复方甘草片致低钾血症

病历摘要 　　主诉及病史 患者女性，69岁，因反复咳嗽、咳痰4个月、乏力1个月，于2012年9月1日入院。患者自2012年5月起无诱因咳嗽、少量黄痰，不伴发热，1个月前觉乏力，活动后明显。患者15年前行乳腺癌根治术，术后规律随诊，无肿瘤复发证据。否认糖尿病、高血压、肾脏病、营养不良等病史。近期无呕吐、剧烈运动、大量出汗、饮酒、使用利尿剂或泻药等。无家族遗传病史。 　　入院体检 血压110/60 mmHg，四肢近端肌力略低（Ⅳ~V级）。心、肺、腹部均无异常发现。 　　实验室检查 外周血白细胞计数8.9×109/L，血红蛋白148 g/L，血小板计数112×109/L，红细胞沉降率30 mm/h；钾2.4 mmol/L；肝肾功能正常。心电图示窦性心律，T波低平，T波与U波融合，按心率校正的QT（QTc）间期468 ms。胸部CT示左上肺支气管扩张。 　　治疗经过 经呼吸科医生会诊后考虑患者咳嗽与左上肺支气管扩张有关,予经验性抗生素治疗后咳嗽明显好转。考虑患者存在“低钾血症”，进一步完善针对性检查。尿电解质示尿钾84.4 mmol/24 h；跨小管钾浓度梯度为6.2；动脉血气分析提示轻度的代谢性碱中毒；血镁1.03 mmol/L；甲状腺功能正常。考虑患者为肾性失钾，给予积极补钾治疗（120 mmol/d）。但2天后患者血钾仍偏低，为3.2～3.3 mmol/L。 　　追问病史，得知患者半年前血钾3.9 mmol/L；2个月前为控制咳嗽症状自行服用复方甘草片，4～6片/次，3次/天，至入院时服用总量超过500片，且入院后仍每日服用（未告知医生）。遂嘱患者停用复方甘草片，并维持补钾治疗。停药次日，血钾4.4 mmol/L，乏力症状缓解。复查心电图示T波及QTc间期恢复。遂将补钾量调整为20 mmol/d，血钾仍稳定。停用甘草片后第3天起停用补钾药，血钾仍可维持于3.6～3.9 mmol/L。患者出院时已基本无咳嗽、乏力症状。出院后随访3个月，患者血钾未再出现异常。2012年12月复查，血钾为4.2 mmol/L。 　　讨论 　　复方甘草片是治疗慢性咳嗽的非处方药，每片含甘草112.5 mg。甘草致低钾血症的机制较为明确。甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羟化类固醇脱氢酶的活性。该酶受抑制后，未转化的皮质醇可激活肾脏的盐皮质激素受体，导致过多的盐皮质激素产生，从而导致肾性失钾及低钾。 　　甘草所致低钾血症具有可逆性。在停用复方甘草片次日，本例患者血钾水平即恢复正常（补钾强度较前并无变化）。但也有报道称甘草所致低钾可持续数周或更长的时间。这可能与个体敏感性以及摄入的甘草量有关。 　　本例患者提示，详细的病史收集对于疾病的诊断至关重要。尽管通过详细而完善的实验室及影像学检查明确患者低钾是由于肾性失钾，并除外部分导致低钾的病因，但仍无法明确低钾的原因。病史询问可以提供非常重要的信息，有利于排除其他病因。例如，患者无营养不良、进食不足，可基本排除钾摄入不足的问；近期无呕吐、大量运动或出汗、应用泻药，可排除诸多非肾性失钾的问题；近期未使用利尿剂，可除外药物所致肾性失钾；患者为老年女性，无遗传病家族史，既往血钾正常，可基本除外遗传性疾病。而服用复方甘草片的病史成为本例患者最终诊断的重要依据。 　　考虑到复方甘草片在我国使用的广泛性、药物的易得性以及低钾血症潜在的巨大风险，希望通过本例的报道能进一步提高医务工作者对含甘草制剂（如复方甘草片）所致低钾血症的重视程度。