临床医师考点之妊娠合并急性病毒性肝炎

医学教育网免费提供 临床医师考点之妊娠合并急性病毒性肝炎 　　1．妊娠对病毒性肝炎的影响 　　妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重： 　　妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄； 　　②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒； 　　③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担； 　　④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，与急性病毒性肝炎混淆使诊疗难度增加。 　　病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响： 　　妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。 　　妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎，并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。 　　围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。 　　2．母婴传播 　　（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。 　　乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径： 　　①宫内感染的存在. 　　②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染. 　　③产后接触母乳及母亲唾液感染。 　　3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点： 　　消化道症状严重，现：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 　　黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。 　　出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。 　　凝血功能障碍，全身出血倾向。 　　迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。 　　肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。 　　4．鉴别诊断 　　妊娠剧吐 　妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。 　　5．乙型肝炎的预防 　　预防HBV的母婴传播从妊娠前着手。 　　患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。 　　夫妇双方筛查HBsAg。 　　HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。 　　为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。 　　6．处理 　　妊娠期处理原则与非孕期相同。 　　注意休息， 　　加强营养 　　保肝治疗 　　预防感染 　　妊娠期重症肝炎： 　　肝昏迷 　　DIC 　　产科处理： 　　妊娠早期——轻症——可继续妊娠。 　　慢性活动性肝炎——治疗后——终止妊娠。 　　中、晚期妊娠——终止妊娠.避免手术、药物对肝脏的影响。 　　分娩前准备好新鲜血液 　　宫口开全行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。 　　胎肩娩出后立即静注缩宫素 　　重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。 　　产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。 　　不宜哺乳者，回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 　　练习题： 　　1．（2004）妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了（B） 　　A．预防感染　　B．减少游离氨及其他毒素的形成　　C．消除肠道内感染灶 　　D．控制重症肝炎进展　　E．抑制需氧菌和厌氧菌 　　2．初产妇孕35周，近一周来感乏力，食欲不振，恶心。检查：血压120/80mmng，肝功SGPT为256单位。即刻要求住院治疗，其最主要的原因是（D） 　　A．易发生重度胆汁淤积症　　B．易发生为重度妊高征　　C．易发展为重症病毒性肝炎 　　D．可能发生急性妊娠脂肪肝　　E．易转变为慢性肝炎 　　3．关于妊娠合并急性病毒性肝炎，下述哪项错误（D） 　　A．发生妊娠早期时，早孕反应加重　　B．可发生于妊娠任何时期　C．妊娠晚期发病易并发妊高征 　　D．妊娠早期患肝炎易发展为急性、亚急性肝炎　　E．妊娠中晚期发病易诱发DIC 　　4．（2002）重症肝炎产妇产后出血的常见原因是（E） 　　A．子宫收缩乏力 　　B．软产道裂伤　　C．胎盘粘连 D.胎盘残留　　E．凝血功能障碍