手外伤清创缝合术手外伤清创缝合术
广西柳州市中医院
广西中医学院附属第三医院 手术同意书
广西中医学院第三临床医院
患者姓名:刘德光 男性 56岁 55床 住院号:216470
患者术前诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
有手术适应症及手术指征。为达到 清创缝合+血管神经肌腱探查 手术目的,定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行 右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术 手术治疗。现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性;术中、术后可能发生的...
手外伤清创缝合术
广西柳州市中医院
广西中医学院附属第三医院 手术同意书
广西中医学院第三临床医院
患者姓名:刘德光 男性 56岁 55床 住院号:216470
患者术前诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
有手术适应症及手术指征。为达到 清创缝合+血管神经肌腱探查 手术目的,定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行 右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术 手术治疗。现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性;术中、术后可能发生的并发症、意外;并发症、意外可能导致的不良后果;您现有的合并症可能导致的不良后果,以及我们对这些并发症、意外的防范
等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知:
1 麻醉意外。
2
如血管、肌腱、神经断裂,术后有可能再发断裂。
3 出血过多发生失血性休克,继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡 。
4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作(如心脑肺肝肾等脏器)
5 心脑血管意外发生(心肌梗死,脑出血,脑梗塞等)。
6 术后感染(伤口 、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位)导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡 ,骨髓炎有可能需要行截指手术。
7 因置入体内的异物(缝线、骨蜡等)而出现异物反应或排斥反应 。因个体差异难以术前预测。
8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如:应激性消化道溃疡出血等。
9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术前创面污染,术后感染机会较普通伤口高,术中术后用药。预防可减少其发生率。
10、术中根据具体情况改变手术方案。
本人、家属及代理人已认真阅读,理解了告知的第一条至第 10条内容,经 于小中 医生通俗的解释,了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。意外损伤及其他不良后果和各项防范措施,理解了本同意书的全部含义。经慎重考虑,同意接受该手术治疗,并承担手术风险。
本人郑重授权:手术医师在为我实施手术的过程中,如出现本手术同意书
中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时,为了抢救我的生命或者为了我的根本利益,同意手术医师可以根据救治原则,对我实施必要的紧急救治措施(如气管切开、紧急开胸等),根据术中情况,为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施,经我的代理人 签字同意后,可以进行,但紧急救治情况除外。
医师签字: 病人本人签字:
病人家属(限近亲属)与患者关系
----监护人签字:
病人授权的代理人签字:
(在此项签名即视同为得到授权)
年 月 日
患者韦国际,男性,24岁,因割伤致右背疼痛流血1小时于2008年4月7日由急诊科收入我院。
患者自述1小时前,工作中不慎被璃玻璃割伤右手背,即致右手背出血,疼痛,当时无昏迷,无恶心及呕吐,遂由同事送至我院急诊外科,予以检查伤口,因渗血明显,予以收入我科。入院症见:右手背尺骨茎突以远有4CM伤口,渗血,右手指腕关节活动正常,伤后二便未解。
既往史:否认高血压病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认输血史,否认外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。有预防接种史。
其他情况:无特殊。
体格检查:
T、36.8℃ P、102次/分 R、20次/分 BP、190/103mmHg
身高:170厘米 体重:75公斤
神志清楚,痛苦面容,营养良好,发育正常,查体合作,皮肤巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,唇无发绀,伸舌居中,颈软,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。脊柱及四肢见专科情况。神经系统检查:生理反射存在,病理反射征未引出。
舌暗红,苔黄,脉弦数。
专科情况:
右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口,长约4CM,伸肌腱外露,未触及骨擦音,创面轻度污染,右手指端血运尚可,各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
辅助检查:暂无。
辨病辨证依据:
患者因割伤致右背疼痛流血1小时入院,当属中医伤筋病病范畴。
患者因割伤,气血损伤,气滞血瘀,不通则痛。故见右手背疼痛,筋伤后其支撑连接之用丧失,故活动受限,舌暗红,苔黄,脉弦数为气滞血瘀之象。
综上所述,患者诊断为"伤筋病",病因玻璃割伤,病机为气滞血瘀,病位在右手背,病性实,证属气滞血瘀。
西医诊断依据:
1、病史:有明确外伤史。
2、症状:右手背尺骨茎突以远有4CM伤口,渗血,右手指腕关节活动正常,伤后二便未解。
3、查体:右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口,长约4CM,伸肌腱外露,未触及骨擦音,创面轻度污染,右手指端血运尚可,各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
鉴别诊断:
从患者病史、症状及体征之右手未触及骨擦音,结合X片,可确诊。中医方面,可与"骨折病"鉴别,西医可与"指掌骨骨折脱位"相鉴别。
入院诊断:
中医诊断:伤筋病
--气滞血瘀
西医诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
诊疗
:
1、按骨科"手外伤"常规二级护理。
2、完善急诊手术前检查,如血常规,肝肾功,乙肝两对半,血糖,血型,输血前三项,凝血功能,心电图,右手正斜位片,进一步完善诊断。
3、肌注破伤风抗毒素注射液,静滴五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染,硝苯地平片(心痛定)舌下含服降压。
4、行急诊清创缝合+血管神经探查术。
5、中医治疗以活血化瘀为法,予以桃红四物汤加减。
6、避风寒,调饮食,畅情志。
于小中
2008.04.07 14:00:00 主任医师查房
患者诉右手背尺骨茎突以远有4CM伤口,渗血,右手指腕关节活动正常,伤后二便未解。查体: 右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口,长约4CM,伸肌腱外露,未触及骨擦音,创面轻度污染,右手指端血运尚可,各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
辅助检查:右手正斜位片:右手拇指中节、右食指中节、环指中节基部软组织内可见密度金属异物存留,未见明确外伤错位性骨折线,余尚可。
王效柱主任查房后诊断为:
中医诊断:伤筋病
--气滞血瘀
西医诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
3、窦性心动过速?
王主任指示:
1、患者因外伤致右手背皮肤裂伤,渗血,有行急诊手术适应症,予以完善术前准备。
2、患者手背渗血,手指、手腕活动好,末稍血运及皮肤感觉好,初步考虑为皮肤裂伤,但仍应进行血管、神经、肌腱探查。患者手X线片示各指内有金属异物,但不在手野内,考虑为既往外伤所致。
3、患者血压高,既往无高血压病史,予以含服心痛片。心率快,考虑为疼痛所致,术中术后注意监测。
王效柱
于小中
2008.04.07 14:01:00 术前小结
患者姓名:刘德光 男性 56岁 55床 住院号:216470
病情摘要:因割伤致右背疼痛流血1小时于2008年4月7日由急诊科收入我院。
术前诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
3、窦性心动过速?
诊断依据:
1、病史:有明确外伤史。
2、症状:右手背尺骨茎突以远有4CM伤口,渗血,右手指腕关节活动正常,伤后二便未解。
3、查体:右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口,长约4CM,伸肌腱外露,未触及骨擦音,创面轻度污染,右手指端血运尚可,各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
手术指征:
1、右手背开放性损伤,有急诊手术适应症;
2、入院检查无手术绝对禁忌。
手术方式: 右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术
麻醉方式:臂丛麻醉
注意事项:
1 探查血管、神经、肌腱有无断裂;
2 创面缝合仔细。
3 预防感染治疗;
4 术后观察肢端血运。
术前准备:
1 常规化验检查和复查异常值或
异常值(是否影响手术);
2 备皮;
3 TAT(+);
4 术前使用五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染;
5 与患者及家属谈话,说明手术日期,手术的必要性,手术方式及术中困难估计、防范措施,术后可能发生的意外及其预防措施。家属表现理解,已签手术同意书。
术者意见:同意手术方案。
王效柱
于小中
2008.04.07 17:23:00 术后记录
患者刘德光,男性,56岁,55床,住院号:216470。于今日下午3时急诊送手术室在臂丛麻下行“右腕背部切割伤清创缝合+神经、肌腱、血管探查+小指伸肌腱、环指伸肌腱部分断裂吻合术”,术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定。术程顺利,麻醉良,术中出血约20ml,术毕回病房继续治疗。回房时患者神清,生命体征平稳。
术中诊断:1、右腕背部切割伤
右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂
2、高血压病?
3、窦性心动过速?
1、肢体开放性损伤,易出现以革兰氏阳性菌感染,予五水头孢唑啉钠粉针预防感染,术前术后禁食、予氨基酸、盐水补液支持。
2、术后局部肿胀较剧,予β-七叶皂甙钠针静脉注射消肿,冷疗减少损伤组织渗出,中频脉冲治疗、微波治疗促进伤口愈合。
3、注意生命体征、伤口渗血及右上肢运动感觉情况变化。
王小芃
手 术 记 录 (第 1 次)
患者姓名:刘德光 性别:男 年龄:56 55床 住院号:216470
日期: 2008年4月7日 15:55--16:55
手术前诊断:1、右手背割伤
2、高血压病?
3、窦性心动过速?
手术中诊断:1、右腕背部切割伤
右小指肌腱、指伸肌腱部分断裂
2、高血压病?
3、窦性心动过速?
手术名称:右腕背部切割伤清创缝合+神经、肌腱、血管探查+小指伸肌腱、指伸肌腱部分断裂吻合术
手术者:王小芃 助手:张海(同学)
麻醉种类:臂丛 麻醉者: 赵志钢
手术步骤:
1、用用双氧水及生理盐水、新洁尔灭反复冲创口三次,上止血带,碘复消毒后铺巾。
2、术中见右腕背部近尺侧一顺行4CM不规则伤口,创缘尚整齐,探查肌腱、神经、血管,见细小静脉渗血,右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂,予渗血静脉结扎,断裂的肌腱修复吻合。放止血带,未见明显渗血,再次生理盐水、双氧水、碘复清洗术野,放置皮片引流片,逐层缝合,消毒伤口,加压包扎。
3、术程顺利,术中出血约20ml。术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定
记录者:王小芃
2008 4 7
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