出现紫绀且存在饱和间隙时，碳氧仪可 以证实高铁血红蛋白血症的诊断，可避免采用更为侵入性 的检测手段。 本研究发现，不同心脏病患者MetHb水平存在差异，联合 口服和舌下含化或口服和经皮吸收的心绞痛患者其MetHb水 平最高，这也可能是由于心脏病患者加重了高氧化状态。肺部 感染患者与非感染患者相比，前者MetHb水平显著高于后者 (P<0．01)。这些结果与先前的研究结果是一致的。患有糖 尿病的心脏病患者与非糖尿病的心脏病患者相比，前者的 MetHb水平高于后者(P<0．01)，贫血患者高于非贫血患者 (P<0．01)。 需要注意的是，伴发贫血、心血管疾病、肺疾病和感染的患 者，可能会在更低水平的MetHb时即出现高铁血红蛋白血症现 象。对于儿童患者、胃肠炎、脱水、败血症等，均可增加发生高 铁红蛋白血症的危险性口]。 总之，高铁血红蛋白血症临床并非少见，严重患者可引起 并发症或死亡，尤其是心脏病患者，因为这类患者常伴发有组 织低氧。诊断需要高度的警惕性，脉氧仪常常报告正常。确定 诊断靠碳氧仪检测。快速识别和处理可降低发病和死亡，严重 患者需要采取有效的治疗措施。贫血、感染和糖尿病应予以纠 正，从而减少这一病症的发生。 参考文献 [1]KnobelochL，SalnaB，HoganA，PostleJ，AndersonH．Bluebabies andnitrate—contaminatedwellwater[J]．EnvironHealth，2000，108 (7)：675-678． [2]NussenzveigRH，LingamHB，GaikwadA，eta1．Anovelmutationof thecytochrome——b5reductasegeneinanIndianpatient：themolecu- larbasisoftypeI methemoglobinemia[J]．Haematologica，2006，91 (11)：1542—1545． [3]Wilburn—GooD，LloydLM．Whenpatientsbecomecyanotic：ae． quiredmethemoglobinemia[J]．JAmDentAssoc，1999，130(6)： 826．831． [4]MiodovnikA．TheBiochemistry，Diagnosis，andTreatmentofNitrate Toxicity[J]．VirtualMentor，2009，11(6)：451-455． [5]PowerGG，BraggSL，OshimBT，eta1．Anovelmethodofmeasuring reductionofnitrite—inducedmethemoglobinappliedtofetalandadult bloodofhumansandsheep[J]．JApplPhysiol，2007，103(4)：1359— 1365． [6]Fang—qiG，Man—liK，Cheng—senX．Effectofnebulizednitro— glycerinonchildrenwithventricutarseptaldefectandpulmonaryhy— pertension[J]．JournalofZhejiangUniversityScience，2000，1(2)： 218_221． [7]HaymondS，CariappaR，EbyCS，eta1．Laboratoryassessmentofoxy· genationinmethemoglobinemia[J]．ClinChem，2005，51(2)：434— 444． (收稿日期：2011—06—27) (本文编辑：马文娟) 万方数据