动脉夹层的诊断与治疗

null主 动 脉 夹 层主 动 脉 夹 层病因及诊断治疗进展null 急性主动脉夹层是一种不常见，但具有潜在灾难性的疾病。如不予以治疗，早期死亡率高达每小时1%。及时进行适当的药物和手术治疗，生存率可大为提高。 发生机制：A 内膜撕裂，使主动脉的血 液进入中层。 65%内膜撕裂发生在升主动脉，10%在主动脉弓，5%在腹主动脉。 B 原发血肿（中层滋养血管破裂）进入中层，继发内膜撕裂。尸检中，13%病例并无可辨的内膜撕裂。null 分类 DeBakey I 型 起源于升主动脉，扩展至主动脉 弓及其远端 II 型 起源并局限于升主动脉 III 型 起源于降主动脉沿主动脉向远端 扩展 ，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉 null Stanford A型 无论起源部位，所有累及升主 动脉的夹层分离 B型 所有不累及升主动脉的夹层分 离 解剖描述法 近端 包括DeBkeyI 和DeBkeyII或 Stanford A 远端 包括DeBkeyIII 和Stanford B null病因病因高血压 中层退行病变：年龄，马凡和Ehlers-Danlos综合征 动脉粥样硬化 先天性心血管畸形 其它：Noonan和Turner综合征，巨细胞动脉炎，滥用可卡因，怀孕，主动脉直接创伤等临床表现临床表现突发剧痛：占74%-90%，呈“撕裂”，“撕扯”， “刀刺”样，部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。前胸部剧痛多为DeBkeyI和DeBkeyII;肩胛区多为DeBkeyIII,疼痛扩展与夹层扩展相关。疼痛常为持续性，应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛。 休克与血压异常null其它系统的症状与体征 1. 心血管系统：急性左心衰，急性心梗 急性心包填塞 2 .神经系统：脑和脊髓供血不足，声撕， 截瘫，尿滁溜等 3 .呼吸系统：咳嗽，呼吸困难，大咯血 ， 窒息等 4 .消化系统：剧烈腹痛，恶心，呕吐， 呕血，便血等 5 .泌尿系统：腰痛，血尿，高血压 ARF等实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室检查 心电图：非特异性ST-T改变等 胸片：上纵隔增宽，主动脉增宽延长及外行不规则，主动脉内膜钙化影与外膜间距达10CM以上等，且有动态改变 彩超：正负双向血流信号，内膜破口 CT和MRI：清楚的显示撕裂的内膜片 真假两腔 主动脉造影：选择性动脉造影和DSA 评价诊断夹层各种影像学性能评价诊断夹层各种影像学性能诊断性能 ANGIO CT MRI TEE 敏感性 ++ ++ +++ +++ 特异性 +++ +++ +++ ++/+++ 内膜撕裂部位 ++ + +++ ++ 有无血栓 +++ ++ +++ + 有无主A关闭不全 +++ — + +++ 心包积液 — ++ +++ +++ 分支血管累及 +++ + ++ + 冠状动脉累及 ++ — — ++ 治疗治疗 夹层发生2周以内为急性夹层，2周 以后为慢性夹层。未经治疗的急性夹层 预后很差，50%于48小时内死亡，70%于 1周内死亡，90%于3个月死亡。 null 夹层动脉瘤肯定性治疗原则是封闭撕裂入口，治疗因夹层所造成的并发症。但具体根据各型又有不同，目前观点认为：A型夹层，应马上考虑外科手术治疗。B型夹层预后好于A型夹层，1年生存率76%，5年72%，10年46%，外科手术效果较差，主要考虑内科保守治疗和介入治疗。 （一）内科药物治疗（一）内科药物治疗1 镇静，镇痛：吗啡>5mg,度冷丁>100mg 或给予冬眠合剂 2 降压：硝普钠（0.5—10微克/kg/min）， 乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药 待病情稳定后，渐改为口服降压 药，慎用ACEI和ATII 3 减低心肌收缩力：β 受体阻滞剂（普 萘洛尔）或钙离子 拮抗剂（二）外科手术治疗（二）外科手术治疗 1 .适应证：A型夹层 B型夹层出现下列情况： a.夹层导致重要器官缺血 b.动脉破裂，或是将要破裂 如形成梭状动脉瘤 c.夹层逆行延展，累及了升 主动脉null 2. 手术机制：封闭内膜破口，阻止血流 进入假腔 3. 手术风险：A型 26%，B型 31.4% （死亡率）主动脉夹层手术和药物治疗指征主动脉夹层手术和药物治疗指征手术指征 1. 急性近端夹层分离首选的治疗 2 .当急性远端夹层分离伴下列情况： a .进展的重要脏器损害 b .动脉破裂或接近破裂 c .主动脉瓣返流（罕见） d .逆行进展至升主动脉 e .马方综合征的夹层分离 药物治疗指征 1 .无并发症的远端夹层分离首选的治疗 2 .稳定的孤立的主动脉弓夹层分离的治疗 3 .对稳定的慢性夹层的首选治疗（起病后两周或以上的无并发 症的夹层分离）（三）介入治疗（三）介入治疗 1. 介入开窗手术 a .血管造影 ：真腔，假腔造影，真假腔 测压 b .血管内支架置人：使塌陷的血管开通 c .内膜片造口术：改善远侧血供，降低 假腔与真腔之间的压力差 2 .带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于 B型夹层国内使用覆盖支架的初步经验国内使用覆盖支架的初步经验1. 覆盖支架的内径应是参考血管内径的120%，过大导致封堵不严 2. TEE能帮助确定破口的位置，支架覆盖的程度及治疗效果，应尽量用 3. 置入支架应多角度造影，寻找破口和典型的喷射征，没有典型的喷射征预示多个破口或破口较大，治疗效果可能欠佳 null4. 一定要确保支架释放在真腔内，一般而言，真腔较小，血流快，显影浓；假腔假大，血流慢，显影淡；TEE有助于鉴别 5. 封堵假腔之前要搞清楚各分支的出处 6 .不要过分的用球囊扩张，以免撕裂夹层片 7 .左前斜位60°投照才能与主动脉弓垂直，否则会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离 8 .如果怀疑破口距锁骨下动脉很近，应毫不犹豫将支架覆盖部分越过左锁骨下动脉释放，确保支架完全覆盖破口 覆盖支架的评价覆盖支架的评价 与心脏介入相比，开展这项技术更需要多学科协作，操作更加复杂，不确定因素更多，特别是远期效果尚未得到验证。非典型主动脉夹层分离非典型主动脉夹层分离 1 壁内血肿 2 穿透性粥样硬化溃疡随访随访 病人刚出院的2年内危险性最高，而后危险性逐步降低。因此早期经常的随访十分重要；例如病人可在最初3和6个月复诊，然后每6个月复查共两年，再往后根据病人的危险情况每6-12个月复查一次。null 谢谢！