肠外营养支持的合理应用

null肠外营养支持肠外营养支持 合理应用的营养不良是临床普遍问营养不良是临床普遍问题国家 病人组 发生率(%) USA 普外科 65 USA 普外科 50 USA 内科 48 USA 内科 3245 USA 普外科 31 UK 矫形外科 18 UK 普外科 1744 UK 炎性肠病 3050手术解决不了所有问题手术解决不了所有问题null肠功能障碍需要营养支持肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率合理：合理：“全合一” All In One (AIO) 低热卡（非蛋白热卡：20~25kcal/kg·d） 双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于 2:8） 合理选择脂肪乳剂 热氮比 使用谷氨酰胺全 合 一 All In One全 合 一 All In One单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病营养素利用率低 易出现代谢并发症 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征…… 病人耐受性差 护理工作量大 ……单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷 单独输注氨基酸的缺陷高氨血症 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） 氨基酸输入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理“全合一”的特性和优势“全合一”的特性和优势更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症↓ 污染↓，导管感染↓ 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成↓ Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995“全合一”的稳定性“全合一”的稳定性包装容器 透氧，不能长期储存 吸附 光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 VitA，K，C光稳定性差脂肪乳剂的过氧化问题 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等） 微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意低热卡 低热卡 避免过度喂养 非蛋白热卡：20~25kcal/kg·d过度喂养的危害 过度喂养的危害 高血糖 高血脂 氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒） 电解质紊乱等 许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4营养支持认识的进步营养支持认识的进步高热卡营养支持（hyperalimentation） 代谢支持（metabolic support） 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（metabolic intervention） 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢营养支持种类营养支持种类根据提供能量的多少 低热卡营养支持（hypocaloric nutrition） 创伤/应激早期 等热卡营养支持（normocaloric nutrition） 代谢状况稳定的病人 高热卡营养支持（hypercaloric nutrition） 营养不良或高分解代谢病人，1.25－1.5倍REE低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解 早期进行（术后24 — 48h内开始） 应用时间不应超过5 — 10天 经周围静脉进行低热卡营养支持对能量消耗的影响低热卡营养支持对能量消耗的影响Muller TF et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6双能源： 应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖 双能源： 应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累，更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解 适当提高脂肪热卡比例适当提高脂肪热卡比例等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响 多中心前瞻性随机对照研究，47例SAP病人 糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共7天 5/5患者氮平衡显著优于8/2 每日节氮1.367 g 8/2组第4天血糖和第8天GGT均显著高于5/5组 结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖Boulétreau P et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med.  2005; 31(10):1394-400 脓毒症时糖和脂肪氧化的变化脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoner et al. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 1983, 70:32-5合理选择 脂 肪 乳 剂 合理选择 脂 肪 乳 剂 脂肪酸的分类脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类 短链脂肪酸（2C - 4C） 中链脂肪酸（6C - 12C） 长链脂肪酸（14C - 24C） 依据不饱和双键有无、多少和位置分类 不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸： n-7、 n-9(橄榄油) 多不饱和脂肪酸 (PUFA)：n-3、n-6 饱和脂肪酸 依据机体能否自行合成分类 非必需脂肪酸 必需脂肪酸N-9单不饱和脂肪乳N-9单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应 脂质过氧化产物量明显减少 减轻对免疫功能的不利影响 改善肝功能 适应证 HPN病人 婴幼儿 器官功能障碍病人n-3、n-6与炎症反应血管和支气管，白细胞、血小板 毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如n-6 松驰平滑肌 抗血小板聚集、抗凝 减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管 白细胞趋化（产生细胞因子） 加剧炎症反应 抑制免疫功能n-3、n-6与炎症反应n-3脂肪酸三烯酸环氧化物 PGI3 、TXA3 五烯酸脂氧化物 LTB5n-6脂肪酸二烯酸环氧化物 PGI2、 PGE2、TXA2 四烯酸脂氧化物 LTB4n-3、n-6与细胞因子释放n-3、n-6与细胞因子释放PUFA，膜磷脂+ PLA2PUFA花生四烯酸类炎性介质激活细胞内 酶系统细胞增殖受体活性离子通道释放激素基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）n-6 PUFA对感染时炎症反应的影响n-6 PUFA对感染时炎症反应的影响Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148n-3 PUFA对感染时炎症反应的影响n-3 PUFA对感染时炎症反应的影响Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148n-3脂肪酸的作用n-3脂肪酸的作用调节免疫功能和炎症反应 治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病 改善细胞膜的流动性和反应性 抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的反应性）松驰平滑肌 — 治疗ARDS 减轻血小板聚集，改善组织血供 改善组织灌注和移植器官功能 降低毛细血管通透性，减轻水肿 n-3 PUFA对外科病人的影响n-3 PUFA对外科病人的影响Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005, 24: 609n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响n-3 PUFA对营养不良外科病人的影响VK Malik et al. Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590n-3 PUFA对手术死亡率的影响n-3 PUFA对手术死亡率的影响n-3 PUFA对腹腔感染的治疗效果n-3 PUFA对腹腔感染的治疗效果Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23住院时间明显缩短住院时间明显缩短Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23MCT特点MCT特点饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化 分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全 直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统 更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA 比LCT更少与白蛋白结合MCT特点MCT特点刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小 不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响 代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用 不产生花生四烯酸，没有免疫抑制长链脂肪酸的氧化过程 ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱 长链脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱 脂酰 转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰 肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程 ATP 脂肪酰CoA 中链脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱 脂酰 转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰 肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程MCT/LCT对危重病人的影响MCT/LCT对危重病人的影响Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组 Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍 Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组MCT/LCT对呼吸功能的影响MCT/LCT对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益 LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力 MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺功能影响小 机械通气者输注MCT时应减慢速度MCT/LCT对肝功能的影响MCT/LCT对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少 MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸 肝硬化（代偿期）病人对MCT和 LCT的代谢不受影响，但用量要适度Guidelines of the German Sepsis Society (2006)Guidelines of the German Sepsis Society (2006) patients with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipids Pure LCT lipid emulsions should NOT be used lipid emulsions based on mixtures of: LCT and MCT LCT and olive oil LCT, MCT, +/- olive oil and fish oil should be used热 氮 比热 氮 比130~150Kcal：1g（6.25g氨基酸） 氨基酸：1.2~1.5g/kg（>70g/60kg) 500ml氨基酸是不够的！ （5%、8%、8.5%、11.4%） 使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源防止肌肉分解 保护肝脏（谷胱甘肽、抑制氧自由基） 强化免疫系统 ……60kg×20Kcal/kg=1200Kcal 20%脂肪乳250ml 500Kcal 25%葡萄糖750ml 750Kcal 60kg×1.2g/kg=72g氨基酸 8.5%乐凡命250ml：21.25g 5%氨基酸1000ml：50g 卡文1440ml 脂肪乳51g：459Kcal 葡萄糖97g：388Kcal 加25%葡萄糖250ml（250Kcal） 加10%葡萄糖250ml（100kcal） 氨基酸34g 加8.5%乐凡命500ml（42.5g） 60kg×20Kcal/kg=1200Kcal 20%脂肪乳250ml 500Kcal 25%葡萄糖750ml 750Kcal 60kg×1.2g/kg=72g氨基酸 8.5%乐凡命250ml：21.25g 5%氨基酸1000ml：50g 卡文1440ml 脂肪乳51g：459Kcal 葡萄糖97g：388Kcal 加25%葡萄糖250ml（250Kcal） 加10%葡萄糖250ml（100kcal） 氨基酸34g 加8.5%乐凡命500ml（42.5g）