肾小球疾病

nullnull第五篇 泌尿系统疾病 第二章肾小球疾病曾红兵学时数：3学时null讲授目的和1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的特点。 2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制。肾小球疾病分类肾小球疾病分类 病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型概 述临床分型临床分型急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritisnull慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis 肾病综合征 NS nephrotic syndrome null一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions 原发性肾小球疾病的病理分型null三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 膜性肾病 MN membranous nephropathy 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎sclerosing glomerulonephritis 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis null系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis； 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎null 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。 病因与发病机制 （etiology and pathogenesis）病因与发病机制 （etiology and pathogenesis） 多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用 病因？null循环免疫复合物沉积 null原位免疫复合物形成null电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区null 细胞免疫 炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制的作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等 null 临床表现 （clinical feature）浮肿（眼睑、四肢） 血尿（肉眼、镜下） 排尿异常，腰痛 消化道症状 贫血 高血压 null蛋白尿 正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过 >150mg/d >3.5g/dnull　　肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）。 null分子屏障：肾小球滤过屏障null电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质null　　血尿 3个/ HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿。 　　血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。null水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留。 null高血压hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压。原因：①钠、水潴留；②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。（激肽等） null 肾功能损害： 急性及慢性肾功能衰竭 肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常null急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征 肾脏疾病的诊断 肾脏疾病的诊断 根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断 病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断null 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则 (therapeutic principles)null降压治疗 对症治疗 EPO、1,25-D3等广泛应用 null肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换null血液透析研究进展及展望 (progress and prospect)研究进展及展望 (progress and prospect)对肾脏疾病的免疫发病机制认识 溶质转运分子的基础研究 慢性肾脏疾病进展机制研究 替代治疗的进展   急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)    急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害。 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后。病因及发病机制 (etiology and pathogenesis)病因及发病机制 (etiology and pathogenesis) 常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后。null机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用。 病理： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 null左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼蜂状电子致密物沉积null急性肾炎见中性粒细胞浸润nullIgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积null上皮下驼蜂状电子致密物（D）沉积临床表现临床表现 1 儿童多见，男>女 2 有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天） 3 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。 null 4 水肿 （下行性） 5 高血压 占80%，少数—高血压脑病、心衰。 6 肾功能异常 （一过性） 7 免疫学异常 ASO↑，C3 ↓ （8W内恢复），冷球蛋白（＋）诊断 （diagnosis）诊断标准 （diagnosis） 1 链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓。 2 C3 ↓ （8W内恢复） 3 多于1～2M内全面好转。 4 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 治 疗 治 疗 1 一般治疗：卧床、饮食。 2 治疗感染灶，清除病灶。 3 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4 一般不主张用激素和细胞毒药物预 后 （prognosis）预 后 （prognosis） 多数病人预后良好，呈自限性。 1～4W内消肿、降压、尿化验好转。 有些尿常规需半年～1年恢复正常。急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 为肾小球肾炎中最严重的类型,由多种原因所引起,起病急骤,病情发展迅速,如未及时治疗90%以上的患者于6 个月内死亡或需依赖透析,肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被新月体充斥,故有新月体肾炎之称。 病因和发病机制 病因和发病机制 原发性急进性肾小球肾炎 继发性急进性肾小球肾炎 由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)免疫病理分型免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎 Ⅱ型：免疫复合物型 Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA 阳性，原发性小血管炎肾损害。 Ⅳ型:Ⅰ型+ANCA Ⅴ型: Ⅲ型 ANCA(-)病 理 （pathology)病 理 （pathology) 1 肾体积增大 2 肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成 早期—细胞性 晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化 nullE 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润null新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260 null新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛。PASx260null3 免疫病理 线样沉积 颗粒样沉积 无免疫沉积 nullⅠ型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积nullⅡ型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积null4 电镜 Ⅰ 、Ⅲ型无电子致密物沉积， Ⅱ型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积。 null新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000null新月体肾炎： GBM受新月体挤压面皱缩 临床表现和实验室检查　　前驱感染 ，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。 Ⅱ型伴NS， Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。 　　Ⅰ、Ⅱ型中青年多见 　　Ⅲ型中老年男性多见 　　Ⅱ型患者常有肾病综合症表现null 　　GBM阳性，ANCA阳性，CIC阳性，冷球蛋白，C3降低。B超双肾增大。 诊断标准 诊断标准 1 急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理 2 分型 Ⅰ型 抗GBM抗体（+） Ⅱ型 CIC（+）+C3 ↓ Ⅲ型 ANCA （+）（Ⅰ型中32% ANCA (+) ，Ⅲ型中25%～50% ANCA （－）） 3 双肾增大 nullATN AIN 梗阻性肾病 继发性急进性肾炎 其他肾小球疾病 鉴别诊断治 疗 治 疗 强化治疗 （一）强化血浆置换疗法 适应症 Ⅰ、 Ⅱ型，应早期应用 （Scr<530μmol/L） 每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗体、免疫复合物转阴，每次2～4Lnull（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺 （剂量、用法、注意事项） （三）对症及替代治疗 血液透析或腹膜透析 移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体 转阴） 预 后预 后 免疫病理： Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄     chronic glomerulonephritis 1 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征。 2 病程长 缓慢 持续进展慢性肾小球肾炎 null1 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2 仅少数由急性肾炎而来 3 主要与免疫炎症损伤有关 4 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病因和发病机制 病 理病 理多种病理类型。 系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。 最终转化成硬化性肾小球肾炎。 null肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查起病缓慢、隐匿 蛋白尿、血尿、高血压、水肿 肾功能减退 有急性发作倾向 ……发展为慢性肾功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等 null尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 血压增高 肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 贫血诊断标准 诊断标准 尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上……。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。 不到1年者：①呈急性肾炎综合征…..②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。null 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻。 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4. 继发性肾炎（SLE……） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征。 鉴别诊断治 疗 治 疗 限制食物中蛋白及磷入量null积极控制高血压 ACEI→ARB→CCB→利尿剂 应用血小板解聚药 对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素） 避免有害于肾的因素 null 糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能，等决定是否可用预 后 预 后 最终进展至尿毒症。主要取决于病理类型，也与治疗及保养有关。   null概述 1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿； 2 见于轻微病变、轻度系膜增生、 局灶增生、IgA肾炎等。 临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害。隐匿性肾炎 （latent glomerulonephritis）null 1 血尿和（或）蛋白尿而无任何症状 2 排除生理性、继发性、遗传性 诊断标准null 1 大量血尿所造成的假性蛋白尿 2 排除假性血尿 3 其他继发性、遗传性肾脏疾病 4 生理性蛋白尿 5 尿路结石，感染、肿瘤鉴别诊断治 疗 治 疗 1 定期观察，若病情加重立即肾活检。 2 避免感染、过劳和肾毒药物。 null多数呈良性经过。单纯血尿者较合并蛋白尿者预后为佳。少数转为慢性肾炎。预 后 肾病综合征 肾病综合征 Nephrotic syndrome 尿蛋白>3.5g/d以上；血浆白蛋白<30g/L； 水肿；高血脂。 病因etiology：原发性、继发性，多种不同病理类型肾小球病引起。病理生理病理生理 大量蛋白尿 分子屏障及电荷屏障受损。增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过因素（如高血压、高蛋白等） null 血浆蛋白减低 尿中丢失过多，合成不足以补充。IgG补体等减少。…易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫↓ null  水肿 高脂血症 肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用↓ 原发性肾病综合征的病理类型及临床特征原发性肾病综合征的病理类型及临床特征 pathological type and clinical feature 主要病理类型有： 微小病变、系膜增生性、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化 null微小病变型null微小病变型null 微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV） 形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。 EM x 17000 null 男>女，儿童多，成人低，但老年有增多。蛋白尿为主。激素敏感。可转变为系膜增生及FSGS。 null系膜增生性肾小球肾炎：光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分轻、中、重。免疫病理可将其分为IgA和非IgA。电镜下在系膜区，有时内皮下见电子致密物。nullnullnull轻度系膜增生null中度系膜增生null重度系膜增生null免疫荧光：IgG 系膜区沉积null系膜增生性肾小球肾炎。显示系膜增生和散在的沉积物（D）。 EM x 7000null 发生率高，好发青少年，50%有前驱感染，急性或隐匿起病。多伴血尿。轻度对激素治疗效果好。 null系膜毛细血管性肾小球肾炎：光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入基底膜和内皮之间，呈“双轨征”。免疫IgG、C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁。电镜系膜及内皮下见电子致密物。 nullnull左为系膜毛细血管性肾炎，右为正常肾小球null系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚， 局部双轨形成。 PAS x 260 null 好发青壮年，70%有前驱感染，发病急，部分隐匿起病。均有血尿，病情进行性进展,血清C3低。疗效差，进展快。 null膜性肾病 nullnull典型的膜性肾小球肾炎。毛细血管壁明显增厚，细胞无增生。 PAS x 320null免疫复合物延基底膜沉积null肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。 PASM x 1000null 好发中老年。隐匿起病，多NS，血尿少。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高（40%～50%）。进展缓慢，部分患者可自发缓解。钉突形成… null局灶节段性肾小球硬化nullnullnullnull 好发于青少年，隐匿，可由MCD转来，主要NS,3/4血尿。多有高血压及CFI,肾小管功能障碍。激素治疗效果差。MCD转来者可。 并发症 并发症 感染 血栓栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 确定NS 确认病因 有无并发症 null过敏性紫癜性肾炎 SLE肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 治 疗治 疗一般治疗： 严重水肿等卧床。 蛋白1.0g/d 水肿低盐。 低脂。 null对症治疗 （一）利尿消肿 不宜过快过猛。 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 提高胶体渗透压 其他（如超滤、放腹水回输） （二）减少蛋白尿 控制血压的药物（ACEI、钙拮抗剂等）。 ACEI及ATⅡ受体拮抗剂不依赖其降压作用。 null主要治疗 抑制免疫及炎症 原则：增强疗效同时最大限度减少副作用。 糖皮质激素 原则：起始足量，缓慢减量，长期维持。 激素敏感 激素依赖 激素抵抗 细胞毒药物：CTX 氮芥 其他 nullCsA,MMF 中医药治疗 并发症防治（感染，血栓栓塞，急性肾衰竭，蛋白质脂肪代谢紊乱） 预 后 预 后 病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者预后差。 IgA肾病 IgA肾病 IgA nephropathy是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因。 发病机制 发病机制 多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关。病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润。细胞免疫具有一定作用。 病 理 病 理 主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。 电镜见电子致密物沉积。 null轻微病变性IgA肾病null局灶增生性IgA肾病null系膜增生性IgA肾病nullIgA在系膜区沉积null电子致密物沉积在系膜区临床表现 临床表现 前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA增高， 以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛。以上存在常提示IgAN可能。 诊断标准诊断标准 肾活检免疫病理 排除肝硬化 紫癜肾 LN等继发性 治疗和预后 治疗和预后 根据不同的临床、病理综合给予治疗。 一 单纯血尿和（或）蛋白尿 二 大量蛋白尿或肾病综合征 三 急进性肾小球肾炎 四 慢性肾小球肾炎 null复习思考题 1 原发性肾小球疾病的临床表现及病理类型。 2 肾病综合征的临床表现、病理、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗。 3 IgA肾病的临床表现及诊断。