中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则

中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则 1. Meningitis：为脑膜的发炎反应，可在CSF中找到WBC (通常≥5 /μl) 。 · 急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数天，非常快，症状以fever、headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation，少有focal signs。 · 慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。 2. Encephalitis: 在早期便会出现decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs较少，临床上很难和meningitis区分。 若病人在acute stage时，其脑膜炎的影响很少，但consciousness不对时，便要怀疑是否为encephalitis，若真的无法区分，便称作meningo-encephalitis。 · 脑膜在大体解剖上由外而内依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cord · 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便会产生epidural或subdural abscess · 若侵犯subarachnoid space，则产生meningitis · 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis · Meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。 · 早期诊断早期治疗，对预后很重要。 · Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000) Headache 90 % Fever 90 % Meningismus 85 % Altered sensorium >80 % Kernig's, Brudzinski's sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 % Focal findings 10-20 % Papilledema <1 % Symptoms and signs in bacterial meningitis: · Bacterial meningitis常见的症状有：头痛、发烧、meningismus，任何一个病人有以上三种症状，第一个要想到是meningitis。所以颈部一定要摸摸看，是否有neck stiffness。 · 另外还可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感觉异常、呕吐、seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少见，大部份是chronic meningitis比较多。 · Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性关节炎侵犯到C-spine、或陈旧性中风，也会出现。 · Kernig's sign是病人躺着，使hip knee joint flexion，此时将小腿抬起来时会有resistance。Brudzinski's sign是将病人颈部抬高时，脚会缩回。 Lumbar puncture (LP) · 作lumbar puncture时opening pressure（正常人约180-200mmH2O）和closing pressure都要测量。 · 检体要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。 在做lumbar puncture之前须要考虑: · Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil示有脑神经的侵犯，要怀疑有局部的伤害。 · Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。 · Papilledema：为慢性，为IICP的症状。 · 在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之后造成brain herniation。为避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分钟内快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速见到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一点的针作。 在bacterial meningitis中CSF的异常: · 大部份opening pressure都会升高。 · 需同时测serum glucose，以作为比较，例如CSF glucose为100 mg/dL，可能正常，但在一个DM的患者serum glucose为400 mg/dL，这样的CSF glucose就有问题了。 · CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小于0.31，但当ratio小于0.5时就要高度怀疑有septic meningitis，septic meningitis的病原可以是TB、cryptococcus，这些微生物会消耗glucose，少数的virus也会引起低的glucose level。 · 任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都会使CSF中的protein增高。 · CSF中主要有PMN predominance。 Rapid diagnosis of CSF: · CSF收集时要分管来装，不要一次一管，因为puncture时可能不顺利，而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture最好。 · 第二、三管再送cell count。 · 最好在多留一管约10或15 cc作为备用的。 · Lactate是乳酸发酵产物，TB或fungus和细菌行无氧呼吸，因此lactate大于35 mg/dl，可能有这些感染。若lactate小于35 mg/dL，比较倾向于aseptic meningitis。 · 若culture作不出来时，可以直接去侦测CSF中的抗原，如pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。 CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis: · Bacterial meningitis的opening pressure会很高，且会有PMN predominant的现象。 · Predominant是以50﹪作分界。 · 在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但在临床上不像bacterial meningitis那么toxic，因此在viral meningitis早期有PMN predominant的情形时，6-12小时内要再作一次lumbar puncture，看看有无conversion。 · Viral meningitis的人其glucose不会太低，CSF/serum ratio较好，protein小于200，但中间仍有灰色地带，得靠临床经验了。 Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults: 18-50 yr · S. pneumoniae · N. meningitidis >50 yr · S. pneumoniae · N. meningitidis · L. monocytogenes · aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP) Immunocompromised State · S. pneumoniae · N. meningitidis · L. monocytogenes · aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa) 处理meningitis的病人: · 首先要先确定是acute、subacute、或chronic，区别的方法只有用history taking去决定。 · 当确定是acute后看看病人有没有papilledema、IICP、neurologic defects 的症状，如果没有则快作个lumbar puncture，由lumbar puncture的结果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的话，则作Gram stain去判定是什么菌种引起的，再针对菌种给药治疗。例如Streptococcus pneumoniae就给penicillin；Listeria monocytogenes就给ampicillin；G(-)的菌就给第三代的cephalosporin。 · 当IICP、focal neurologic sign比较严重，不能作lumbar puncture时，可作CT scan（不过acute meningitis情况很紧急，大概等不及CT的结果出来，所以可以先用经验疗法给药），等CT的结果出来，看到brain里有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若没看到mass，可以放心作个puncture，去确认一下致病原是什么，以便对症下药。 · 在acute meningitis中首重治疗，病因不是那么重要，因为时间急迫，从怀疑是meningitis到给药只能花费30分钟，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治疗也无所谓（但herpesvirus除外），bacterial的若不确定是哪一种病原，就给penicillin加上第三代cephalosporin，用多种药去乱枪打鸟。而subacute的在2-3小时内治疗即可。Chronic的则和acute的相反，首重诊断，要清楚地知道是何种病原，才能决定治疗方式，因为chronic meningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，这些病一旦治疗，用药都要半年到一年，而且有些药很毒，所以还是拖个三五天，等搞清楚病因后再治疗。. 治疗: 1. 病毒性: 成人一般是会自己好,不过有做过lumbar puncture (有降低IICP效果), 及给予steroid iv (有减少脑膜发炎程度)会较快退烧,头痛也会改善很多(约1~3天). 无space-occupying lesion, 并不建议给予mannitol or glycerol ivd. 2. 细菌性: (给予的抗生素必须能穿透BBB) · Haemophilus influenzae (type b)( 3rd ceph · Neisseria meningitides ( PCN-G · Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) ( Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) · Klebsiella pneumoniae ( 3rd ceph · Listeria moncytogenes ( Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside) 造成chronic meningitis的病因: 以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常见，另外还有在台湾较少见的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。 · Mycobacterium tuberculosis: 常见的有头痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上这些临床症状都不很specific，很难与其它的病区别，又常常culture不出来，故若要和其它aseptic meningitis鉴别诊断，主要得靠有没有在extrameningeal area发现有TB的症状。 (2/3( CXR finding; 10%( miliary TB) ( PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 ~10 months (共9~12个月)。早期以Dexamethasone治疗,可以减少其complications。 · 此病的特征是headache、 neck stiffness 和visual disturbance，但病人不一定有fever，会有mental change，因为CSF要见到cryptococcus不容易，所以CSF越多越好，并非每个病人的WBC都会升高，尤其是AIDS甚至有normal的情形，诊断需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治疗( Fluconazole 400~ 800 mg iv Qd x 8~12 months 。若有hydrocephalus,必须consult NS做V-P shunt。 · 早期以Dexamethasone治疗在成人细菌性脑膜炎能改善预后且不会增加肠胃道出血的危险性。Dexamethasone在减少神经学上的后遗症，包括听力丧失上并没有益处。 · Dexamethasone会减少血脑之间的穿透力，可能会阻碍Vancomycin进入蛛膜下腔。在成人治疗失败已有是使用剂量的Vancomycin和辅以Dexamethasone治疗。 (N Engl J Med 2002；347：1549-56) PAGE 2