种植义齿

种植体的基本结构 临床常用种植系统的预置构件通常有三段组成 植入体，是植入骨内的部分，必须采用生物兼容性优异的材料如钛、生物陶瓷等制作 植入体形状有支架状、叶状、根状等以适应不同植入部位解剖组织形态 放置部位不同可分为骨膜下植入体、骨内植入体、根内植入体等 材料不同可分为金属类、陶瓷类、碳素类、高分子类植入体 表面形态不同分为圆柱状、螺纹状、椎体状、叶片状植入体 目前种植系统多采用近似根状的植入体外形 根状植入体根据外形特征又分为圆柱状和螺纹状 为加快提高术后骨整合界面形成的效果，越来越多采用表面处理技术如酸蚀、钛等离子喷涂超薄羟基磷灰石表面涂层等。 目前普遍认为，以纯钛金属制成的骨内植入体能产生良好的骨整合界面，其形状为圆柱状、锥形、可带螺纹也可不带螺纹，表面以酸蚀、喷砂处理或钛离子表面喷涂的粗糙表面最好，因为这样的表面处理不仅提高了近期种植体成功率，而且延长种植体的使用寿命。 基台 种植体的穿龈部分。由于于真牙牙龈相比上皮细胞与种植体表面的附着较弱，制作基台采用的材料同样需要优异的生物兼容性，并加工成适当的外形及很高的表面光洁度以保障龈组织健康 接圈 是连接修复体与义齿之间的预制构件，通常吻接与基台的向冠一端，可以用金属或树脂材料制作，再通过蜡型--铸造工艺与修复体连接 早期种植体多为一段式结构，植入体和基台制成一体，一次手术完成植入。优点：构造简单可靠，价格低廉，基台轴面有较多的磨削预备间隙 。缺点：术后植入体形成骨整合的环境较差，利用基台调节位置角度也较难。 二段式结构植入体，基台通过二次手术装配。优点：能保证植入体在封闭无负荷的环境达到骨整合，方便作高度、角度的调整，也便于加装各种不同类型的固位体。缺点：连接螺栓有可能发生松动，基台壁较薄不利于磨削预备。 接圈的功能是通过标准预置的构件简化临床、技工操作并提高吻合精度，强调美学效果时，多采用在植入体的冠向端口印模，加工个性基台的技术，此时基台与接圈的 结构与功能合而为一 上部结构指修复体通常所具有的冠桥、支架、附着体等结构，与常规义齿相比，种植义齿通过标准预置的接圈等构件更方便、更精确地实现修复体与种植体的连接 （一）种植义齿适应症 最适宜种植义齿的适应症 1、因牙槽脊严重吸收，常规义齿无法达到固位稳定者 2、咀嚼系统肌肉协调功能障碍者（帕金森综合症） 3、咀嚼系统存在某些行为异常（如下颌过度活动）导致不能戴用可摘义齿者 4、承托区软组织耐受力差者（易发生黏膜区压痛、溃疡、软腭接触基托易发生恶心、呕吐）。 5、上前牙缺失，因职业或美观需求，常规修复无法满足要求 6、因各种原因行颌骨切除术后，常规修复难以实现者 （2）优先考虑种植义齿治疗的病例 1、以往曾有戴用可摘、固定修复体经验，主观上明显倾向接受固定修复方式，但现有余牙条件不能提供足够支持者（如游离端失牙、过长的缺牙间隙、无牙颌等）。 2、少数缺牙（1或2）邻缺隙余牙健全，主观上不愿接受大量的牙体预备，作常规固定桥基牙者 3、从心理上抵制戴用可摘义齿者 （二）种植义齿禁忌症 全身禁忌症 1、高龄或全身营养过差者 2、代谢性疾病患者，如糖尿病患者、骨质疏松症者、软骨病者、变态性骨炎等 3、血液病，如白血病及其他出血性疾病者 4、胶原性疾病患者，如病理性免疫功能缺陷、胶原组织的炎性变，硬皮病、佘格林综合症、类风湿性关节炎等 5、种植义齿可能成为感染病灶者，如细菌性心内膜炎、心脏等器官移植者 6、急性炎症感染期患者，如流感、气管炎、胃肠炎、泌尿系感染，在感染未彻底控制期间，不宜种植。 7、妇女怀孕期间及服用某些药物期间，如服用抗凝血制剂。 8、智障者 9、神经及精神疾病患者。严重心理障碍患者、精神情绪极不稳定者 10、过度嗜烟酒，吸毒者 局部禁忌症 1、牙槽骨存在病理改变者，如局部残根、异物、肉芽肿、囊肿、炎症反应者 2、经放疗的颌骨，由于此类颌骨的骨细胞及血管经放疗后都已损伤，易使种植失败 3、口腔黏膜病变者如白斑、红斑、OLP、各类口腔炎患者 4、口干综合症患者，因年龄、自身免疫病或长期服用药物引起的免疫病 5、确诊夜磨牙、紧咬牙等未得到有效控制，种植体遭受创伤性负荷风险很大者 6、口腔卫生差者 除上述全身、局部条件不能接受牙槽外科手术及心理变态、精神病者外，还有以下从修复、保健角度考虑不适于种植义齿治疗情况。 1、合与颌位关系条件差（如反合、闭锁合），不能保证种植体免遭创伤性覆合者 2、修复体和种植体的空间位置发生矛盾（如合龈间距过小、反合位置关系等） 不易实施种植义齿的病例 以下情况应避免或暂缓使用种植义齿修复 1、缺隙两侧邻牙存在病变缺损，经治疗后需冠修复，缺牙间隙又适于以邻牙为基牙，行常规固定桥修复者 2、牙列中存在不稳定因素（有些牙需要做牙体牙髓治疗、牙周治疗或拔除）而这些治疗可能对修复的制定产生重大影响 3、对美观、发音要求很高，而因解剖形态所限很难通过种植义齿予以满足者 4、经济条件的限制 5、因居所、工作性质等的限制，难以按医师要求多次复诊完成种植修复程序及随后的随访复诊者 6、对种植义齿效果有不现实的预期者 7、口腔保健卫生状况差，有严重的烟酒不良嗜好。 需要权衡利弊做决策的病例 更多的病例可能是既非种植义齿别无选择者，也非禁忌或明显不适于采用种植义齿，需要根据具体情况，评估这一治疗所需付出的代价和获得的效益进行决策，需要指出的是，在这一过程中，必须让患者获得以下信息 1、种植义齿治疗的发展背景和临床治疗过程，其优点和风险 2、其他可选择的修复手段，与种植义齿相比的利弊 在患者充分了解以上背景材料后，他们的主观意愿往往对决策起决定性作用。 种植义齿的设计 种植义齿设计的两个主要考虑方面，即生物力学的合理性和美学方面的追求 种植义齿修复的生物力学 种植体骨整合的界面不会对牙槽骨产生像牙周膜韧带组织一样的牵拉力，但迄今为止在种植义齿的实践中基本上沿用常规义齿修复生物力学的原则且行之有效，如： 皮质骨对负荷支持能力优于松质骨 合力沿种植体长轴传导，则种植体周径各部分能均匀分担负荷；若水平向力传导至种植体上，则负荷分布在较小的区域，在种植体和牙槽骨产生较大的应力；种植体长轴与合力线一致，近似垂直于合平面，长轴的倾斜将导致种植体承受较大的水平分力。 种植体对牙槽骨的压力分布广泛，均匀时，将取得较好的临床效果 牙冠直径大于种植体的直径时，容易对种植体形成扭力，合接触点距离种植体长轴越远，扭力越大。 固定种植义齿病例，种植体的表面积应等于或大于所修复缺牙牙根的表面积 用多个修复体支持冠桥时，应尽量呈面式分布。直线分布的种植体抗扭转力的能力较差；若条件所限种植体只能直线分布，则修复体与种植体之间的连接应允许一定程度的扭转，以避免过大的扭转力加于种植体 游离端固定桥对种植体形成较大的扭转力，应尽量避免 修复体的合龈距离较大时，易对种植体形成较大扭转力 种植体与天然牙对颌时，易产生较大负荷。 种植体各构件之间及种植体与修复体之间的吻合误差可导致修复体、种植体、骨长期处于静负荷状态，是种植修复失败的重要原因 基台与义齿的连接方式 多采用螺丝固定，优点：易于就位，可以无损的松解取下义齿，可在合龈间隙小的情况下取得足够固位力。也必须认识到螺纹斜面有很高的机械效率，有没有可让性，因此在吻合面有误差时，会产生静负载，具有很大的破坏力。 常规固定修复用的粘结方式有很多优点，其结构简单，能补偿吻合面误差，封闭植入体，基台和义齿间的微空隙，又能减少合面因螺孔薄弱环节破损的风险，所需时间、费用均较低。但粘结固定方式的缺点义齿必须 取下时只能破坏，需一定的轴面高度方能取得足够固位力，溢出的粘结剂残留在龈沟内可导致龈炎。 种植义齿修复的美学 在上前牙唇微笑线以下露出的区域与种植义齿的美学效果最为密切，因而被称为美学区域。影响美学效果的主要因素包括： 理想的软硬组织形态 个别牙缺失种植修复时，涉及的美学因素包括修复体与邻牙和或对侧同名牙的对称性（外形、色泽、龈缘形态等） 唇线 越高的患者牙颈部和龈缘易暴露，达到修复美学效果的难度越大。能充满外展隙的龈乳头，有时需采用龈乳头成形术、冠助萌术、牙槽脊增高术等外科手术。 龈组织的厚度也可影响龈缘、龈乳头的形态及金属色泽能否露出等美学效果 理想的种植体类型和植入位置 由于涉及因素复杂，可通过"诊断性试排牙"确认美学效果理想的人工牙位置 种植体的植入位置从垂直、唇舌、近远中三个方向考量，考虑的因素包括：可供选择的种植体类型、种植体在体内的生物学稳定性、种植体及其所支持义齿的美学效果。 以下为临床经验参考 1、与圆柱植入体相比，螺钉形植入体上缘位置易于控制 2、从美学效果角度看，种植体直径越接近所替代的自然牙牙颈部CEJ的周径尺寸越好。 3、较大直径的愈合肩台有利于龈“领口”的塑形，有助于增进美学效果 4、一些种植系统提供个性肩台或瓷肩台，有助于增进美学效果。 5、种植体垂直向植入位置以及个性肩台的肩台位置需考虑龈组织的厚度，黏膜较薄者基台的肩台位置应放的较深或采用瓷肩台 6、上部结构采用二段式夹板及舌侧水平螺丝固位，有助于增进美学效果，还能解决就位、消极吻合等方面的问题 7、在一些病例，覆盖种植义齿可取的好的美学效果。 种植义齿术前修复计划 余牙的治疗计划 牙列缺损病例准备实施种植义齿修复时，需对余牙健康状况做全面的检查和处理，这里考虑到三个基本估计： 种植体已经被预期为一种能长期发挥功能的人工器官 种植体的骨整合界面与牙根的牙周膜组织结构存在本质不同，两者不宜被刚性的连接到一起 种植义齿造价贵。因此对余牙的治疗以至拔除目标都为了形成一个相对较长的时期（一般不少于5年）中保持稳定的真牙列基础，以避免真牙列出现的变化要求对种植义齿产生相应的改变。 种植系统的选择 为患者选择一个设计合理，加工精密符合要求，各部配套器材齐全，适合于患者牙齿缺失部位的高质量种植体的基本保障。 从修复角度看好的种植系统应该能方便、可靠地衔接各种各样的上部结构修复体应考虑的因素有： 固定方式 用螺钉旋紧方式固定的基台和上部结构，较用粘结方式者易于就位，也易于完整的拆卸，以便于清洗和整理，但必须确保吻合的精度，以防止产生破坏性静负荷。 对于单个牙修复病例，种植体—基台—上部结构之间具有锁紧防旋转结构，以防止人工牙受力后出现松动旋转。 基台有多种形式供选择，以适应多变的种植位置、水平高度、植入角度等变异。 种植系统应提供预成的上部结构，以确保构件间的吻合精度。 种植体数量、植入位置和角度的确定 植入体数量的确定 若采用固定义齿修复时，负荷全加于基牙上，需要足够数量的种植体。可摘局部义齿的负荷一部分通过基托加于牙槽嵴，基牙数量要求不那么严格。 （1）固定种植义齿病例所需种植义齿数量 若采用固定方式修复，足够数量的种植体是提高成功率的保障。 在常规固定修复时，采用“基牙牙周膜面积之和应大于或等于缺牙区原有牙齿的牙周膜面积之和”的法则来评估固定冠桥修复设计方案的合理性，由于种植体形态、表面结构及与牙槽骨界面关系等方面存在很大差异，但上述法则仍适用。常用的圆柱-螺钉状种植体一般被评估为具有稍低于双尖牙根的表面积及相应的支持能力，从这一基本估计出发，我们可导出以下临床常用规则： （1）在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠时合理的，在磨牙区用一个种植体支持单个人工牙冠稍显不足。对此种植系统开发的直径、长度加大的种植体以匹配所承受的负荷，可采用。也可通过牙冠合面减径、减少合接触点数和面积、增加合面排溢道等措施控制实际的咀嚼功能负荷。 （2）在前牙区，用2个种植体支持三单位固定桥是合理的，而且2个种植体支持四单位固定桥时，则需谨慎设计覆合覆盖关系，以控制正中合与非正中合接触中产生的实际负荷。在后牙区用2个种植体支持三单位桥需严格地控制合力负荷。在缺隙更大时，则必须增加种植体数量。 （3）下颌种植固定总义齿需在双侧颏孔之间植入需要5~6个种植体支持一个两侧远中端有悬臂梁的支架，构成短牙弓（10~12个人工牙）修复体。上颌种植固定总义齿，可以采取同样的种植数量和布局。在条件允许时，在上颌远中端植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。 （4）种植体一般与天然牙刚性连接在同一修复体中时，则采用应力中断结构，因此，天然牙为种植义齿提供的附加支持能力是很有限的。 （2）覆盖种植义齿所需的种植体数量 对于覆盖义齿，种植体主要提供固位力，合力负荷则主要由牙槽嵴黏膜承担。一般有2个种植体通过球状、杆状、磁性附着体明显改变总义齿固位力，增加种植体数量，可进一步改进义齿稳定性和固位力，减少每个种植体的负荷，增加安全系数，有益于义齿的长期效果。 种植体位置和角度的确定 （1）确定种植体的位置和角度应确定一下因素 （1）功能负荷能沿种植体长轴方向传导 （2）不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上 （3）容易被修复体遮蔽而获得良好的美学效果 （4）不致对患者构成异物不适感 （5）两个种植体为覆盖义齿提供固位时，它们之间的连接应与双侧髁突连线相平行 （6）两个以上种植体应尽量构成面式布局，以提高支持的稳定性 （7）做下颌固定式种植总义齿时，种植体应在两侧颏孔之间区域构成面式布局。 （8）做上颌固定式总义齿时，可根据颌骨解剖条件尽量在颌弓远中区域植入种植体，则义齿支架应做成栓道连接应力中断的三段式结构（上前牙区和两侧后牙区 ），以免下颌牙弓在功能负荷状态下发生挠曲变形对种植体-骨界面、种植修复体造成破坏。 种植手术模板可直观表达对种植数量、位置的设计。在手术模板上用人工牙形态、孔洞、隧道、窗口等为外科医生提示种植植入体的位置和方向，有利于手术中兼顾颌骨解剖条件和修复需要。在颌骨解剖形态与预期差异较大时，利用模板亦有助于判断局势，做出种植或撤出种植义齿治疗计划的选择。 一些种植系统提供角度基台等作为位置不理想情况下的补偿措施，在选择植入位置时予以考虑。 过渡义齿 过渡义齿可保持一定的外观、咀嚼、发音功能 从过渡义齿的使用情况中还可观察到患者的咀嚼特点、清扫自洁效果、对容貌外观的期望和要求等，这些对永久义齿的设计制作都是重要的参考信息。因此过渡义齿被视为种植义齿修复设计中的一个重要环节。过渡义齿可以是患者以往的旧义齿，也可以在种植手术之前 重新设计制作并试戴调整至合适。除常规义齿的一切要求外，种植修复中的过渡义齿还应考虑到治疗过程中牙槽嵴的形态变化（包括未来安装的基台的尺寸形状）过渡义齿应能在相应种植体的部位方便修改（缓冲或重衬）避免种植体在愈合期过早负荷而影响骨整合的形成和保持。综上所述，种植体植入手术之前应该制定详尽的治疗计划制作或修改过渡义齿，制作种植模板备用，这些术前准备，提高效率，减少失误，优化治疗。 口腔种植外科 口腔外科医生的主要职责： 选择好的种植手术适应症 选用适合于不同患者、不同缺失部位的高质量种植体 保证种植体植入位置与方向的正确，为后期合理的修复提供保证 为各类骨量不足难以进行常规种植的患者，通过各类植骨术、上颌窦底提升术、下齿槽神经游离术、生物膜技术等创造良好种植条件 确保种植植入后的初期稳定性，为良好的骨结合创造条件。 术前放疗检查 种植手术需在严格无菌条件下进行，操作需准确精细，手术应避免损伤鼻底、上颌窦黏膜及下牙槽神经血管。为了顺利实现预定的修复计划，必须保证种植植入的位置与方向正确 为此，手术前要对颌骨的高度、宽度进行精确地测量 临床上大多在全口曲断上做测量，但须排除X片的放大率 校正方法是每一需做种植的缺牙区用蜡片粘固一个直径大小确定的钢球后拍片，在测X片上钢球的垂直向、水平向宽度、高度以及该处颌骨在X片上的高度宽度，使用下述计算，可计算颌骨该部位的实际高度宽度，其公式为： 颌骨实际高度（宽度）=X片上颌骨测量高度（宽度）/X片上钢球测量高度（宽度） *钢球实际直径 这一测量对于靠近鼻底、上颌窦以及可能累计下牙槽神经血管处十分重要，一方面可以选择合适长度的种植体，合理利用颌骨高度，同时避免损伤这些重要结构。 多个牙缺失情况下，特别是上前牙缺失需做种植修复的情况下，为保证种植体植入的位置和方向正确，应事先设计制作种植引导模板 手术时，外科医生严格按照模板确定的位置和方向植入种植体，此模板可分为透明塑料压制的简单模板或用原可摘义齿改进的模板或金属套筒制作的精准模板等几种类型。 种植外科手术的基本程序 绝大多数种植分两期完成 一期手术植入种植体后，用黏骨膜瓣完全覆盖种植创面并使种植体在无负重条件下于颌骨内顺利产生骨结合（上颌一般5~6个月，下颌3~4个月）。二期手术，暴露种植体顶端，并安装愈合基台。 种植手术的一个关键环节是钻孔过程中的温度控制，目的是为了保证种植外科手术操作中的钻孔、扩洞、制备螺纹、旋入种植钉等过程中局部温度不超过47度，从而保证骨细胞的活性不受损伤，有利于骨结合。 种植专用钻头大体上分为内冷却式和外冷却式 内冷却式即喷水装置与各种种植体制备钻头中心部位相通，操作过程中冷却水流可从中心喷出，冷却效果好，因而提高转速，节省时间。外冷却式即是操作过程中冷却水流从手机外面的导管喷到转头上，或由助手在一旁不断给转头喷水，因而，转速限制很严，一般每分钟不超过20转，耗时较长。 每一种种植体都有自己特殊的器械及操作程序，且经过严格的培训才可使用。以瑞典Branemark种植系统为例介绍常规种植外科的基本程序。 第一次手术（种植体植入术） 手术步骤及方法 切口 局麻下于两侧尖牙区剩余牙槽嵴一半处唇侧做一横切口切开粘骨膜 翻瓣 用骨膜剥离器紧贴骨面小心翻起粘骨膜瓣，注意避免损伤黏膜造成穿孔，充分暴露牙槽嵴顶，外侧达颏孔(或上颌窦)前部，用咬骨钳修整骨面，去除锐利骨嵴，注意不要过多暴露牙槽骨，以免因过分剥离粘骨膜而破坏血运，同时要保护颏神经血管束。 制备种植窝 按预先设计（一般下颌双侧颏孔之间、上颌双侧上颌窦前壁之间的牙槽突可中4~6个种植体），根据牙槽骨的骨量选择适宜的种植体及相应系列转头，种植用的高速转（最大转速3000转每分钟）及大量的生理盐水冲洗，先用圆钻定位钻空，再用导航钻、裂钻逐步扩孔，而后修复洞口处肩台。 制备螺纹 改用慢速钻（15~20转每分钟），同样用大量生理盐水冲洗，用丝锥制备螺纹 植入种植体 将种植体缓慢植入并小心旋紧，避免用力过度造成骨折或破坏螺纹，用金属剥离子叩击种植体，发出清脆声响，表示种植体与其周围骨床紧密相连，确认种植体就位良好后拧入顶部的覆盖螺帽，彻底冲洗术区，间断缝合黏膜，缝合时务必使骨膜层包括在内并在无张力情况下，将种植体顶部完全覆盖。 术中注意事项 种植体之间尽量相互平行，尽量避免向唇舌向偏斜，可用方向指示器置入已备好的种植窝内，作为定向标志杆。 减少组织损伤至关重要，根据研究骨组织在47度时，仅1分钟即可造成破坏，因此要用大量的生理盐水降温。在制备种植窝时，应使用专用的系列钻，不要用力下压钻头，以减少骨组织热损伤。术中注意保护颏神经血管束，勿穿入上颌窦、鼻底。分离粘骨膜时，要适度，以免破坏血运。 制备好螺纹后，种植窝底的血块不要去除，待植入种植体后，再用生理盐水冲洗手术区域，以免生理盐水被压入骨髓腔内。 术后处理 术后嘱患者咬纱卷至少1小时，使用抗生素10天，给予漱口水含漱，保持口腔卫生，2周内暂不戴义齿，术后7天拆线。定期复查，2周后重新戴义齿，相应种植骨床处，作适应磨该缓冲，以免种植体过早负重。 第二次手术（种植基台连接术） 根据第一次手术，X片及触诊，用探针探查找得覆盖螺丝帽的部位。 局麻下在螺帽上方近远中向切开牙龈，切口应尽量位于螺帽中心，切口要小，长度不要超过螺帽区。如同时种植多个种植体，种植间距较小时，可采用单一连续切口。 软组织切开，缝合时应尽量考虑将来龈缘、龈乳头形态的美学效果。 用螺丝刀小心旋拧，卸下覆盖螺帽，在覆盖螺帽与种植体之间常有薄层结缔组织长入，应予以彻底清除，以免影响种植基台固位。 依粘骨膜厚度选择适宜长度的种植基台，在固定钳配合下，拧入种植基台，旋紧基台，以金属剥离子叩击种植肩台，听到清脆声响，表示种植体与其周围骨床已紧密结合为一体。 严密缝合种植基台之间的切口 旋入愈合帽，牙龈表面及愈合帽之间可用牙周保护剂保护 手术后处理 术后7天拆除愈合帽，牙周保护剂，缝线。若创口未完全愈合，可继续应用愈合帽，牙周保护剂1周。创口愈合一周后，便开始修复治疗，术后摄x片，定期随诊，加强口腔卫生指导。 种植义齿修复 （一）种植手术后过渡义齿 实践表明，种植体被植入骨内初期应避免承受负荷，对提高远期成功率有重要意义。 两次手术之间的3~6个月的愈合期，为了口腔功能和外观，可用过渡义齿。其作用：保护手术创面，使种植体避免承受过度的外力，恢复外观发音功能，而且患者对过渡义齿的主观感觉，字节清扫效果及菌斑附着等情况，可作为永久性种植义齿上部结构设计的考虑。 过渡义齿多为可摘修复体，因其短期使用和需做多次调改的特点，一般采用交联法制作，患者以往戴用可摘义齿，经检查仍可正常使用该做过渡义齿，过渡义齿的设计与制作与常规义齿无异，但卡环、合支托的连接体等金属构件应避开将来预计植入种植体的部位，以免磨该时发生困难。在手术前即应该将过渡义齿试戴调整合适，这样可以避免手术后创口未完全愈合情况下戴义齿时反复调改。 首次种植体植入后2周内不应戴任何修复体，以使黏膜创口顺利愈合，2周后可将患者原有常规义齿修改为暂时覆盖义齿。具体方法是将义齿唇颊侧基托边缘适当磨短，以适应术后变短的龈颊沟。并在种植相应部位作较多磨除，以弹性塑胶材料重衬，最后再在种植体相应处基托上适量磨除弹性塑胶。在全部愈合过程中，这样的缓冲重衬需反复进行2~3次，以适应术后牙槽嵴的改建变化。 种植基台连接术后，过渡义齿经大量磨该，仍可使用，直至永久性种植义齿戴入。 （二）单个缺牙种植义齿修复 种植义齿的合 由于种植义齿的支持能力和感觉能力都比真压差，在种植义齿建立和关系时，应采取减少合力（特别是水平合力）的措施 减少合台面积 即将合面的颊舌径宽度减至真牙的2/3~1/2. 在合面上形成充分的排溢道形态 合面尖窝沟嵴有圆凸面构成，以期形成点线状合接触 合接触点数量应少于真牙所形成者，并应分布合理 以种植体支持上前牙时，应考虑使合接触轻甚至无合接触 树脂类材料的合面对合力有一定缓冲作用，能减少金属种植体与骨组织界面上因弹性模量显著差异而导致的压力 种植义齿的龈缘组织面 种植体颈部与因组织间的附着是一个薄弱环节，龈组织的种植体周围炎会进一步导致种植体周围骨组织破坏吸收，因此种植义齿龈组织面的处理是否得当成为修复成败的关键之一，在设计龈缘组织面时，需考虑如下问题： 自洁和便于清扫 恢复美观和发音功能 感觉舒适 有足够的强度，以承受咀嚼及其他外力 出于自洁和清扫的考虑，以往曾提倡种植基台的人工牙冠边缘与龈组织应保持1~2mm的距离并高度抛光。在前牙病例，因种植径暴露有碍美观，应在唇侧作盖嵴遮挡，而在舌侧应充分展开以方便清扫。进来随着口腔种植材料的改进，医师对种植体成功率信心增强，患者对种植义齿美学效果的要求提高等原因，越来越多的病例采用在植入体冠端面取模，制备“个体基台”人工牙冠边缘达龈下的技术路线，这种冠边缘设计对患者缺牙区软硬组织形态、植入外科手术水平、修复体制作精度等方面，提出更高要求。 种植义齿冠与种植义齿长轴不一致的处理 由于颌骨条件及手术原因，种植体长轴可能与有待恢复的牙冠长轴不一致，采用二次手术方式的种植系统在解决这个问题上表现出优越性。通过装配一个倾斜一定角度的种植基台，即可方便实施冠修复。 （三）种植固定桥修复 骨内种植可以扩大种植修复的适应范围，而当固定桥涉及种植体基牙时，除传统固定修复原则外，还应以下特殊考虑： 种植固定桥基牙的负荷分配 表面上看，种植基台几乎无需作临床牙体预备，就可作为桥基牙使用，但若不能正确估计种植体的负荷能力，则往往造成种植义齿失败，因此使基牙合理负担合力是首先考虑的 以牙周膜面积决定基牙数量的原则，在种植固定桥情况下仍然适用。种植体谷内部分的表面积可根据其外形尺寸计算，一般认为种植体约相当于双尖牙的支持能力。但考虑到种植体与骨组织间的界面结构弱于天然牙牙周膜组织，因此在决定基牙数量时，应留更多余地。 天然牙具有生理动度，如与种植体共同支持固定桥，易导致与之相连的种植体发生松动，应通过冠桥间的栓道附着体连接达到应力中断的效果。 以单个种植体为基牙的单端固定桥应视为禁忌症 桥基牙长轴不平行问题 受主观条件的制约，多个种植体长轴不平行的情况是常见的，解决方案如下 带角度的基台，可补偿种植体长轴的差异，形成共同就位道 双重冠，除达到形成共同就位道外，还能增强固位力和稳定性 附着体 冠桥间附着体除能解决就位道不一致的问题外，还能起应力中断作用 基牙冠长度不足问题 当患者临床冠偏短时，除固位力不足外，还迫使有关的种植基台作相应修改，又使桥体龈间隙不足，而难以在龈面上形成充分的清扫间隙。对此可根据具体情况，采取以下解决方案： 手术修整松软肥厚的龈组织 手术修整薄锐的牙槽嵴顶骨组织 对过长的对颌牙作大量调合 结合颅颌结构的整体情况，以全牙列重建，升高垂直距离 种植固定桥龈面问题 除在前面单个缺牙的种植义齿修复中叙述的原则外，还应做以下考虑 桥体龈面是无法达到完全自洁的，因此，清扫的便利性应首先予以考虑。桥体龈面应避免接触黏膜，以防止黏膜的炎症 桥体龈面外形分为凹形、凸形、锥形三种，从患者主观感觉看，凸形龈面最为舒适，但比较研究表明，采用这种龈面形态，局部软组织炎症较多见，种植体周围龈沟液渗出量也较多。若患者戴有固定的过渡义齿，其食物残渣沉积、菌斑附着及龈缘状况可作为永久桥体形态参考依据。 （四）种植可摘局部义齿修复 当天然牙和种植体数量不足时，必须由基托承担一部分力量，即成为种植可摘局部义齿，是覆盖义齿的一种特殊类型。在这种情况下，仍需考虑种植体的合理负荷以及种植颈周围组织健康的维护。 （五）种植全口义齿修复 以种植义齿修复牙列缺失，可采取固定支架全口义齿和覆盖式全口义齿 固定支架式全口义齿 通过金属支架以螺纹钉紧固在数个种植基台上，患者不能自行摘戴。由于能提供良好的固位力和稳定性，可大大减少基托面积，使患者咀嚼效率和舒适度都有明显改善，因此很受欢迎。 以Branemark种植系统为例，介绍支架总义齿设计制作中一些关键环节 种植体数量 通常需要4~6个达到良好骨整合的种植体，来支持上或下颌的全口义齿。受颌骨解剖条件与手术操作的条件限制，这些种植体往往均匀分布在上下颌骨的前半部，即上颌窦和颏孔的近中 种植基台转移 印模时，将钢制的种植基台代型转移至工作模型上，是保证支架与种植基台吻合精度的关键环节 （1）试将转移导杆旋入种植基台戴型，确认其吻合后，取下配对备用 （2）将转移导杆旋入患者口内的种植基台上端 （3）制取模型 （4）从口内取出印模后，将转移导杆从种植基台上旋下，然后，将种植基台代型旋紧到导杆上，取而代之。 （5）将转移导杆原位塞回到印模中 （6）灌注石膏模型 （7）将转移导杆从种植基台代型旋下。 这样，在石膏模型上埋入一系列种植基台代型，其形状和位置都是从患者口内转移而来，金属制作的基台代型不易碰损，可保障种植义齿制作精度。 支架设计制作 由于种植体布局偏在颌弓前半部，支架的远中部分形成悬臂梁结构，悬臂向远中延伸约达第一磨牙近中半之处为止，铸成的支架磨光后在患者口内试适，要求达到“消极吻合”状态，即在不加外力时，支架就能吻合于各个种植基台上。检查支架与种植基台的吻合情况，除依靠手的触感外，还需用肉眼及印模材观察是否间隙存在。考虑到支架铸造时，易发生变形影响吻合精度，常采用分段铸造，在口内试适后粘固，再取下进行包埋、焊接的制造工艺。当支架试合时发生吻合度不理想，也可切割开重新进行拼对焊接。支架的龈面与牙槽嵴黏膜保持1~2mm的距离，并在圆凸面高度抛光，以利于自洁和清扫。 固定支架全口义齿的合 虽然无需顾虑固位问题，一般仍认为应形成平衡合，以利于合力的均匀分布。 戴牙 固定支架全口义齿戴牙的最后一步是由医师用螺钉将义齿紧固到种植基台上。螺钉的旋入也有一定的顺序，以6个种植体的情况为例，如将它们从左到右编号为1、2、3、4、5、6，则旋入的顺序应为2、5、3、4、1、6，这是为了尽量减少螺钉旋入后在种植体上形成相应的应力。这与之前试支架时达到的“消极吻合”用意一样，也是为了保护种植体周围组织免受创伤。 螺钉旋紧后，可以试戴义齿若干天，以检查、消除各种问题。复查时需将螺钉进一步旋紧。在空洞内置一小棉球以保护螺钉，再用自凝或光敏树脂填补基托，及牙列上基托所穿过的孔。 覆盖式全口义齿 一部分无牙颌患者更适合于覆盖义齿方式修复。其适应症为： 颌骨解剖条件差，不能容纳足够数量的骨内种植体 患者因年龄和全身健康条件所限，不能接受固定支架式全口义齿所需的较长时间的外科手术，或多次复诊。 患者掌握口腔卫生保健的专用工具和方法的能力差 患者在经济上不能负担固定支架式全口义齿的昂贵费用 患者全口义齿舒适度尚满意，仅希望改变其固位力和稳定性 在上述情况下，可在颌骨双侧相当于尖牙隆突处至少各植入一个种植体，并以此为基础，结合带各种附着体（球形、杆卡式、磁性）的上部结构作覆盖义齿修复。其原则和技术可参考在天然牙牙根上所实施者。覆盖式全口义齿适应范围广，所需手术时间、复诊次数和费用都比较少。 各种附着体的比较 作为种植义齿上部结构的各种附着体，其基本形态与常规义齿所用者无异，特殊之处仅在于需与种植体龈端精密地吻合 1、杆卡式固位附着体 是应用数量最多的一种附着体，固位力较强，自由杆将多个种植体相连，起到相互支持作用。在全口义齿病例中，使用杆卡固位附着体时，应注意： 估计黏膜承受基托压力变形下沉，应在杆与卡之间预置缓冲空间，以避免种植体承受过重负荷， 下颌全口义齿病例最好只有两个种植体在中线两侧，支持一根平行于双侧髁突连线的杆。这样的设计可将下颌骨挠曲变形和义齿下沉翘动等对种植体产生的扭矩减轻到最低程度。如果植入了四个种植体，或可将其中两个埋藏（作为备用种植体），或仅与近中线的两个种植体以杆相连但不设卡，同时在基托组织面做磨削缓冲脱离接触，使远中两个种植体只协助近中两个种植体而不承担义齿负荷。 无论金属或高分子材料的固位卡都会磨耗或老化，需定时更换。 球形固位附着体 球状帽装在基台顶部，以一碗套状固位体置于基托内与球状帽相互吻合形成固位力。碗套内的橡皮圈能起到摘取自如，增强固位的作用。球形固位体一般均独立使用，彼此不相连，故无就位道问题。由于固位碗套可从各个方向围绕球旋转，产生扭矩很小。但也有些设计方案将球形固位和杆卡固位并用，此时仍需考虑对杆卡布局的一系列设计要点。还有一些简化的设计方案。以基托上相应于球状帽区域作弹性自凝塑胶软衬取代预置的固位碗套。无论是橡皮圈还是弹性自凝塑胶都需定时更换。否则，老化变硬后，可能出现固位力下降，摘戴不便，甚至对种植体产生有害扭矩的情况。 磁性固位附着体 利用磁性形成固位力，在常规义齿修复中久已应用。进来，稀土合金技术的进步，提供了体积小、磁能积高的永磁体，种植体端部又很方便装配金属构件，因此，是各种附着固位体很好的应用场合。目前应用磁性固位体所用材料主要是钐钴，铷铁硼等稀土合金，磁路设计有开放式、闭合式两类。开放磁路是将两个磁钢分别置于种植体端部和义齿内，以异极相对，相互吸引形成固位力。置于种植体端部的磁钢所发散的磁力线从机体穿过，对生路功能的影响尚不清楚。所谓的闭合磁路是将软铁置于种植体端部，而将磁钢置于义齿内，在义齿就位时磁钢与软铁构成闭合磁路，磁力线外泄很少，摘除义齿后软铁本身几乎全无剩磁，不发散磁场，因此具有更好安全性。 磁性固位体的构件全部是预制的，临床医师的工作仅是用自凝树脂将磁钢固定到义齿基托内，操作简单易行。磁性固位体的磁轴方向有相当强的固位力，而对水平力的抗力较小，这虽然对义齿的固位稳定有一些不利影响。但因起到对创伤性水平力的应力中断作用，有利于种植体免受伤害，长期保持健康。磁性固位体构件间以平面相接触，完全不需要考虑就位问题，因此对种植体植入方向的要求较宽松。 种植义齿并发症及处理 种植体松动 种植体松动现象的本质为种植体与周围骨床之间未形成骨结合，取而代之的是纤维组织包裹种植体。纤维组织无力承受负荷，且易招致感染，最终使种植体松动。 产生原因： （1）未遵守种植外科原则进行种植手术，手术创伤过大导致种植体和种植窝不吻合或在愈合阶段粘骨膜穿孔，造成骨愈合不良。 （2）因修复体设计制作问题，局部负荷过重，造成种植体周围骨组织发生细微骨折和吸收 （3）由于持续性种植体周围炎、种植体超负荷等原因，导致种植部位发生进行性骨吸收。 处理： 因为已松动种植体无法行使支持功能，故应予去除。去除之后，若剩余的其他种植体足以支持义齿，可不必再次种植，否则，于一年后，新骨已经形成时，在原种植部位重新种植。重新种植的具体处理步骤： （1）去除已松动种植体，彻底刮出其周围的纤维结缔组织 （2）在无张力情况下，用粘骨膜完全覆盖种植区 （3）检查并调整修复体使其力学分布均匀合理 （4）若种植区骨量不足，可考虑进行植骨 在种植区骨量充足条件下，可采用大直径种植体，即可原地种植 种植体周围病 产生原因： 种植体周围病是种植体周围组织的病理改变的统称。包括种植周围黏膜炎（炎症累及种植体周围软组织）和种植体周围炎（累及种植体周围软组织及深袋形成和牙槽骨吸收）。种植体周围炎如不及时治疗就会导致种植失败。 长期纵向研究表明，吸烟是种植体周围病的有关因素中最为重要的一个，其他有关因素还有，患者全身或局部的健康状况较差、不当的外科手术、因修复体吻合精度差导致的持续性静负荷、合力因素（过早负载、合力过大有过多水平分力等）。单纯因创伤引起的种植体周围炎，如外科创伤、义齿设计不良、负荷过重等可以只有咬合疼痛，而并发感染者，种植体的龈下细菌和成人牙周炎龈下菌斑相似。 处理： 通过定期维护和定期的专业洁治，去除种植体周围菌斑。患者自我维护的方法有：局部用0.12%~0.2%洗必泰等含漱或擦洗，自我维护种植体清洁工具有间隙刷、单束牙刷、牙线等。有吸烟嗜好者劝其戒除。专业洁治去除牙石、菌斑时，宜采用硬度与种植体相似的工具，以免在种植体上造成划痕而使菌斑易于附着。重度的种植体周围炎需采用手术治疗，包括翻瓣术、引导组织再生术、骨移植术等如果骨的破坏快速进展，出现一壁骨缺损，种植体周围骨丧失超过种植体长度一半，以上且出现松动，非手术或手术治疗无效者，需去除种植体。 其他软组织并发症 穿孔 在愈合阶段覆盖种植体的粘骨膜发生穿孔。其原因为修复体压迫产生褥疮性溃疡或缝线残留刺激肉芽组织增生。 处理：手术切除穿孔处的牙龈，用滑动瓣修复，重新缝合，消除创面，还应注意去除造成穿孔的原因，如调整不良修复体，缓冲基托对黏膜的压迫，去除残留的缝线等。 增生性种植体周围炎 由于龈组织覆盖或紧贴种植体基台与桥的结合部，造成局部卫生状况不良，产生龈组织增生性炎症。 处理：选择长的种植体基台予以更换，切除对于的牙龈，注意保持口腔卫生，必要时行前庭沟成形术 瘘管形成 黏膜上的瘘口与种植体基台或种植体周围肉芽组织相通，这种情况多发生在龈组织覆盖种植基台与桥结合部的病例中。 处理：拆除桥及可疑的种植基台，梭形切除瘘管，刮出肉芽组织，仔细清洗，消除桥及种植基台，检查种植基台的密封圈，必要时予以更换，然后重新拧紧螺丝，注意保持口腔卫生。 机械并发症 种植体折断：均为横折，若种植体折断处发生在下1/3处，应弃用该种植体，关闭软组织，但种植体不必取出。若折断发生在种植体最上端，则可取出上段折断物，在盐水冲洗下磨平剩余种植体上端，更换一个较长的种植基台。 其他机械附件折断：若桥体折断，锁定桥体或（和）种植基台的螺丝折断等，系因种植体附件内部金相结构缺陷，负荷分布不均所致，依照具体情况，设法取下折断物并予以修整更换，检查并去除负荷分布不均匀的原因。 其他副损伤 因种植手术前准备不完善或种植手术操作不当造成副损伤，如下齿槽神经损伤或种植体穿入上颌窦、鼻底等需口腔外科医师对症处理，必要时取出种植体。