臭氧介入治疗腰椎间盘突出症

1  義升心医疼痛网 www.hdq6.com 臭氧介入治疗腰椎间盘突出症 作者:习源 敏谦 本报讯患腰椎间盘突出症 2年的何先生，先后到 10多家医院分别接受中医、西医和各种土法治疗，症状均 没得到明显好转。日前，在南方医院介入治疗科接受"经皮穿刺椎间盘内注射臭氧"治疗后，经一天住院观 察，便愉快地康复出院。据悉，南方医院是目前国内惟一掌握该技术的单位。 经皮穿刺椎间盘内注射臭氧，是近年来在欧洲各国兴起的一种新的治疗方法。意、法、德等国，每年 均有数千例患者接受治疗并取得很好疗效。据该科何晓峰副教授介绍，臭氧是强氧化剂，注入椎间盘内能 抗炎、镇痛及氧化髓核蛋白多糖，使髓核萎缩，从而起到治疗作用。何晓峰介绍说，此新疗法特别适用于 症状不能缓解的腰椎间盘膨出、早期腰椎间盘突出且无合并椎管骨性狭窄及神经根粘连者。治疗有效率可 达 80％以上。该术式具有损伤小、费用少、治疗周期短（住院治疗 1～3天）及并发症少等优点。 本报记者蒋世科报道 昨日上午,意大利臭氧专家Ｐro.Franzini教授来到深圳博爱医院,就臭氧在医学领域 内的应用问和博爱医院的有关专家进行交流,并对博爱医院臭氧技术的应用给予了一些指导性建议,同时 还进行了一些臭氧实验的演示等交流活动。 据了解,臭氧技术近年来在医学领域的应用越来越广泛,尤其是在治疗椎间盘突出、结肠炎、直肠炎、各 种皮肤病、宫颈炎、子宫内膜炎、臭氧减肥以及在血磁疗法加入臭氧治疗亚健康等方面,取得了突破性的进 展。 Ｐro.Franzini  教授现任欧洲臭氧协会理事,意大利臭氧学会主席,发表多篇关于臭氧治疗的巨著,在欧洲 享有盛名,其从事臭氧研究工作近 20 年,尤其在将臭氧技术运用到椎间盘疾病、皮肤科各种皮肤病治疗、妇 科宫颈炎及子宫内膜炎的治疗、肛肠科结肠炎、直肠炎的治疗、亚健康治疗方面,取得了不俗的成绩。 在本次活动中,Ｐro.Franzini  教授和博爱医院相关专家就臭氧技术在医学领域的应用;臭氧技术在外国的 开展普及情况;臭氧技术在治疗中的独特疗效等问题进行了热烈的讨论。Ｐro.Franzini 教授高度赞扬了博爱 医院严谨的科学态度和敢于创新的精神.博爱医院也从这次交流活动中学到了一些新的知识和理念。 据博爱医院有关领导介绍,该院即将把臭氧技术引入到肛肠科、皮肤科、妇科、内科等科室,用于治疗结 肠炎、直肠炎、各种皮肤病、宫颈炎子宫内膜炎等疾病,以减少患者的痛苦和治疗周期。这次交流活动将有 效提高博爱医院臭氧技术的应用水平,使博爱医院的医疗水平得到进一步提高.  据深圳博爱医院椎间盘专科张国民主任介绍，此次从意大利引进的 YESS 臭氧治疗介入治疗系统与以前的 治疗仪器相比，具有更大的技术优势它能精确的控制臭氧的浓度和输出量，同时也对废弃的臭氧进行有效 的销毁。据了解，博爱医院此次引进的 YESS臭氧治疗介入治疗系统，是国际微创介入法的重大技术突破， 使腰椎间盘突出和颈椎间盘突出的治疗变得更精确、安全、快捷，效果更好。 臭氧是一种强氧化剂，具有抗炎和镇痛的作用。将臭氧气体通过穿刺注射入椎间盘髓核内，可以使髓核 组织细胞脱水、萎缩、，从而是椎间盘突出物缩小，减轻对神经根的压迫而达到治愈的目的。这种臭氧技术 是国际上微创介入技术的一个典范，它是在 X光机透视下操作，所以定位准确，无偏差，治疗腰突症一般 情况下只需要一次就可以解决问题。 谈到微创介入治疗椎间盘突出症， 张国民医生向记者介绍说， 微创介入治疗技术与传统的开放手术相比， 它免除了开刀之苦，治疗时无痛苦，而且起效快、恢复快，也没有副作用。由于微创技术不损伤脊柱骨性 结构，不影响脊柱的稳定性，很好地保护了患者劳动能力。  1气管插管的适应征 基于以下几点临床评估可以做出是否行气管插管的判断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是 否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计患者的临床转归是否会恶化并最终导致前两项的 发生；4、同时要权衡插管的利弊。当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，控制通气一 2  段时间，待病情稳定后再拔管，这样较之任凭患者处于可能的气道失控危险中要好的多。需要注 意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道往往只是过渡性的措施，而且它们不能提供有效的气 道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也 有可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽 反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。  2插管方法 一旦做出插管的决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓的“最佳”是基于患者的病情、插 管者和软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awake  techniques）、镇静插管 （intubation without paralysis 或  intubation minus paralysis,IMP)、快诱插管（rapid sequence  intubation,RSI）等。 “清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下，能遵从简单的指令，给 插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应[1]。经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管是 三种常用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸，并且上气道相对干净（无创伤、无异物、无 梗阻、无解剖变异），尤其当患者牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。这一方法曾被 广泛应用于急诊插管，但存在很多严重的弊端，相对于现有的其它插管技术没有太多的优势。  Roppolo等[2]人的研究显示经鼻气管插管的成功率为 79%，一次成功率为 61%，但与经口明视 插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症发生率高。经口明视插管适应征有[1]：1、患者 无反应或反应迟钝（crash  airway）且不存在牙关紧闭的情况；2、患者完全配合并能耐受喉镜 置入；3、可能存在插管困难或面罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里 程碑，尤其对于困难气道者，其适应征包括预期的困难插管、颈椎制动者、解剖异常、不能插管 但能通气等[1]。通过皮球面罩通气（bag­mask ventilation,BMV）不能提供充分氧合是纤支镜插 管的绝对禁忌征，相对禁忌征包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。经过对患者必要的心 理和药物准备，熟练者行纤支镜插管的成功率可达  70%­100%。但由于设备和病情等限制，急 诊行纤支镜气管插管的报道并不多见  [3]。快诱插管是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过 应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插 管的一项技术 [1,4],这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导（ rapid  sequence  induction ） ” 。快诱插管与上文所述气管插管的适应征基本一致，不存在绝对禁忌征。行快诱插 管最主要的原则是插管前预计患者是否能成功插管， 并制定出可能的插管失败后的应对[1]。 快诱插管目的在于：1、快速准确地控制气道，各家报道的急诊快诱插管的成功率都接近 100%， 优于其它任何插管技术，如  Bulger 等[5]人的一项大样本回顾性研究显示快诱插管的成功率为  97.8%，美国国家急诊气道注册机构(National  Emergency  Airway  Registry,NEAR) 的数据显示  4000 余名接受快诱插管的患者的插管成功率达  99%[1]。快诱插管时的困难插管发生率也显著 低于非快诱插管[6,7]。2、避免低氧、误吸、颅内压增高和血流动力学剧烈波动等并发症。上气 道有着人体内最为密集的神经分布，如果不加干预，任何刺激都会引起剧烈的生理反应，尤其是 对危重患者。3、通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。北美的一些研究显示快诱插 管的并发症发生率为 3%­5%，主要是由气管插管操作本身引起的，较为严重的有插管失败、误 吸、 不被发现的食道内插管、 严重低血压等[1,7,8]。 快诱插管的实施可分为若干步骤 （7Ps） [1,7,9]： 准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysis  with induction）、保护和体位（protection and positioning）、插管并验证（placement and proof）、 插管后处理（postintubation management）。 “改良的快诱插管（modified RSI） ”如“加速的快 诱插管（accelerated RSI） ”和“即刻的快诱插管（immediate RSI） ”等可在更短时间内控制气 道[10]。  3药物选择 尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管，但对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管 本身更为困难和关键。 3  3.1诱导药 理想的诱导药应满足[1,11]：1、迅速(一个臂/脑/心时间)平稳地使患者的意识丧失、遗忘和无反 应；2、能提供镇痛；3、维持脑灌注压和血流动力学稳定；4、作用能被迅速逆转；5、副作用 少。迄今为止，这样的药物还不存在。由于快诱插管要求快速给予镇静和或诱导药，因此药物的 选择和剂量必须个体化以减少不良反应。诱导药包括超短效巴比妥类（如硫喷妥钠）、苯二氮卓 类（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚）等。硫喷妥钠曾在很长的一段时间内 作为的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状 态患者的快诱插管。依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑 制，还可降低业已存在的或是和插管相关的颅内压增高， 且在所有的诱导药中显示了其最佳的安 全性。对于休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤而需要快诱插管者，依托咪酯不失为 一种好的选择[1]。苯二氮卓类由于起效慢、剂量的个体差异显著、以及副作用（心肌抑制、低 血压等），在急诊快诱插管中的应用不及依托咪酯普及，其主要适应征是镇静和遗忘，因为在这 方面苯二氮卓类的作用是不可比拟的，此外还可安全有效地用于插管后镇静。 异丙酚能提供良好 镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯。但其降低颅内压是以降低灌注压为代价的，在心肌 抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显， 以上的原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用[1]。 氯胺酮主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病者， 患者应没有急性重度头颅损伤、低血压或低血 容量。氯胺酮剂量超过  1.5mg/kg 时，可引起心肌抑制[11] 。此外，氯胺酮还可增加分泌物和 导致喉痉挛，需合用阿托品。  3.2肌松药 充分的肌松不但能提高气管插管的成功率， 也可减少气管插管的并发症。快诱插管理想肌松药的 条件[1,11]：1、速效，能减少误吸和低氧的风险；2、短效，以便在插管困难时能恢复自主呼吸；  3、对血流动力学影响轻微；4、全身性副作用少。目前尚没有肌松药能达到以上的要求。司可 林是目前唯一的真正速效、 超短效的肌松药， 应用于急诊饱胃者的气管插管已有 40余年的历史。 新的更为安全的速效短效非去极化肌松药正在取代司可林应用于快诱插管。 罗库溴胺由于起效时 间接近司可林而倍受关注，大量前瞻性研究表明它能在  60 秒内达到良好或极佳的插管条件  [1,11]。Laurin等[12]所作的一项对比研究提示 1mg/kg的罗库溴胺和司可林起效时间分别为 39  ±13秒和 44±20秒（p = 0.04）。另一项随机双盲研究比较了 1 mg/kg的罗库溴胺和司可林在 快诱插管中应用：达到极佳插管条件的，司可林组高于罗库溴胺组（分别为 80%和  65%），然 而对于临床可接受的插管条件而言，两者不存在显著差别（分别为 96%和 97%）[13]。米库氯 铵也是琥珀胆碱的替代药，起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积是其特点。米库氯铵对植 物神经及心血管系统无不良反应，主要由血浆胆碱酯酶水解，用作气管插管时的剂量为  0.20mg/kg。维库溴胺也常用于快诱插管，常规插管剂量时起效较前三者慢，当剂量增至 0.3­0.4  mg/kg 时，维库溴胺的起效时间可缩短至 80­90 秒，但作用持续时间延长[11,14]。另外，维库 溴胺为粉剂，临时配制可能延缓给药时机。阿曲库胺可通过 Hofmann 代谢降解，在儿童和肝肾 疾患者可安全使用。  3.3其它药物 联合应用小剂量芬太尼 2 µg/kg和艾司洛尔 2 mg/kg能有效抑制插管时的高动力状态[1]。插管 静注利多卡因是否能防止快诱插管的血流动力学波动尚存争议[11,15]。其它的如拉贝洛尔、可 乐定、维拉帕米、尼卡地平、地尔硫卓等都被尝试用于抑制插管反应[1,14]。针对需插管者不同 的情况选择不同的诱导药物及剂量，以期达到个体化，即可充分发挥快诱插管的优势，又不至加 重基础疾病。  4插管设备 包括最为常用的人工气道（如气管导管、喉罩、联合导管等）、插管工具（如各种喉镜）和引导 装置（如光杖、纤支镜）等，有些功能上可有重叠，如插管喉罩（I­LMA）既是人工气道也可作 4  为插管工具。理想的人工气道需具备[1]：1、能提供有效通气和氧合；2、可操作性强（即便是 对不经常使用者）；3、无论在正常或是异常气道均能有效使用；4、一旦放置后即能稳定；5、 定位不佳时其效果也不至于明显下降；6、没有或少有返流风险；7、不良反应可忽略；8、有明 确的使用适应征和禁忌征；9、其它的还有诸如培训要求、设备费用等。喉罩（LMA）能在快诱 插管失败后提供快速通畅的气道，另外可替代 BMV 作为暂时的人工气道，且使用简单、不良反 应少。ASA 已将其作为困难气道的处理规范之一[1]，欧洲复苏委员会指南也已将其作为气管插 管的替代方法[16]，目前已有 3代产品。联合导管（ETC）结合了气管导管和食道堵塞器两项功 能，盲插时多数置入食道，通气是通过其咽部开口实现的。一项  470 院前紧急插管的随机对照 研究：联合管的插管和通气成功率较喉罩高[17 ]。***一项类似的研究（12，020例）也得出同 样结果[18 ]。值得注意的是，任何气道维护措施都可能失败。  5困难气道 手术室困难插管和插管失败的发生率是 1.15%­3.8%和 0.13%­3%  [16]，而手术室外困难插管 的比例将更高，如急诊室困难插管的发生率为 3%­5%[14]。导致手术室外插管失败率高的原因 有来自环境的、插管者的和患者的，各机构不同用药及处理常规也有一定影响。临床常用的评估 气道的方法多是基于解剖标志，通常缺乏特异性，阳性预测值也不高[1]。 “3­3­2”法则是以患 者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨－舌骨距离（评 估下颌间隙是否足够）、舌骨－甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管）， 能同时分别满足 3 指、3 指、2指，则困难插管发生率低[1]。 “美国国家急诊气道处理指南”提 出的“柠檬”法则（表 1）基本涵盖了当前常用的气道评估的方法，其科学性仍有待进一步论证， 而且在某些患者并不能获得所需的全部信息。尽管如此， “柠檬”法则仍可作为急诊气道评估的 通用方法[19]。 “困难气道”包括 3 方面内容：通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。插 管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡等并发症，因此对所有存在明显困难气道体征的 患者需行清醒插管技术。 “美国国家急诊气道处理指南”将“失败气道”定义为[1]：1、3 次插 管尝试失败但 BMV满意（即“不能插管但能通气” ），此时应选择其它插管方法（如纤支镜），必 要时放弃插管。2、 “不能插管也不能通气” ：发生率在手术室为  0.1‰，手术室外将更高，一旦 发生，预示后果不佳。处理时首先应积极寻求帮助，可以选择插入 LMA、ETC、行经气管喷射通 气(TTJV)或建立外科气道 4 种方法。其中，TTJV 需要特殊的供气装置，往往是作为环甲膜或气 管切开前的过渡性措施，主要的并发症是肺气压伤和呼气受阻。环甲膜切开是极度困难插管的最 终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、并发症少、可靠性高[1], NEAR统计的  1,288 例急诊插管者中需行环甲膜切开者占 1%[14]。  6麻醉科医生的自我防护 很多传染性疾病可通过呼吸道和密切接触传播，如 SARS，因此外出插管时个人防护是极其必要 的。较完善的自我保护装备（personal protective equipment,PPE）应包括 N95口罩、手术帽、 眼罩或防护面具、鞋套、正压呼吸机等[20]。另外，勤洗手、勤换手套、正确的插管操作等都可 降低自身被感染的机会。  7麻醉科医生面临的挑战 手术室外插管不同于常规手术插管，诸多因素都影响麻醉科医生的判断、决策和表现。当前，麻 醉科医生不再是气道问题的唯一求助对象。麻醉科医生被呼叫的原因可能有[1]：1、创伤气道使 得诸如纤支镜等间接直视技术应用困难；2、患者生理和心理上尚未作好气管插管的准备，需要 作进一步评估；3、预计到可能存在困难气道；4、气管插管可能加剧患者业已存在的生理紊乱；  5、有插管致残、致死或失败可能以及涉及到法律问题时。麻醉科医生的对策[1]：1、作为后继 处理者时，尤其需要注意插管失败和误吸等情况；2、注意到之前别人的插管可能已经加剧潜在 的颈髓损伤；3、外出插管时尽可能作好设备、药物和心理等方面的准备；4、如遇困难，尽早 寻求帮助；5、作好必要的文书；6、对待患者、家属及其他医务人员要始终保持镇定、专 5  业的面貌。