肺栓塞的诊断和治疗

null肺栓塞诊断与治疗肺栓塞诊断与治疗中国医学科学院阜外心血管医院 何建国名词与定义 (1/2)名词与定义 (1/2) 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等名词与定义 (2/2)名词与定义 (2/2)肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死 (pulmonary infarction，PI) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)流行病学 发病率与患病率(1/2)流行病学 发病率与患病率(1/2)国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0‰和0.50‰； 美国VTE每年650 000-700 000例； 法国VTE每年100 000例； 英格兰和威尔士VTE每年约65 000例； 意大利VTE每年不少于60000例； VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。流行病学 发病率与患病率(2/2)流行病学 发病率与患病率(2/2)国内资料： 75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％； 连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％； 242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位； 1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例； 某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年) ；流行病学 病死率(1/2)流行病学 病死率(1/2)国外资料： 美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞； 急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡； 未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%； 右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%； 300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；流行病学 病死率(2/2)流行病学 病死率(2/2)国内资料： 北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%；流行病学 死因流行病学 死因流行病学 易患因素(1/3)流行病学 易患因素(1/3)遗传性易患因素： 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 Ⅻ因子缺乏 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 血栓调节因子异常 凝血酶原20210A基因变异 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原激活物抑制因子过量流行病学 易患因素(2/3)流行病学 易患因素(2/3)获得性易患因素： 创伤／骨折 -髋部骨折(50％-75％) -脊髓损伤(50％-100％) 外科手术后 -疝修补术(5％) -腹部大手术(15％-30％) -冠状动脉搭桥术(3％-9％) 脑卒中(30％-60％) 充血性心力衰竭(>12％) 急性心肌梗死(5％-35％) 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 妊娠/产褥期流行病学 易患因素(3/3)流行病学 易患因素(3/3)获得性易患因素： 肾病综合征 吸烟 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病(Crohn’s disease) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 高龄 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植人人工假体分类 (1/2)分类 (1/2)依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类： ①原发性或特发性VTE； ②继发性VTE； ③心源性VTE： 根据临床现，将急性肺栓塞分为五型： ①猝死型； ②急性心源性休克型； ③急性肺心病型； ④肺梗死型； ⑤不可解释的呼吸困难型。分类 (2/2)分类 (2/2)欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类： 大面积肺栓塞； 非大面积肺栓塞； 非大面积肺栓塞中，右心室运动功能减弱，被归类为次大面积肺栓塞； 根据临床病理过程，可将肺栓塞分为： 急性肺栓塞； 慢性血栓栓塞性肺动脉高压；病理病理形状：微小血栓栓子—骑跨型巨大栓子 长度：数毫米—数十厘米 分布：单侧—双侧 左侧—右侧 上肺—下肺 成分：纤维蛋白、红细胞、血小板 新老：新鲜—陈旧，新鲜+陈旧+纤维间隔病理生理病理生理临床表现 常见症状临床表现 常见症状1．呼吸困难，约占84%~90%； 2．胸痛，约占70%； 3．惊恐，约为55%； 4．咳嗽，约占37%； 5．咯血，约占30%； 6．晕厥，约占13%； 7．喘息，约9%； 8．腹痛； 虽90％以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28％。临床表现 体格检查(1/2)临床表现 体格检查(1/2)一般检查 低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上； 呼吸频率增快占70%，≥20次/分即有诊断意义，最高可达40—50次/分； 窦性心动过速占44% ； 紫绀占19%； 多汗占11%； 低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。临床表现 体格检查(2/2)临床表现 体格检查(2/2)心脏血管系统体征： 急、慢性肺动脉高压表现； 右心功能不全表现； 心律失常； 心音改变； 心脏杂音；实验室检查 血浆D-二聚体实验室检查 血浆D-二聚体血浆D—二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上，但属非特异性； D—二聚体含量升高： 术后至少一周； 心肌梗死； 脓毒病； 几乎所有的其他全身疾病 肺栓塞 小于500μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。实验室检查 动脉血气实验室检查 动脉血气PaO2<80mmHg者发生率为88%，12%血氧正常; 低碳酸血症占93%; P(A-a)O2增大占86%-95% ； 正常青年人P(A-a)O2为5mmHg-15mmHg； 老年人和有肺疾病者可高达25~30mmHg。 P(A-a)O2 的计算公式为150-[PaO2+(1.25 x PaCO2)]。实验室检查 心电图(1/4)实验室检查 心电图(1/4) 右室扩张引起的位置变化： 电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位 -S1加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -RaVR增加 -Ⅱ、Ⅲ、aVF肺型P波 右心劳损 -SI加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -TV1-4倒置 右束支传导阻滞 -Vl呈rsR型 暂时性缺血改变 心律失常实验室检查 心电图(2/4)实验室检查 心电图(2/4)实验室检查 心电图(3/4)实验室检查 心电图(3/4)实验室检查 心电图(4/4)实验室检查 心电图(4/4)实验室检查 X线胸部平片(1/2)实验室检查 X线胸部平片(1/2)区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增强； 肺浸润或肺梗死阴影； 肺容积缩小； 奇静脉和上腔静脉影增宽； 胸腔积液； 肺动脉高压； 右心室扩大； 完全“正常”；实验室检查 X线胸部平片(2/2)实验室检查 X线胸部平片(2/2)X线胸部平片，显示：区域性肺缺血，肺血分布不均。实验室检查 超声心动图(1/8)实验室检查 超声心动图(1/8)经胸多普勒超声心动图 经食管多普勒超声心动图 显示肺栓塞直接征象 显示肺栓塞间接征象实验室检查 超声心动图(2/8)实验室检查 超声心动图(2/8)正常图象实验室检查 超声心动图(3/8)实验室检查 超声心动图(3/8)室间隔与左室后壁运动不协调，收缩时间延长，收缩增厚率下降。实验室检查 超声心动图(4/8)实验室检查 超声心动图(4/8)右心室明显扩大，左心室减小实验室检查 超声心动图(5/8)实验室检查 超声心动图(5/8)右心室扩大，室间隔左移实验室检查 超声心动图(6/8)实验室检查 超声心动图(6/8)左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽实验室检查 超声心动图(7/8)实验室检查 超声心动图(7/8)右心房内血栓实验室检查 超声心动图(8/8)实验室检查 超声心动图(8/8)右股静脉血栓实验室检查 核素肺显像(1/5)实验室检查 核素肺显像(1/5)典型所见是呈肺段分布的灌注缺损； 导致肺灌注显像诊断肺栓塞假阳性率较高的原因如下： ①血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)； ②支气管—肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)； ③局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)； ④肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)； ⑤肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)； ⑥肺切除术后。实验室检查 核素肺显像(2/5)实验室检查 核素肺显像(2/5)肺通气/灌注显像的常见结果： ①肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； ②病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)； ③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； ④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。实验室检查 核素肺显像(3/5)实验室检查 核素肺显像(3/5)(a)为99mTc-MAA肺灌注显像 (b)为99mTc-DTPA肺通气显像实验室检查 核素肺显像(4/5)实验室检查 核素肺显像(4/5)肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损实验室检查 核素肺显像(5/5)实验室检查 核素肺显像(5/5)99mTc-MAA静脉显像实验室检查 CT血管造影(1/9)实验室检查 CT血管造影(1/9)常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查： 其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征； 间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion)， 肺梗死灶及胸膜改变等。实验室检查 CT血管造影(2/9)实验室检查 CT血管造影(2/9)主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影实验室检查 CT血管造影(3/9)实验室检查 CT血管造影(3/9)右肺动脉主干后壁充盈缺损实验室检查 CT血管造影(4/9)实验室检查 CT血管造影(4/9)右肺动脉远端典型“轨道征”实验室检查 CT血管造影(5/9)实验室检查 CT血管造影(5/9)右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查 CT血管造影(6/9)实验室检查 CT血管造影(6/9)右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损实验室检查 CT血管造影(7/9)实验室检查 CT血管造影(7/9)左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查 CT血管造影(8/9)实验室检查 CT血管造影(8/9)肺内“马赛克”征实验室检查 CT血管造影(9/9)实验室检查 CT血管造影(9/9)右下叶陈旧性肺梗死灶实验室检查 磁共振血管造影(1/2)实验室检查 磁共振血管造影(1/2)肺栓塞诊断； 深静脉血栓形成的检查；实验室检查 磁共振血管造影(2/2)实验室检查 磁共振血管造影(2/2)磁共振肺动脉造影显示两肺多处动脉缺支实验室检查 肺动脉造影(1/3)实验室检查 肺动脉造影(1/3)有价值的征象： ①肺动脉内充盈缺损； ②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)； ③肺野无血流灌注； ④肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%~0.5%。实验室检查 肺动脉造影(2/3)实验室检查 肺动脉造影(2/3)肺动脉造影实验室检查 肺动脉造影(3/3)实验室检查 肺动脉造影(3/3)肺动脉造影实验室检查 深静脉检查实验室检查 深静脉检查(1)静脉造影 目前已较少应用。 (2)放射性核素静脉造影 与传统静脉造影符合率达90%； (3)血管超声多普勒检查 准确率为88%~93%； (4)肢体阻抗容积图 与静脉造影的符合率为77%~95%，诊断的敏感性为65%~86%，特异性为95%~97%。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低； (5)MRI MRI静脉造影可用于深静脉血栓的诊断。诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断需与其鉴别的疾病主要包括以下： 急性心肌梗死； 主动脉夹层； 心肌炎； 肺炎； 胸膜炎； 支气管哮喘； 肺不张； 急性呼吸窘迫综合症； 高通气综合症等。ACCP 肺栓塞治疗指南ACCP 肺栓塞治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南 对于确诊为DVT的患者，推荐短期皮下注射低分子肝素治疗，或者是皮下或静脉应用普通肝素治疗（证据级别：1A） 对于高度怀疑DVT的患者，推荐在等待确诊结果的过程中给予抗凝治疗（证据级别: 1C）1. 下肢急性DVT的初始治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南 对于急性DVT患者初始治疗时，至少给予低分子肝素或者普通肝素抗凝治疗5天（证据级别：1C） 推荐在应在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基础上给予华发林治疗，一直到INR稳定且大于2.0 时停用肝素（证据级别：1A）1. 下肢急性DVT的初始治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南不推荐对DVT患者常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A） 严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，推荐应用静脉溶栓治疗（证据级别：２Ｃ） 2. DVT的静脉溶栓治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南不推荐对DVT患者常规应用介入溶栓治疗（证据级别：1Ｃ） 为了挽救坏死肢体，才考虑行DVT的介入溶栓治疗（证据级别：IIＣ）3. DVT的介入溶栓治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南不推荐对DVT患者常规应用静脉血栓切除术作为初始治疗（证据级别：1Ｃ） 严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，建议选择静脉血栓切除术治疗（证据级别：IIＣ）4. 导管取拴、碎拴或者外科血栓切除术治疗DVT深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南对于大部分DVT患者，不推荐在抗凝治疗基础上常规应用下腔静脉滤器（证据级别：1Ａ） 推荐抗凝治疗禁忌，抗凝治疗出现并发症，或者虽然给予充分抗凝治疗仍复发血栓栓塞的患者接受下腔静脉滤器置入治疗（证据级别：IIＣ）5.下腔静脉滤器置入治疗DVT深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南对于可逆因素或者是暂时性的因素导致的首次发作的DVT，推荐应用华发林进行3个月的抗凝治疗(证据级别：1A) 对于不明原因的初发DVT患者，至少需要华法林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A）6.急性下肢DVT的长期治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南深静脉血栓形成（DVT）治疗指南推荐华发林抗凝的INR目标值为2.5 (2.0-3.0) (证据级别：1A)；不推荐大剂量（INR 3.1-4.0）和较小的剂量（INR 1.5-1.9）华发林抗凝治疗(证据级别：1A)6.急性下肢DVT的长期治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南对于确诊为急性非大块肺栓塞的患者，推荐短期皮下低分子肝素或者静脉普通肝素治疗(证据级别：1A) 对于临床上高度怀疑肺栓塞的患者，在等待诊断结果的同时，应给予抗凝治疗(证据级别：1C+)急性肺栓塞（PE）的治疗指南1. 肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者，相对于普通肝素，优先选择低分子肝素抗凝治疗(证据级别：1A) 急性非大块肺栓塞患者，推荐应用低分子肝素或者普通肝素作为初始治疗至少5天（证据级别：1C）急性肺栓塞（PE）的治疗指南1. 肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者应用低分子肝素治疗时，不必常规监测抗因子Xa的水平（证据级别：1A） 对于严重肾功能不全的肺栓塞患者，静脉普通肝素优于低分子肝素（证据级别：2C）急性肺栓塞（PE）的治疗指南1. 肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南应用静脉普通肝素治疗时，推荐应用持续静脉输注的方式给药，保持APTT延长，使血浆肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7 IU/Ml (证据级别：1C+) 大剂量应用低分子肝素仍然不能达到目标APTT值时，推荐通过监测抗因子Xa 水平来指导治疗剂量（证据级别：1B） 急性肺栓塞（PE）的治疗指南1. 肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南推荐应用低分子肝素或者普通肝素治疗的第一天加用华法林，待INR值稳定〉2.0时停用肝素（证据级别：1A）急性肺栓塞（PE）治疗指南1. 肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者不需要静脉溶栓治疗（证据级别：1A） 推荐对血流动力学不稳定的肺栓塞患者，进行溶栓治疗（证据级别：２B） 2. 肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南急性肺栓塞（PE）治疗指南不建议肺栓塞患者接受经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C） 对接受溶栓的肺栓塞患者，短时间输注溶栓药物要优于长时间给药（证据级别：２C） 2. 肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗（证据级别：1C） 对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞患者，可进行导管取栓或碎栓治疗（证据级别：2C） 急性肺栓塞（PE）治疗指南3. 导管取栓或碎栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：1C） 对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：2C） 急性肺栓塞（PE）治疗指南4. 肺动脉血栓切除术急性肺栓塞（PE）治疗指南对于有抗凝禁忌、出现抗凝并发症，或者充分抗凝后仍复发的肺栓塞患者推荐给予置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）5. 下腔静脉滤器置入治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南急性肺栓塞（PE）治疗指南由可逆性因素导致的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林治疗3个月（证据级别：1A） 对于不明原因的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A） 急性肺栓塞（PE）治疗指南6. 急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南华法林抗凝治疗剂量根据INR进行调整，INR目标值为2.5(2.0-3.0)（证据级别：1A） 急性肺栓塞（PE）治疗指南6. 急性肺栓塞的长期治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）治疗指南应对接受肺动脉血栓内膜剥脱术的患者进行选择，推荐中央型肺栓塞患者可以在有经验的中心接受肺动脉血栓内膜剥脱术治疗（证据级别：1C） 不论CTPH患者是否接受肺动脉血栓内膜剥脱术，都需要终生接受华法林抗凝治疗，INR目标值2.0-3.0（证据级别：1C） 推荐CTPH患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术之前或术中置入下腔静脉滤器（证据级别：2C） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）治疗指南null Thank you！ 谢谢各位！谢谢各位！