抗高血压治疗与卒中二级预防

抗高血压治疗与卒中二级预防 本届欧洲卒中大会学术委员会委员、来自西澳大利亚大学医药学院的G. Hankey教授和法国Dupuytren大学医院心血管外科和血管内科的V. Aboyans医生就高血压和卒中的关系接受了本报记者的采访，阐述了各自不同的见解。 《国际循环》：已经有大量流行病学研究和临床试验证实了高血压和卒中的关系，高血压是公认的可以被纠正的主要血管危险因素。研究显示，抗高血压药物大大有利于卒中的二级预防。来自临床试验和荟萃分析的数据是否证实某一类型的抗高血压药物对卒中的二级预防更有优势？ Dr. G. Hankey: 并非如此。研究结果显示，血压本身才是脑卒中复发的重要预测因素，与药物种类关系不大。在脑卒中二级预防中，药物降低血压的作用远远较其他作用更为重要。 Dr. V. Aboyans: 在脑卒中二级预防中无论使用何种降压药，我们的首要目的都是控制血压。ACEI、ARB、CCB和利尿剂均有助于预防心血管疾病，可作为卒中后控制血压的一线用药。但是有时即使同时使用几种降压药物，血压控制仍不理想。此时，需要使用其他种类的降压药物，如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。这两种药物可作为二线用药。 《国际循环》：有关卒中后血压控制的大部分临床试验都是入选了不同类型的卒中患者。鉴于不同类型卒中的病理生理学过程可能存在差异，您认为是否有必要在不同卒中亚型的患者中观察抗高血压药物降低卒中风险的作用？目前有没有这方面的研究？ Dr. G. Hankey: 是的，目前我们有这方面的研究。在PROGRESS研究中，与安慰剂相比，培哚普利和吲达帕胺联合使用可以降低所有脑卒中亚型患者的卒中复发风险，颅内出血或梗死患者的脑卒中复发风险降低，其中对于颅内出血患者更为明显。此外，心源性卒中、小血管或大血管性卒中患者的脑卒中复发风险也降低。分析可能的原因如下：降低血压有助于减少心房颤动的发生率，从而降低心源性脑卒中的风险；有助于控制颅内小血管病变，从而降低腔隙性脑梗死的风险；同时还能抑制大血管病变的病理过程。所以，控制血压能够降低所有脑卒中亚型患者的卒中复发风险。此外，还能预防动脉瘤的形成，从而减少脑出血的发生。 Dr. V. Aboyans:  我认为，我们不能将重点放在脑卒中亚型的分类上，而应该把各种卒中亚型当作一个整体来对待。无论卒中亚型是什么，我们的主要目标都是控制血压和其他危险因素。在卒中患者的心血管事件二级预防中，卒中亚型不是一个主要决定因素。 《国际循环》：控制血压除了能够预防卒中复发以外，一些研究还显示降压具有心脏保护和改善认知功能等额外益处，对此最近的临床试验得出了哪些新的证据？ Dr. G. Hankey: 目前临床研究如ONTARGET结果显示，与单独使用雷米普利相比，替米沙坦单独使用或联合使用雷米普利在预防脑卒中复发和心脏事件上无明显优势。降低血压有助于预防心脏事件的发生。这些研究结果均未显示上述药物有助于改善认知功能。研究结果均来自两种药物之间的比较，比如在ONTARGET研究中对替米沙坦和雷米普利进行了比较。一些大型安慰剂对照的研究结果显示，某些药物有助于改善认知功能。所以，控制血压不仅有助于减少脑卒中复发风险，还能减少心脏事件发生，并改善认知功能。但当前的非安慰剂对照研究，并未得到类似结果。 Dr. V. Aboyans:  脑卒中患者二级预防的目的不仅是减少卒中复发，还要降低其它心血管事件的发生率，比如心脏病发作等各种不良事件，甚至死亡。对于一个同时存在脑卒中和其他心血管事件的患者，我们应该把所有心血管事件当作一个整体来对待。我们控制脑卒中患者的血压或胆固醇，其目的不仅在于减少卒中复发，还要降低其他心血管事件的发生率，如急性冠状动脉综合征。 《国际循环》：研究显示，卒中对脑内血管和内皮系统产生多种影响，可能激活局部的肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）。因此，最近的临床试验更为关注作用于RAAS的药物，例如ARB或ACEI。作用于RAAS的药物是否具有脑保护作用？有没有相应的证据支持？其临床意义是什么？ Dr. G. Hankey: 这些研究结果均未显示，ACEI或ARB在降低血压的同时，能够通过对RAA系统的作用而影响认知功能(Blood Pressure Lowering Trialists Collaboration， BMJ ONLINE FIRST， June 2008)。 Dr. V. Aboyans:   这是一个关于在心血管事件高危患者中使用ACEI或ARB的问。我们的目的是降低死亡率，以及各种不良事件的发生率，包括脑卒中。所以强烈推荐在高危患者中使用ACEI或ARB。ONTARGET试验的数据显示，ACEI和ARB的研究结果基本相同。它们都对血管有保护作用，还对RAAS有影响。单独使用ACEI或ARB未发现额外的作用。 《国际循环》：有关ACEI和ARB的几项临床试验显示，在血压同等程度降低的情况下，与其他抗高血压药物相比，ACEI和ARB可能具有更强的预防缺血性卒中复发的作用。目前是否有证据支持将ACEI和ARB作为预防缺血性卒中复发的一线抗高血压药物？ Dr. G. Hankey: 在PROGRESS研究中，联合使用培哚普利和吲达帕胺，脑卒中复发风险下降42%。在HOPE研究中，雷米普利使脑卒中复发风险下降30%。在中国大型PATS研究中，利尿剂使脑卒中复发风险下降25%。在上述所有研究中，研究用药均与安慰剂进行比较。在目前刚公布的ONTARGET研究中，替米沙坦的作用与雷米普利接近。所以我们可以任意选择培哚普利联合吲达帕胺、雷米普利、替米沙坦或利尿剂。这些药物均有助于降低脑卒中复发风险。 Dr. V. Aboyans:  目前暂无研究数据显示脑卒中后必须使用ACEI或ARB控制血压。但是，使用不同的药物把血压降低相同幅度时，ACEI、ARB和CCB相较于利尿剂或β受体阻滞剂具有更多益处。CAFE研究显示，ACEI、ARB和CCB有助于降低死亡率，这与它们对中央动脉的作用有关。周围动脉血压降低相同幅度时，ACEI或ARB对中央动脉的作用更强。 PAGE 2