尿 液 检 查

null 尿液检查 尿液检查 南通大学附属医院肾内科 黄 新 忠定义、内容及特点定义、内容及特点一般性状检验 化学分析 尿沉渣镜检价廉、简便 首选检查。特点尿液是血液经肾小球滤过、 肾小管和集合管的排泌及重 吸收的终末代谢产物。定义内容尿检作用1、泌尿系统疾病的诊断和疗效判断 如原发性和继发性肾小球疾病。 2、其他系统疾病的诊断 如DM（尿 糖）、急性胰腺炎（尿淀粉酶） 、 MM （ Bence-Jones蛋白）。 3、用药的监护 抗菌药物如庆大霉素、 卡那霉素、磺胺。尿检作用 一、尿液的一般检验 一、尿液的一般检验物理学检查：尿量、气味、颜色、透明度、比重测定等。 化学检验：尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿血红蛋白、尿胆红素、 尿胆原等。 尿沉渣检验：尿液细胞、管型、结晶等。(一)尿标本的收集与保存 (一)尿标本的收集与保存 清晨随意尿：常规，反映肾浓缩功能。 餐后随意尿：病理性糖尿、蛋白尿检查较 敏感 、餐后二小时测定 。 24小时尿：用于肌酐、尿糖、尿蛋白、 尿酸、尿17-酮皮质类固醇 、电解质。 清洁中段尿 ：尿细菌培养 。尿液标本防腐剂的种类及应用 尿液标本防腐剂的种类及应用 甲苯：5ml/L尿，用于尿化学检测； 甲醛：5ml/L尿，用于尿沉渣检查； 麝香草酚： 1g/L尿，用于尿电解质检查； 盐酸：5~10ml/L尿，用于尿激素检测； 冰乙酸：10~25ml/24尿，用于醛固酮检测。 (二)一般性状检查 1 、尿量 (二)一般性状检查 1 、尿量 尿液形成取决于球管平衡(小球滤过、小管重吸收) ;滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因素。尿液浓缩机制，主要取决于肾小管功能。 正常值 ：1000-2000ml/24小时 少尿：＜400 ml/24小时或持续＜17ml/h 无尿：＜ 100 ml/24小时 多尿：＞2500 ml/24小时 少尿、无尿 常见原因： 少尿、无尿 常见原因： 肾前性：为各种原因所致液体分布异常致有效循环血容量减少。 肾性：见于各种肾脏疾病。 肾后性：各种原因所致的尿路梗阻，如肿瘤、结石、尿路狭窄等。 假性少尿：膀胱尿潴留，如前列腺肥大或神经源性膀胱等null多尿 生理性 饮水 利尿 输液等 病理性 －内分泌疾病 DM 尿崩症 （ ADH分泌减少或小管 对ADH敏感性降低）使远端小管对水重吸收下降 －肾脏疾病 间质性肾炎等。 －精神性多尿 常伴尿频。 ••2 、颜色2 、颜色新鲜正常尿：无色澄清、淡黄色、琥珀 色。 尿颜色受 尿色素、尿胆素、尿胆原、尿卟啉等的影响，也受食物、药物 影响。 尿酸盐沉淀：淡红色，加热或加碱后皆可 溶解。 磷酸盐和碳酸盐沉淀：灰白色，加酸均可 溶解。null血尿：每升尿中含血量＞1ml即出现淡红色， 称 肉眼血尿 ;>3个/ HP个称为 镜下血尿 见于结石、肿瘤、外伤、各种肾脏病出血疾病 血红蛋白尿：血管内溶血时，Hb释放入血＞ 小管重吸收，呈 酱油色，OB(+) 见于ＰＴＨ、蚕豆病、输血反应 肌红蛋白尿null 脓尿：尿内大量脓细胞和细菌，混浊、加热 或加酸均不消失，见于泌尿系统感染。 乳糜尿： 乳糜液逆流进入尿。 胆红素尿：尿内大量结合胆红素，见于阻塞性 黄疸及肝细胞性黄疸 　　　　　3 、气味3 、气味氨味：慢性膀胱炎及慢性尿潴留 苹果样气味：糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味：有机磷中毒4 、酸碱反应(PH)4 、酸碱反应(PH) 尿PH受疾病、用药及饮食影响细菌分解尿素，酸性尿变为碱性尿 PH正常值６.５（４.５－８.０） 尿PH↓：酸中毒、发热、糖尿病 尿PH↑：碱中毒，肾小管酸中毒（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）、膀胱炎5 、比密5 、比密 尿比密指在4ºC条件下尿液与相同容积纯水重量之比。 正常尿比密: 约为1.015-1.025 尿比密↑ : (晨尿＞1.020) 高热、脱水、出汗 、 糖尿病 、清蛋白尿放射性造影剂 。 尿比密↓（<1.015) 肾小管病、 ARF。(三) 化学检验(三) 化学检验1 、尿蛋白：正常情况下，中高分子量的清蛋白、 球蛋白不能通过滤过膜；小分子量的 β2-M、α2-M、Lys等可少量通过,且被小管重吸收。 尿蛋白量增高可有4种机制： (1)、 肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变。 (2)、肾小管功能损害。 (3)、血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的 异常增多。 (4)、肾小管分泌T-H糖蛋白增加。检测的方法检测的方法定性试验：磺基水杨酸法、加热醋酸法、尿蛋白试纸条法 蛋白定量试验：双缩脲法、染料结合法等正常值:＜150mg/24h定性与定量相关性1、生理性蛋白尿1、生理性蛋白尿 可由剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起，常为一过性蛋白尿。 2、病理性蛋白尿2、病理性蛋白尿 1）、肾小球性蛋白尿 是由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和（或）滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白特别是清蛋白滤过，又称清蛋白尿。 分类: A、选择性蛋白尿 B、非选择性蛋白尿 各类蛋白尿的特点 2 选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有小量小分子量蛋白（β2-M），典型病种是肾病综合征,免疫球蛋白/清蛋白清除率<0.1半定量+++-++++ 非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分：有大分子量的蛋白，如补体C3、IgG、IgM，免疫球蛋白/清蛋白清除率>0.5,半定量+-++++。常见于各种原发或继发肾炎。各类蛋白尿的特点 2各类蛋白尿的特点 3 2）、肾小管性蛋白尿：肾小球滤过膜可正常或不正常，近曲小管损伤重吸收能力降低，小分子量蛋白为主，有尿β2-M、Lys 增高。尿蛋白定量1-2g/24h，定性+-++ 常见于 ①、小管间质病变 　　　 ②、中毒性肾间质损害 ③、一些中草药各类蛋白尿的特点 3各类蛋白尿的特点 4 3）、混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿。 常见于: 各种肾小球疾病后期，先侵犯肾小 球定量+-++++ 各种肾小管间质疾病，先侵犯肾小管 全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管， 如LN、DN。各类蛋白尿的特点 4各类蛋白尿的特点 5 4）、溢出性蛋白尿：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血中有异常蛋白质产生增多。 常见于： ①、浆细胞病如MM、 Bence-Jones蛋白 ②、急性血管内溶血，如PNH ③、急性肌肉损伤，如挤压综合征 ④、其他，如急性白血病各类蛋白尿的特点 5各类蛋白尿的特点 6 5）、组织性蛋白尿：肾小管代谢产生和组织破坏分解的蛋白质，炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，以T-H糖蛋白为主要成分，肾脏病如炎症中毒。 各类蛋白尿的特点 6时增多各类蛋白尿的特点 7 6）、假性蛋白尿：由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性，称为偶然性蛋白尿。各类蛋白尿的特点 7 2 、尿糖 2 、尿糖 当血糖浓度超过8.88mmol/L(160mg/dl)时，尿中糖量增高，临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值。 糖尿原因: 糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈所致，血糖虽未升高，但肾糖阈降低致肾性糖尿。 尿糖临床意义 11、血糖增高性糖尿 多见于内分泌疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢 进，嗜铬细胞瘤、Cushing综合征 2、血糖增高性糖尿 又称肾性糖尿，见于家族性糖尿；慢性肾炎或肾病综合征；妊娠时细胞外液含量增加， 近曲小管重吸收功受抑，肾糖阈下降。 尿糖临床意义 1 尿糖临床意义 23、暂时性糖尿 见于超过“肾阈值”的生理性糖尿;应激性糖尿。 4、其他糖尿 果糖、半乳糖、乳糖 如肝硬化对果糖半乳糖利用下降血中浓度升高。 5、假性糖尿 物质还原性 如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、药物。 尿糖临床意义 23 、酮体3 、酮体 β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称，体内脂肪代谢的中间产物。 在某些生理和病理情况下，如剧烈运动、饥饿、妊娠剧吐、应激状态和糖尿病时，由于脂肪动员加速，肝对脂肪酸氧化不全，酮体生成增加，引进血酮体过多而出现酮尿。 临床意义 临床意义 糖尿病性酮尿: 酮症酸中毒 非糖尿病性酮尿: 发热、呕吐、妊娠 反应、饮酒过量 4 、胆红素尿4 、胆红素尿 原理：血中胆红素主要来源于衰老红细胞， 被肝脾的单核吞噬细胞系统清除、破坏、 分解成珠蛋白、铁和游离胆红素，不能从 肾小球滤过，故正常尿中无胆红素。 尿胆红素、尿胆原、尿胆素三者共称尿三 胆前两者称尿二胆胆红素尿 1、尿胆红素阳性临床意义 ①急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸、门脉周围炎纤维化及药物所致的胆汁淤滞；②先天性高胆红素血症Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。 2、尿胆原阳性见于 肝细胞性黄疸。胆红素尿null 主要检查细胞、管型及结晶等 (四)、显微镜检查1 、细胞尿内常见的各种细胞 1 、细胞尿内常见的各种细胞 (1)红细胞（血尿）：RBC呈浅黄色双凹圆盘形。在浓缩尿中RBC常皱缩成表面带刺、颜 色较深的球形。在低渗尿中，红细胞吸水胀大，血红蛋白从红细胞中锐出，成为一个 无色的圆圈，称红细胞淡影。 多形性RBC ＞80% 肾小球源性血尿 ＜50% 非肾小球源性血尿 血 尿血 尿临床意义： ①肾小球源性血尿 急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾 炎、狼疮性肾炎等。 ②非肾小球源性血尿 肾结石、泌尿系 肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱 炎、肾结核或血友病等(2)、白细胞和脓细胞(2)、白细胞和脓细胞 ＞5个/HP 泌尿系统感染 (3)、上皮细胞(3)、上皮细胞尿中所见的上皮细胞，可由肾、尿路等处 细胞脱落而混入。 肾盂、输尿管、膀胱均覆盖移行上皮细胞。 近外尿道口处，由复层鳞状上皮细胞。 正常尿液见少量。上皮细胞分类上皮细胞分类肾小管上皮细胞（又称小圆上皮细胞） 急性肾小球肾炎、肾小管坏死。 移行上皮细胞：移行上皮组织脱落而来。大量出现时应警惕移行上皮细胞癌。 复层鳞状上皮细胞：来自尿道前段与阴道表层 ，尿道炎时多。Red blood cells in urine Red blood cells in urine Red blood cells in urine appear as refractile(折射) disks. With hypertonicity of the urine, the RBC's begin to have a crenated appearance. Dysmorphic RBCs in urine Dysmorphic RBCs in urine The left is in lower power field The right is in higher powerDysmorphic Red Blood CellsDysmorphic Red Blood CellsWhite Blood Cells in Urine White Blood Cells in Urine 2 、管型2 、管型原理：是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小 管（远曲）、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体 形成条件： 　①、尿中少量的清蛋白 、T-H糖蛋白 是构成管型的基质。 ② 、肾小管有使尿浓缩和酸化能力。 ③ 、有提供交替使用的肾单位 。管型分类:管型分类:透明管型 细胞管型 颗粒管型 蜡样管型 脂肪管型 色素管型 宽幅管型 易被误认为管型的物体null 管型内常含有细胞和细胞碎片等物质 ①　肾上皮细胞管型 急性肾小坏管 死、 肾淀粉样变性、急性肾小球肾炎、慢性肾炎 等。 ②　红细胞管型 急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。 ③　白细胞管型 肾盂肾炎、间质性肾炎。 细胞管型RBC Casts Forming in TubulesRBC Casts Forming in TubulesRed blood cell cast in urineRed blood cell cast in urineUnstained RBC CastUnstained RBC CastIn which the upper end of the hyaline matrix is densely packed with RBCs. x400 颗粒管型颗粒管型 是由肾实质性病变之变性细胞分解产物或由血浆蛋白及其他物质等崩解的大小不等颗粒聚于T-H糖蛋白中形成的，颗粒超过三分之一。 ①、粗颗粒管型 慢性肾炎、肾盂肾炎或 中毒等 ②、细颗粒管型 慢性肾炎或急性肾小球 肾炎后期 Granular Casts in UrineGranular Casts in UrineGranular cast in urineGranular cast in urine透明管型 透明管型 由T-H糖蛋白构成，及少量清蛋白与氯化物参与。 见于运动、发热、肾病综合症、恶性高血压及心力衰竭。透明管型透明管型Renal Tubular Cell Cast in UrineRenal Tubular Cell Cast in Urine其它管型 1其它管型 1蜡样管型 是细胞崩解的最后产物，或淀粉 样变性的上皮细胞 溶解后逐渐形成 ， 见于肾小管病变严重，预后较差。 脂肪管型 见于肾病综合征、慢性肾炎急性 发作、中毒性肾病、长骨骨折等。 色素管型 见于肌红蛋白尿、血红蛋白尿， 也 包含胆红素及少量的黑色素。 Waxy Cast in UrineWaxy Cast in UrineFatty CastFatty CastA fatty cast consisting of small refractile lipid droplets and larger globules as well as margaric acid needles. Fatty CastFatty CastA fatty cast viewed with polarizing filters and exhibiting maltese cross configuration. Only those globules composed of cholesterol esters are anisotropic. Those composed of triglycerides do not polarize light, but stain with sudanophilic stains.Bile Stained Hyaline Casts in Renal TubulesBile Stained Hyaline Casts in Renal Tubules其它管型 2 宽幅管型是由于损坏的肾小管上皮细胞碎裂后，在明显扩大的集合管内凝聚而 成。在慢性肾衰竭，出现此管型，提示预 后不良。又称肾功能不全管型。 易被误认为管型的物体： ①类圆柱体 ②粘液丝,尿道炎 ③假管型 其它管型 2结晶体 结晶体 1、尿酸结晶 2、草酸钙结晶 3、非晶体结晶 4、磺胺药物结晶 null 胆红素结晶：见于阻塞性黄疸、急性肝坏 死、肝硬化、肝癌、急性磷中毒。 亮氨酸结晶：浅黄色小球状，折光性强。 正常尿无。见于急性磷、氯仿中毒 急性肝坏死、肝硬化 其它结晶 1null酪氨酸结晶：呈现黑色针状晶体成束或羽毛 状，意义同亮氨酸结晶。 胱氨酸结晶：无色六角形结晶，在先天性胱 氨酸病时可大量出现，有结石可能。 胆固醇结晶：见于肾淀粉样变、肾盂肾炎、 膀胱炎、脓尿和乳糜尿内。其它结晶 2Oxalate Crystals in Urine （草酸盐结晶）Oxalate Crystals in Urine （草酸盐结晶）Calcium Oxalate Dihydrate 草酸钙结晶Calcium Oxalate Dihydrate 草酸钙结晶 Various octahedral(八面体) forms. Calcium oxalate crystals are also seen post ingestion of ethylene glycol (乙烯乙二醇) x400magnification. Calcium oxalate dihydrate and monohydrateCalcium oxalate dihydrate and monohydrateDumbbell and ring forms x400 magnification. Triple Phosphate Crystals in UrineTriple Phosphate Crystals in UrineCystine Crystals in Urine 胱氨酸结晶Cystine Crystals in Urine 胱氨酸结晶二 、 尿液常用特殊检查二 、 尿液常用特殊检查(一)尿红细胞形态 1、原理：肾小球源性血尿是由于尿红细胞通过肾小球基底膜，受压损伤，且随后在肾小管中受不同PH和渗透压影响，发生三种形态学改变：①大小改变；②形态异常；③血红蛋白含量变化。红细胞容积分布曲线和红细胞平均体积。2、参考值：2、参考值： 正常人尿红细胞计数＜10 000/ml； 肾小球源性血尿多形性红细胞大于80%; 平均体积58.3±16.35fl;非112.5±14.45fl。 3、意义：3、意义： ⑴ 肾小球性血尿呈多形性改变，见于各类肾小球疾病，应做肾活检。 ⑵ 非肾小球性血尿呈均一性型，见于尿路感染、结石、肿瘤、结核等。 (二)、尿微量清蛋白 (二)、尿微量清蛋白 正常人尿清蛋白排出率（UAE） 为5-30mg/24h，超过 30mg/24h 称微量清蛋白尿。 意义：意义： ①、在糖尿病，用放免法测定的微量清蛋白排出率持续大于20-200μg/min(24小时尿分泌率>70μg/min，相当于30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标； ②、尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等； ③、高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。 （三）尿电解质 （三）尿电解质 1．尿钠（urine sodium）检查 原理：钠的排出途径主要是经肾由尿液排出。钠可以自由通过肾小球，并由肾小管回吸收，其吸收量为近曲肾小管70%，亨利袢15%，远曲小管5%，皮质及髓质集合管各5%，尿液排出的钠少于肾小球滤过量的1%。当肾有病变时血钠浓度偏低，而尿液钠含量增高。临床意义：临床意义： 尿钠排出减少见于各种原因引起低钠血症如呕吐、腹泻、严重烧伤、糖尿病酸中毒等； 一次性尿钠检测意义： ① 急性肾小管坏死时，肾小管对钠吸收减少，常呈急性少尿，一次性尿钠大于40mmol/L； ② 肾前性少尿时，肾小管重吸收钠能力正常，为急性少尿，呈低尿钠，尿钠<30mmol/L。 2、滤过钠排泄分数（FeNa） 2、滤过钠排泄分数（FeNa） 原理：代表肾清除钠的能力，（计算为FeNa(%)=UNa/PNa÷GFR×100 =UNaV/PNa÷UCr/PCr×100%。 临床意义：急性肾衰竭时，由于急性肾小管坏死（严重创伤、挤压综合征、严重出血、感染性休克、毒素等所致），滤过钠排泄分数常大于1，肾前性少尿者则常<1，有鉴别诊断意义。 3、尿钙（urine calcium） 3、尿钙（urine calcium） 肾是排泄钙的重要器官，肾小球每日滤出的钙约10g，其中1/2在近曲小管重吸收，1/3在髓袢升支重吸收，其余在远曲小管和集合管吸收，仅1%随尿排出，含量的高低可反映血钙水平。 null 原理： 人体钙的代谢需通过神经体液的调节，甲状旁腺素、降钙素、维生素D是三种是主要的体液调节因素，骨骼、肠道、肾是体液调节因素的三个主要靶器官。体液因素发生异常或靶器官有病变时，均能引起钙代谢的紊乱，从而导致血钙和尿钙异常。 参考值：正常人尿钙为2.5--7.5mmol/24h(0.1- 0.3g/24h)。 临床意义：尿钙减少： ①、甲状旁腺功能减退， 由于PTH分泌不足或 缺如，骨钙动员及肠钙吸收明显减少，血钙 降低明显少或消失； ②、慢性肾衰竭； ③、慢性腹泻； ④、小儿手足搐搦症。 尿钙增加：尿钙增加： ①、甲状旁腺功能亢进，由于PTH分泌过多，钙自骨动员至血，引起血钙过高，尿钙增加； ②、多发性骨髓瘤时，由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生，侵犯骨骼和骨膜，引起骨质疏松和破坏，出现高钙血症，再加上肾功能受损，肾小管的吸收作用差，更使尿钙增加。 ③、用药监护：如维生素D2、D3及A-T10（双氢速因醇）的治疗效果，可作尿钙检查并作为用药剂量参考。 4、尿钾检查 4、尿钾检查 原理：在正常情况下，自肾小球滤过的钾98%被重吸收，而尿中排出的K+主要由远端小管细胞分泌，即K+-Na+、K+-H+交换的结果。肾排出的钾有70%是由肾小管分泌，钾摄入量多则肾排钾也多。此外，当GFR明显降低时，近端小管几乎完全重吸收Na+，此时远端小管不能进行Na+-K+交换；酸中毒时，远端小管Na+-H+交换增加，肾的排钾量也减少； 参考值：成人尿钾为51-102mmol/24小时。 临床意义： ①、尿钾排出↑，见于呕吐、腹泻、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、肾小管间质疾病、RTA、糖尿病酸中毒以及服用药物如锂、乙酰唑胺等； ②、尿钾排出↓，多见于各种原因引起的钾摄入少、吸收不良或胃肠道丢失过多。 （四）乳糜尿试验 （四）乳糜尿试验 1、原理：乳糜尿乃因从肠道吸收的乳糜液未经正常的淋巴道引流入血而逆流进入尿中所致。如含有较多的血液则称为乳糜血尿。尿液中的乳糜是一种脂肪微滴，可使尿外观呈不同程度的乳白色。 null 2、参考值：正常人乳糜试验阴性。 3、临床意义：乳糜尿见于丝虫病，也可由于结核、肿瘤、胸腹部创伤或某些原因引起的肾周淋巴循环受阻，淋巴管阻塞而致乳糜液进入尿液。 null