糖尿病心血管病变

nullnull浅谈糖尿病心血管病变 皖南医学院 程小兵null（一）   大血管病变 1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群null 2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 （1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统； 细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多null 3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等null冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化 null (二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关null1．糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化（常见于病史超过10年患者是T1MD患者主要的死亡原因，在T2DM，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变）病理改变有3种类型：1、结节型肾小球硬化型病变，2、弥慢型肾小球硬化性病变3、渗出型病变 Ⅰ期 　肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 Ⅱ期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 Ⅲ期 　早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 Ⅴ期　 尿毒症 多数肾单位闭锁，UAER并降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生 null2.糖尿病性视网膜病变 Ⅰ期 　 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性渗出 Ⅲ 期 出现棉絮状软性渗出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃体出血 Ⅴ 期 机化物形成 Ⅵ 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病 单纯型 I期 单纯型 I期 微血管瘤 （出血） null出血增多 黄白色 硬性渗出 （微血管瘤，出血 并有硬性生出）单纯型 Ⅱ期null单纯型 Ⅲ期黄白色 棉絮样 软性渗出null增殖型 Ⅳ、Ⅴ期 新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿null增殖型 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离nullDM血管并发症的病理生理机制 null多元醇通路氧化应激状态蛋白激酶系统异常遗传易感性DM血管并发症的病理生理机制 糖的非酶糖基化null多元醇通路，又称山梨醇通路。由醛糖还原酶(aldose reductase, AR)及山梨醇脱氢酶(sorbitol dehydrogenase, SDH)共同构成。AR主要存在于晶状体、视网膜、神经、红细胞以及肾脏等组织中，属于还原性辅酶Ⅱ(NADPH)依赖型醛酮还原酶家族，是山梨醇途径和葡萄糖依赖于NADPH途径转化为山梨醇的第一限速酶。AR以NADPH为辅酶，催化己糖的还原反应，将葡萄糖转化为相应的还原产物山梨醇，然后山梨醇再在山梨醇脱氢酶与辅酶I（NAD+）的作用下氧化成果糖。同时，氧化型辅酶I (NAD+)还原为还原型辅酶I （NADH）。NADPH／NAD+的比值及组织周围葡萄糖的浓度通过调控AR活力而影响多元醇和果糖的产率。一般情况下，当血糖正常时，因己糖激酶对葡萄糖的亲和力远高于AR，葡萄糖主要经糖酵解通路代谢，AR活性抑制，山梨醇生成很少。但在血糖浓度升高时，己糖激酶被葡萄糖饱和，AR达增强，并被激活，山梨醇水平增高，过多的细胞内葡萄糖通过AR转化为山梨醇[2]，而SDH的活性并未相应增加，造成山梨醇在细胞内堆积。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出细胞，引起细胞内山梨醇堆积。一方面造成细胞水肿及细胞渗透压的损伤，引起一系列病理改变，从而诱发DM并发症，如：白内障、视网膜病变、神经病变及肾脏病变等。另一方面可致细胞摄取磷酸肌醇能力障碍，胞内Na+K+ATP酶活性下降。葡萄糖在细胞内转化为山梨醇的过程中消耗大量的还原性NADPH，机体抗氧化能力降低。此外，AR的激活引起内皮源性一氧化氮(NO)合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。 null氧化应激（Oxidative stress) 机体接受内源性和（或）外源性刺激发生代谢异常而骤然产生大量自由基（包括氧自由基、NO)，此时过量的自由基又超过抗氧化体系的还原能力，即可使机体处于氧化应激状态，结果导致细胞、组织损伤。Sies认为，活性氧造成损伤称之为氧化应激状态。null正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 –1(PAI-1)水平显著升高 脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白[Apo(a)]与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生null动脉粥样硬化性病变形成的机理高胰岛素血症的病理作用(1)高胰岛素血症的病理作用(1)对动脉血管壁的影响 增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合 血管平滑肌细胞肥大、移动 动脉血管壁增厚血管平滑肌细胞及巨嗜细胞高胰岛素血症的病理作用(2)高胰岛素血症的病理作用(2)引起高血压 增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 (导致血管平滑肌细胞收缩)高胰岛素血症的病理作用(3)高胰岛素血症的病理作用(3)引起血液某些物质发生异常变化 肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) 肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶)胰岛素抵抗综合症(X综合症)胰岛素抵抗综合症(X综合症) 1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血 压统称为“X综合症”。目前研究发现，还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随， 这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水 平升高。null代谢综合征胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低 （对胰岛素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。null代谢综合征的描述（WHO——1999）在糖耐量异常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。 1998年：REAVEN首次描述，命名为SYNDROM X。在最初描述中未包括肥胖。 临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。 名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。 这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。null代谢综合征（胰岛素抵抗综合征)主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL-C血症主要特征的扩展 肥胖（内脏型肥胖） 小而密的LDL↑ 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常（PAI-1↑） 多囊卵巢综合征null代谢综合征的判断（WHO—１９９９）同时伴有以下胰岛素抵抗特点２项或２项以上时，可以判别为代谢综合征。 ●IGT,或２型糖尿病； ●胰岛素抵抗（钳夹试验）； ●动脉血压≥140/90mmHG; ● 血浆ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL －C降低(0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）； ●中心性肥胖；(whr男>0.9,女>0.85和或ibm>30 ●微蛋白尿； 其它：高尿酸血症、凝血－抗凝机制异常。胰岛素抵抗综合症(图)胰岛素抵抗综合症(图)胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。 虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。 胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。 糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。null节省基因表型假说引起糖尿病心血管并发症的危险因素引起糖尿病心血管并发症的危险因素糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿null微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系糖尿病心血管病变的流行病学特点糖尿病心血管病变的流行病学特点糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍 脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍糖尿病心血管并发症的临床表现(1)糖尿病心血管并发症的临床表现(1)糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。糖尿病心血管并发症的临床表现(2)糖尿病心血管并发症的临床表现(2)糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。糖尿病大血管病变的治疗糖尿病大血管病变的治疗心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。null糖尿病与脑血管病变nullDM脑血管病的流行病学发生率在女性更明显↑ 缺血性中风危险性↑3.8倍 东方人比西方人脑血管病更突出nullDM脑血管病的临床特征缺血性病变﹥ ﹥出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系 null糖尿病血管病变的防治特点强调代谢状态的全面控制、达标null生活方式的干预●饮食 ●运动 ●体重BMI﹤25 ●戒烟null饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量null（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 25～30kcal/(kg·d) 轻体力劳动 30～35 kcal/(kg·d) 中度体力劳动 35～40kcal/(kg·d) 重体力劳动 40kcal/(kg·d)以上 null（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.8～1.2g/(kg·d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.5～2g/(kg·d) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d)null （三）碳水化合物 约占总热量的50%～60%（四）脂肪 约占总热量的30%，0.6～1.0g/(kg·d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1 （五）其他 纤维素、微量元素、食盐 <7g/日、维生素、叶酸 （六）合理分配null三、体育锻炼 1型 在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱 null糖尿病运动适应证： （1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者 （2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射null不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等null针对发病机理的可能使用药物 抗凝剂 抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂 AGEs阻滞剂 特异性PKC抑制剂null　抗血小板聚集及激活 临床研究证实阿司匹林在一级预防和二级预防中均对糖 尿病患者具有保护作用 。阿司匹林没有显著增加玻璃体、 视网膜、胃肠道或脑出血的危险;糖蛋白IIb/ IIIa 受体拮抗剂 能够减少经皮冠脉成形术的再狭窄和严重并发症的发生率。 ,阿司匹林(325 mg/ d) 可以降低急性心肌梗死的危险性。ATC 研究证实阿司匹林(650 mg/d) 可使糖尿病组血管病死亡、心肌梗死和脑卒中的联合危险显著降低。在经皮腔内冠状动脉成形术( PTCA) + 阿司匹林和PTCA + 安慰剂大样本分析研究中,前者心血 管病的发病率明显低于后者,血小板糖蛋白的IIb/ IIIa 受体 拮抗剂可使总病死率和再狭窄率明显降低。null高 血 压 的 控 制null高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHG American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61null影响血压控制的主要障碍 　——————————————————————　来自医生　　　　　　　　　　　　来自病人 　—————————————————————— 　态度（对血压的重视程度）　态度（信念、信任） 　知识背景　　　　　　　　　对副作用过度担心 　时间／实践限制　　　　　　缺乏疾病知识 　血压测量不准确　　　　　　药物价格 　仅仅重视短期目标　　　　　就医条件（是否方便） 　————————————————————— American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61null降压达标治疗的建议—————————————————————————————American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血压超过目标值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl血压超过目标值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂 仍未达到目标（130/80mmHG）加用长效CCB（中等剂量）仍未达到目标（130/80mmHG）基础脉率≧84次／分基础脉率﹤84次／分 小剂量β－blocker或α／ β blocker 加用其它CCB类药物仍未达到目标（130/80mmHG） 可加用长效α －blocker或转至高血压专科医师null糖尿病患者高血压治疗的指南null高血压联合治疗的利与弊  null脂代谢紊乱的纠正靶目标LDL≦2.6mmol/L HDL≧1.0mmol/L TG ≦ 1.7mmol/L TCH ≦ 4.8mmol/Lnull调脂药选择他汀类贝特类null糖尿病患者的血脂异常的治疗null糖尿病合并心血管疾病的护理: 1、营养饮食控制糖尿病最基本和最重要的手段之一是饮 食治疗, 其目的是减轻细胞的负担, 有利于血糖控制, 改善胰 岛素抵抗, 维持合理的体重, 达到理想的血脂水平, 降低高血 压。糖尿病合并心血管疾病的饮食原则: 食清淡、易消化、低碳水化合物、低脂、低盐、高维生素、高纤维素的食物, 宜定时定 量, 少食多餐, 忌甜食、饱食、烟酒及刺激性食物, 另外进餐时 间与降糖药物时间相配合。null2、规律运动 运动在2 型糖尿病治疗中占有重要地位。糖尿 病患者运动达到一定负荷时能增加胰岛素敏感性, 降低血糖、 血脂、血压, 冠心病患者应长期适量有规律的有氧运动, 有助 于减轻体重、改善心肺功能、改善血液高凝状态, 减少血栓形 成, 对心血管并发症的预防有积极作用。糖尿病合并心血管病 变的患者易选择低强度短时间的有氧运动, 运动量应以不出 现临床症状及运动后心电图无明显恶化改变为度。对于心电 图明显不正常或因运动后出现症状者应卧床休息, 待病情好 转稳定后再恢复运动。最佳运动时间为从吃第一口饭开始计 算, 餐后1 h 开始运动, 三餐后均需运动。运动时随身携带急 救卡及饼干。注射胰岛素的患者, 应选择腹部为注射部位, 不 要注射在大腿上肢活动较剧烈的部位。null3、血糖监测 血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分。血糖 监测的结果可反映饮食控制, 运动治疗和药物治疗的效果, 并 指导治疗的调整。注射胰岛素和口服胰岛素促泌剂患 者每日监测血糖1 次～4 次。因血糖控制差, 合并冠心病等并 发症而住院治疗患者应适当增加监测频次。有效控制血糖可 延缓血管及大血管并发症的发生, 保护缺血性心肌功能。糖化 血红蛋白反映了采血前2 个月～3 个月血糖平均水平, 其增 高具有诱发和促进动脉粥样硬化作用。因此, 对糖尿病合并心 血管疾病患者加强血糖监测, 及早有效控制血糖, 限制糖化血 红蛋白生成, 有利于限制糖尿病患者动脉粥样硬化的发展, 并 能及时发现低血糖, 从而防止心肌梗死发生。null4 、用药指导糖尿病合并心血管疾病的常用药物有: 抗凝、 降脂、降压、降糖、扩血管、抗心律失常药。 4.1 严格控制血压常用的药物为血管紧张素转换酶抑制 剂及长效钙拮抗剂, 这两种药物除降压之外还有改善胰岛素 敏感性的作用, 对于伴体液潴留或心衰的患者可同时服用小 剂量利尿剂, 嘱患者必须遵医嘱用药, 不可根据自己的感觉随 意增减或停药。 4.2 强化血糖控制选用具有胰岛素增敏效果的二甲双胍、 α- 糖酐酶抑制剂, 以及磺脲类、非磺脲类及胰岛素。护士应 让患者了解各种药物的不良反应及作用特点, 使之能按照正 确时间服用不同降糖药。对于应用胰岛素治疗的患者, 应指导 其掌握注射胰岛素的方法及相关注意事项, 教会患者注射后 出现低血糖的处理措施并做好记录。null5 病情观察及护理 5.1 合并冠心病心肌梗死的护理嘱患者起居动作要缓慢, 防止出现体位性低血压。保持大便通畅, 避免用力排便。由于 患者往往表现为无疼性心绞痛, 护士应加强巡视, 尤以夜间为 甚, 如发现有梗死现象, 立即舌下含化硝酸甘油, 并建立静脉 通道、吸氧, 遵医嘱用药。此外应随时观察患者有无胃部不适、 恶心呕吐、食欲下降、呼吸困难、冷汗、颈痛、牙痛等, 一旦出现 上述症状, 应及时做心电图, 若有心肌缺血, 应配合医生及时 处理。 5.2 低血糖反应及护理根据使用RI 和降糖药的时间定时 定量进餐, 对心肌梗死的患者空腹血糖控制在7 mmol/L 为 宜。因为低血糖会引起心动过速, 加重心脏负荷和心肌缺氧, 造成梗死面积扩大和严重并发症的出现, 对注射RI 的患者, 注意区分心脏病引起的心动过速、疲乏、恶心呕吐等症状与低 血糖反应。低血糖是心衰的诱发或使其加重的原因之一, 在观 察病情时应注意低血糖症状是否掩盖了心衰表现, 发生低血 糖应立即给予口服果汁或葡萄糖, 严重者静脉推注高渗糖。 5.3 皮肤、足部护理糖尿病患者机体抵抗力差, 易发生水肿褥疮、皮肤感染。因此, 皮肤护理十分重要。应加强清洁卫 生, 勤翻身、细检查、加强按摩。此外, 糖尿病足是糖尿病严重 并发症之一, 应加强预防及护理, 即严格控制血糖, 创造利于 伤口愈合的环境, 定期检查足部皮肤有无异常, 加强小腿及足 部运动, 促进血液循环。null6 心理护理 良好的心理状态及助于调动患者的主观能动 性, 有助于稳定病情。患者在疾病早期往往轻敌对治疗不重 视, 而在病情中晚期出现并发症时又易产生悲观情绪, 对治疗 失去信心, 这两种心理都不利于治疗, 还有些患者对医院依赖 心理很强, 害怕离开医院而发生意外。所以护士要耐心向患者 做好相关指导, 使其掌握自救方法, 如饮食与疾病的关系、低 血糖怎样处理、血糖监测方法等。同时与患者建立良好的护患 关系, 主动介绍相关医护知识, 并用成功病例的增强患者 的信心, 使其正确对待疾病, 认识到积极配合治疗可以和正常 人一样工作、生活和学习。null总之, 随着我国社会生产和生活水平的提高, 越来越多的 人存在代谢紊乱综合征。因此, 早期对糖尿病合并心血管疾病 患者确定个体化治疗指导方案, 控制血糖血压至目标水平, 加 强血脂的监测和治疗, 同时加强护理观察, 提高患者遵医行为 和自我管理能力, 是预防糖尿病合并心血管疾病的发生和发 展的重要措施。null