小儿疼痛的评估

[收稿日期 ] 2006 - 04 - 08 [基金项目 ] 浙江省医药卫生科研计划项目资助 (2004A071) [作者简介 ] 王建光 ,男 ,主治医师 ,硕士学位 ,研究方向为疼痛治疗。 小儿疼痛的评估 王建光 ,连庆泉 ,张 　冰 (温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 麻醉科 ,浙江 温州 325027) 　　[摘要 ] 正确评估疼痛是有效镇痛的关键 ,主要有三方面评估 :自我描述、生物学评估和行为学评估。根据不同年龄段分别阐 述具体的评估 :1. 新生儿、婴儿和幼儿 :观察疼痛分级评分法、FLACC评分法和面部表情评分 ;2. 学龄前儿童 :视觉模拟评分。 评估应有规律重复进行 ,定时记录镇痛效果。 实用儿科临床杂志 ,2006 ,21 (11) :711 - 712 [关键词 ] 疼痛 ;评估 ;儿童 [中图分类号 ] R729 　　　[文献标识码 ] A 　　　[文章编号 ] 1003 - 515X(2006) 11 - 0711 - 02 　　小儿不会感受像成人一样的疼痛 ,这种错误观念现已改 变 ,由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素 ,婴幼儿 更有可能经历较成人更痛苦的疼痛 [1 ] 。事实上 ,早期的疼痛 经历会产生长期影响 [2 ] 。疼痛评估需持续规律进行 ,且自始 至终使用同一方法和尺度 ,一方面可避免导致患儿及家长的 困惑 ,另一方面还可尽可能获得客观信息 ,并与护士评估进行 比较。家长和患儿都应参与到疼痛评估、治疗及决策中[3 ] 。 缺乏常规疼痛评估是对小儿疼痛治疗不足主要原因之一。评 估必须与下列几个方面相适应 :小儿年龄段 ;疾病的严重性和 急慢性 ;手术过程 ;医疗环境。 一、由于疼痛是一种主观感受 ,小儿受各种因素影响 ,很 难进行准确测量 ,常需多方面评估 主要有 3 方面的评估 :自我描述、生物学评估和行为学评 估[4 ] 。因为疼痛是一种主观感受 ,自我描述是其最佳评估方 式 ,但婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的儿童常常无法提供对 疼痛的自我描述 ,而不得不进行行为学和生物学评估。 1.自我描述 　公认测量疼痛的金标准是儿童自己对所经 历痛苦的表达 (即自我描述) [5 ] 。1. 5 岁儿童就可用语言描述 疼痛 ,3、4 岁儿童能对疼痛程度进行较为细致描述。如是陌生 人提问 ,或怕别人给打止痛针 ,任何年龄儿童都可能说自己不 痛。有其父母协助会有帮助 ,可利用其家庭用语来询问孩子。 5 岁儿童就可用标准化方法来评估 ,如 Hester 扑克牌工具。这 个年龄组也经常用脸谱评分。孩子要指出其中的一张脸来代 表其疼痛 ,通常还要孩子指出有更轻或更重的疼痛时的反应。 7 岁儿童可用图文尺来评分。要求其在 1 条有 5 个刻度的线 上显示疼痛程度。这个年龄组儿童可应用 0～10 或 0～100 评 分法 ,0 代表无疼痛 ,10 或 100 代表可能的最疼痛 ,同样也可用 一个长 10 cm ,标有“无痛”和“极痛”线 (视觉模拟尺) 。自我描 述存在的主要问题有 : (1)要求儿童有一定的认知和语言发展 水平。(2)由于特定情况下不同的需要 ,所有自我测量都 带有倾向性[6 ] 。 2. 生物学评估 　在尚不能说话儿童 ,通过测定生理参数 (心率、呼吸频率、血压及其变化)来评估疼痛 [7 ] 。心率是评价 短期锐痛的简便而合理指标。在麻醉、重症监护和新生儿 ICU 中 ,动脉氧饱和度监测已广泛应用。在腰穿、插管和包皮 环切等疼痛过程中氧饱和度下降 ,但这一下降也可由其他原 因引起 ,因此在生物学评估时应与疼痛以外的其他原因区分。 最近研究将注意力转向疼痛引起副交感神经反应 (心律变异 性、迷走神经张力和下丘脑2垂体2肾上腺皮质系统等) 。手术 或创伤可引起应激激素 (皮质醇、儿茶酚胺、生长激素和胰高 血糖素)释放入血 ,其可促进愈合 , 却可能在新生患儿引起灾 难性后果。健康婴儿中例行免疫接种也会引起皮质醇反应 , 但该反应与年龄、行为和基线值间有复杂关系。这种复杂性 决定了皮质醇不适用于疼痛评估 , 即便是短时锐痛也不适 合。 3.行为学评估 　是新生儿、4 岁以下婴幼儿、智力残疾儿 童主要的疼痛评估方法 [8 ] 。声音、面部表情、身体活动等都与 疼痛有关 ,可对面部表情、肢体运动反应、语言反应和自主反 应程度进行综合评分 [9 ] 。客观上 ,行为学评估仅仅是自我描 述的重要补充 ,行为学上对长时程持续疼痛评估并不成熟 ,东 安大略儿童医院疼痛评分 (CHEOPS) 广泛用于婴幼儿术后痛 评估 ,其包含 6 项行为学指标 (哭泣、面部表情、语言表达、体 位断续、触摸、腿部位置) 。CRIES则包括 5 项评分 :哭泣、氧耗 量、增加生命体征、表情和失眠。以上方法都称有效 ,但并未 完全验证。特别是对离开复苏室几小时后发生疼痛 ,此时行 为学和生物学征象已趋于正常 ,此时各种评估手段的结果相 差无几。总之 ,行为学评估可出色评估短时锐痛 ,但对于长期 疼痛效果略差。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛表 现 ,并全面观察小儿以决定所观察到行为是由疼痛还是其他 因素引起非常重要。 二、不同年龄分别有具体的评估方法 1. 新生儿、婴儿和幼儿 　对新生儿和婴儿 ,行为和生理变 化可判断其是否正处于痛苦之中 ,并需要镇痛治疗 [10 ] 。经常 疏忽的是 ,行为和生理反应方式不断变化 ,镇痛效果需要重新 评估。有各种评估方法 ,观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血 压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估 指标[11 ] 。更有用的评估是对动态变化观察。有时有些反应 更准确 (如在手术部位抓挠表明手术部位有痛) 。而在病重或 机械通气、瘫痪或镇静婴儿中表现出来的行为可能不明显。 FLACC评分对于在认知方面有欠缺儿童进行疼痛评估时非常 有效。(1)观察疼痛分级评分法 :目前应用较广的有 CRIES术 后疼痛评分法 [12 ] 　见表 1 和 FLACC 评分法 [13 ] 　见表 2 ; (2) 面部表情评分 (faces pain rating scale) 　见图 1。 2. 学龄前儿童 (3～7 岁) 　大部分 3 岁儿童能区分有无疼 痛 ,其能描述疼痛严重程度的 4 个阶段 ,即无痛、轻痛、中等痛 和严重痛 (剧痛) 。许多小儿能很好地说出其是否感觉疼痛及 其程度 ,稍大一点儿童能联系以前的疼痛活动说明现在的疼 ·117· 实用儿科临床杂志第 21 卷第 11 期 2006 年 6 月　J Appl Clin Pediatr , Vol . 21 No. 11 , J un. 2006 痛。同样的组织损伤 ,在无先前疼痛经历的年幼儿童可能为 剧痛 ,以前有明显疼痛经历的而年长儿童可能为中等痛。经 常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感 ,疼痛阈值降低。用摄影观 察更详细的脸部表情变化可用于这个年龄组。一些年幼儿童 可能认为摄影时他们应当选择最快乐表情而不是痛苦表情。 (1)可用标准化的方法如 Hester 的扑克牌评分法 (poker chip scale) :四张牌摆在孩子面前 ,第一到第四张牌 (1～4 分) 分别 代表“痛一点点”,“痛多一点”,“更痛”和“最痛”,问孩子“你现 在第几张牌的痛 ?”,然后确认孩子反应。在首次应用后有些 儿童就有疼痛分级的印象 ,以后的评估就更准确。(2) 视觉模 拟评分 (VAS) :可被 5 岁左右儿童所掌握 ,但对年幼儿童 , 100 mm 刻度评分线水平位可能不是很好理解 ,刻度评分线垂 直和温度计一样 ,能更好地理解。更大儿童通常能用视觉或 颜色模拟评分法 ,且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。学 龄儿童能理解数字和颜色 ,也可像成人一样 ,使用 VAS和数字 评分 (NRS) 。当然儿童解释疼痛评分也有一定困难 ,因为其评 分基于以往疼痛经历 ,不同年龄小儿对同一程度疼痛会有不 同理解。 总之 ,任何一种方法都有优点和局限性 [14 ] ,无论采用何 种评分系统 ,评估应有规律重复进行 ,定时记录镇痛效果。而 且只有综合性多参数评估才能更好地反映患儿疼痛感受的多 方面特征。 [参考文献 ] [1 ] 王建光 ,李雪梅 ,连庆泉. 小儿术后镇痛进展[J ] . 实用儿科临床杂 志 ,2005 ,20 (5) :478 - 480. 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New York : Guil2 ford Press ,2001 :97 - 117. 表 1 　CRIES 评分法(用于新生儿和婴儿) Table 1 　CRIES Scale( Neonates and Infants of Use) 0 分 　1 分 　2 分 啼哭 无 高声 不可安抚 SpO2 > 95 %时 对 FiO2 的要求 无 < 30 % > 30 % 　 生命体征升高 (与术前比较) HR、BP 无变化 HR、BP 上升 < 20 % HR、BP 上升 > 20 % 表达 无 做鬼脸、扭歪 咕哝 不能入睡 无 间断性苏醒 经常苏醒 表 2 　FLACC 评分法(用于 2 个月～7 岁儿童) Table 2 　FLACC Scale( Two Months Old - Seven Years Old Children of Use) 0 分 　　1 分 　　2 分 面部 表情 微笑 　 偶尔皱眉、面部 扭歪、淡漠 常下颌颤抖或紧咬 腿 放松体位 紧张、不安静 腿踢动 活动 　 静卧或活动自如 　 来回动 　 身体屈曲、僵直或急 扭 哭 无 呻吟、呜咽、偶诉 持续哭、哭声大 安慰 无需安慰 轻拍可安慰 很难抚慰 图 1 　面部表情评分 Figure 1 　Face Assessment Scales (本文编辑 :张耀东) (上接第 669 页) [4 ] Yang P ,Wiser JL ,Peairs JJ , et al . Human RPE expression of cell survival factors[J ] . Invest Ophthalmol Vis Sci ,2005 ,46(5) :1755 - 1764. [5 ] Guo F ,Sigua C ,Tao J , et al . 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