冠心病临床心理

null《冠心病床心理》 《冠心病床心理》 时间： 2013年6月13日（星期四） 上午10:00～11:30 地址：上海市白玉兰远程医学管理中心 上海卫生远程医学网络有限公司 （上海肇嘉浜路448号伊泰利大厦2号楼4楼） 主：冠心病临床心理 主讲：李广智 心理咨询师国家职业资格鉴定考评员 上海市科普作家协会医疗卫生专业委员会副主任 中国医药科技出版社《名医与您谈冠心病》主编 上海市杨浦区精神卫生中心副主任医师 对象：心内科医师、全科医师 （上海和全国安装了卫生远程接 收器的各级医院） null* null冠心病 是 状动脉粥样硬化性 脏 的简称 也称为冠状动脉性心脏病 或缺血性心脏病 是冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的疾病冠心病null据美国20世纪80年代的估计，近三分之二的致死性心肌梗死患者死于入院之前，其中多数发生于躯体症状出现后的一小时以内。 在西方国家，20世纪初冠心病发病率还比较低，随着社会经济的发展和传染病的逐渐控制，冠心病发病率逐渐升高直至成为部分国家的主要死亡原因，于50年代到达最高峰。此后由于认识到冠心病危害的重要性，并着重研究解决问题的方法，至80年代美国冠心病死亡率有所下降，但仍居美国死因之首。 *null*10种疾病可能造成猝死 心梗排第一10种疾病可能造成猝死 心梗排第一5月12日，奥美中国北京分公司年轻员工李铮在办公室突发心脏病，在办公室内突然大喊了一声并随之倒地晕厥，同事立刻打120求助，但最终在医院抢救无效死亡，医生诊断系心源性猝死，年仅24岁。据称，他此前已连续加班一个月，每天23点后下班，去世后，工作QQ还一直亮着。5月15日，福州搜狐旗下网络公司某24岁网编也因过劳而意外死亡。接连两起青年猝死事件，吸引无数关注。 *2013年 名人心脏性猝死2013年 名人心脏性猝死3月6日，全国人大代表、杭州市长邵占维两会期间心脏性猝死。享年58岁 2月22日，著名相声演员王平因突发心脏病去世。50岁 *2013年 名人心脏性猝死2013年 名人心脏性猝死2月3日 著名的民歌手潘安邦心脏病发猝逝！享年52岁。他演唱的《外婆的澎湖湾》常在我们的耳畔回响。 1月25日凌晨 台湾艺人戎祥突发心脏性猝死，年仅44岁。 *2012年 名人心脏性猝死2012年 名人心脏性猝死2012年11月25日上午，随中国首艘航母“辽宁舰”参与舰载机起降训练的罗阳，在大连执行任务时突发急性心肌梗死、心源性猝死， 2012北京时间2012年8月27日，央视著名足球评论员陶伟死于山东济南倪氏海泰大酒店。享年46岁. *名人的意外事件名人的意外事件2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。 2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。 *名人的意外事件2005年8月17 日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。 2005年７月２日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死，抢救无效去世，享年66岁。 名人的意外事件*null众多我们不愿面对的心血 管意外事件的发生，提示 我们心脏健康的预防工作 刻不容缓！*nullYalta, Febr. 1945*2013年世界卫生主题 降低心脏病发作和中风危险2013年世界卫生主题 降低心脏病发作和中风危险*测量你的血压 降低你的风险 测量你的血压 降低你的风险 2013年3月，世界卫生组织《实况报道第317号》，发布了一组数据：心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它死因。估计在2008年有1730万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的30％。这些死者中，估计730万人死于冠心病，620万人死于中风。*测量你的血压 降低你的风险 测量你的血压 降低你的风险 低收入和中等收入国家受到的影响尤甚：超过80％的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家，男性和女性的情况几尽相同。到2030年，死于心血管疾病（主要是心脏病和中风）的人数将增加至2330万人。预计心血管疾病将继续成为单个首要死因。 据估计，全世界超过三分之一的25岁以上成年人，即大约10亿人，受到高血压的影响。 *null无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心病：人类健康的杀手*null*一、心理社会病因学 一、心理社会病因学 通过流行病学、心理学和生物学的大量研究，提示冠心病的发生、发展与许多生物的、行为和社会因素有关，包括遗传、高血压、高血脂、大量吸烟、活动过少、心理社会压力、A型行为类型等。这些因素中许多被称为冠心病危险因子（risk factors）（表7-5），其中有些看起来虽并非属于心理或行为范畴，但仍间接地受心理社会因素的支配或与之有联系。 *null*心理社会病因学null冠心病的主要危险因素① 年龄增长 ② 性别差异 ③ 高血脂症（×4） ④ 高血压（×3） ⑤ 糖尿病和胰岛素抵抗（×2） ⑥ 肥胖（×5） ⑦ 吸烟（×2～6） ③＋④×9， ③＋④＋⑤×16代谢综合征*null美国冠心病高峰期的20世纪50年代中期，Friedman M和Roseman RH等开始把人的某些行为和情绪的复合特征分为A、B两型。A型行为类型（type A behavior pattern，TABP）的特征是好胜心强、雄心勃勃、具竞争性、努力工作而又急躁易怒，即具有时间紧迫感（time-urgent）和敌意倾向（hostile）等特征。相反，不争强好胜、从容不迫地做事者属B型行为类型（TBBP）。 *null“西部协作组研究计划”（western collaborative group study project，WCGS）对3154名中年健康男性雇员进行连续近8年半的追踪观察，这些研究对象分别属于A型和B型行为者；研究的目的是证明A型行为与冠心病发病的因果关系。最后结果显示，A型行为者在整个观察期间，冠心病总发生率以及各种临床症状包括心肌梗死、心绞痛等的出现率都二倍以上于B型行为者（Rosenman RH，1975）（图1）。 null*null他们的研究还说明，A型行为类型是冠心病发生的一种危险促进因素而不是发病以后产生的行为改变，故有人将其称之为冠心病倾向人格（coronary prone personality）。 美国国立心肺和血液研究协会（NHLBI）就A型行为与冠心病关系间的研究进行评价，认为A型行为对冠心病发生的作用超过年龄、血压、血脂和吸烟等危险因素，于1981年推荐TABP为冠心病独立危险因素。 *null可以认为，根据A型行为类型的人格特点，对同样的紧张刺激所做出的心身反应要强于B型，这可能是引发冠心病发生发展的起因。值得一提的是，由于社会文化结构的原因，A型行为类型者在西方社会尤为突出。 *null可以认为，根据A型行为类型的人格特点，对同样的紧张刺激所做出的心身反应要强于B型，这可能是引发冠心病发生发展的起因。值得一提的是，由于社会文化结构的原因，A型行为类型者在西方社会尤为突出。 *null早期许多研究使用MMPI（Jenkins CD，1971、1976）。一般结果是，冠心病患者倾向于神经质（neurotic trait）的个性，即Hs（疑病）、D（抑郁）、Hy（癔病）分较高，且在发展成心绞痛的患者中更为明显。一些人使用卡特儿十六因素人格量表（Cattel RB，1970），发现因素O和C（分别测定焦虑和情绪稳定性）与冠心病有关。在一组研究中，因心肌梗死致死者比救活者表现较高的O因素量分（Caffrey BA，1970）。*nullOstfeld AB（1964）在芝加哥研究了近2000名男性雇员，其中患心绞痛者，C因素量分特别低，说明有过分的担忧和疑病等人格特质。同时冠心病男患者的L和Q2量分也较正常人高，这些说明冠心病患者在社会上更具独立性和对别人的怀疑，以及呈现更大的内部紧张性。*null不过冠心病患者之间存在很大的个体差异，虽然上述前期调查研究能说明一些问题，但至今尚不能就此确定存在着冠心病特征性人格（除外A型行为）。另外，国内有关冠心病的人格研究不多，国外的结果是否适用于我国也是个问题。*null调查许多发现，发达国家冠心病发病率高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者。这些结果间接证明社会因素与冠心病的发生有密切关系。虽然有些观点提出上述差异可能是通过饮食方式的不同而发生作用，但也有许多跨文化调查结果不支持这一点。例如世界冠心病发病率最高的地区之一芬兰和最低的爱斯基摩，都是以肉食为主食；对同一种族具有相同饮食习惯的移民进行研究也有相类似的结果，处于压力环境中的移民比原籍同等条件居民冠心病发病率高。*null实验研究也支持上述关于心理社会因素与冠心病发生的关系。有人在一个狒狒的家族里，将狒狒王关押起来，并当着它的面让原来受它统治而俯首贴耳的家族成员大胆而放肆地争抢食物，狒狒王眼看着自己的臣民不服管教而又无能为力，气得暴跳如雷。经过长期的精神压抑，它患上高血压，并在一年后死于心肌梗死。*null社会生活压力因素如亲人死亡、环境变化等常被认为是冠心病的致病因素之一。例如在一些回顾性调查中，使用各种社会生活再适应量表（SRRS），发现心肌梗死患者出现症状前的6个月内，生活事件明显增多（Theorell T和Rahe RH，1971）。*null情绪 据最近《新英格兰医学》：为了确定精神紧张与心肌缺血的因果关系，专家们把39个冠心病患者与运动诱发的心肌缺血的12个患者组成对照组，在放射性核素心室造影术下进行较研究。*null情绪 冠心病患者中，精神紧张时有23例（占59）有心室壁激动异常，14例（占36）有射血分数降低；精神紧张引起的心肌缺血，在23例心室壁激动异常中有19例（83）是无症状的，其心率比运动诱发缺血患者动脉压亦有时较高，高度精神紧张引起的心室壁激动异常较一般精神紧张的要频繁且较局限（P＜0．05）。故认为精神紧张是冠心病患者中心肌缺血的重要诱因。*null情绪障碍诱发心律失常的机理尚不完全清楚，多认为是情绪应激通过脑内额叶皮质-下丘脑-脑干通路等组成，经由肾上腺素能和胆碱能活动而诱发心律失常。焦虑情绪等可使交感神经张力增高，过量分泌儿茶酚胺，增加心肌的电不稳定性，可引起心律失常，甚至引发致命性心律失常与猝死。*null另外，情绪应激也可诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血加重，而产生心律失常。但无论其发生机理是什么，均提示在冠心病心律失常的治疗时，除抗心肌缺血及抗心律失常药物治疗外，对合并有焦虑反应等情绪应激者，应给予消除情绪应激、松弛治疗及抗焦虑药物治疗方可取得满意疗效。*null*据最近《新英格兰医学》：为了确定精神紧张与心肌缺血的因果关系，专家们把39个冠心病患者与运动诱发的心肌缺血的12个患者组成对照组，在放射性核素心室造影术下进行较研究。冠心病患者中，精神紧张时有23例（占59）有心室壁激动异常，14例（占36）有射血分数降低；精神紧张引起的心肌缺血，在23例心室壁激动异常中有19例（83）是无症状的，其心率比运动诱发缺血患者动脉压亦有时较高，高度精神紧张引起的心室壁激动异常较一般精神紧张的要频繁且较局限（P＜0．05）。故认为精神紧张是冠心病患者中心肌缺血的重要诱因。null*Friedinan等在工业企业中观察，发现冠心病患者75%的主要原因是过度操劳和精力消耗，病人在紧张工作期间，血脂明显升高，有研究证明，心脏病患者在紧张情绪下更易产生不规则的心跳，甚至发生猝死，其所以能够导致心脏病，主要机理在于心理紧张能引起交感神经系统兴奋，促使末稍大量释放去甲肾上腺索；同时肾上腺髓质也分泌大量肾上腺索进入血液。彼此配合，共同作用，动员体内脂肪储存，使血液中的脂质迅速升高。null所谓行为危险因素（behavior risk factors）包括嗜烟、酒、超体重、缺乏运动、睡眠不足、忽视体检、牙齿保护缺失等（Cardi M，2009）。 行为危险因素如吸烟、缺乏运动、过食（overeating）与肥胖，以及对社会压力的适应不良与冠心病的发生有密切关系（表7-5）。这些因素往往是在特定社会和心理环境条件下行为学习的结果。*null例如，一定的经济条件、饮食习惯、文化背景与肥胖有关；工作条件、技术进步常与缺少运动有关，等等。行为危险因素则又直接通过机体的生理病理作用对冠心病产生影响。可见，社会生活因素与行为危险因素对于冠心病是两类既互相联系，又互相独立的致病危险因素。认识这一点，对于预防冠心病有指导意义。*null40～70岁男性，每天超过一包的吸烟者，各类心脏病的发生率两倍于非吸烟者。如果同时存在高血压或高胆固醇，这种危险性更大（自Basmajian JV，1983）。吸烟对冠心病发生的影响据研究主要是尼古丁和CO的作用，两者都能够加速动脉粥样硬化发生和损害动脉管壁以致增加血浆成分的渗透。*null许多研究证明，经常性的锻炼能减少冠心病发生的危险性（Keefe FJ，1982）。 肥胖与许多疾病有关系，在心血管病方面尤其明显。Kannel（1974）认为，中年男性如果存在一个或更多的其他危险因素，随着身体的超重，心脏病危险生明显增加。*null冠心病 发行机制null许多心理生物学的研究证明，心理社会因素通过神经内分泌中介机制影响这三种过程，从而影响冠心病的发生发展。例如：上述Friedman（1958）对财会人员进行研究发现，在每年例行的两次业务紧张季节里（即社会心理紧张刺激最强烈），血液中胆固醇含量上升，说明心理社会紧张刺激可升高血脂；*null以后Friedman等还发现A型行为者血中胆固醇也比B组高；不论正常人还是冠心病患者，心理紧张刺激都能使血小板聚集增高。这也被实验研究所证实（Haft l976；Kumpuris l980）。电生理研究证明，不同形式的环境压力，能降低室颤阈，可在冠脉阻塞的动物身上引起室性节律紊乱，直至造成猝死。有人观察到，生活因素的改变能引起许多被试体内儿茶酚胺水平升高（Keefe，1982）。*null此外，压力引起的交感神经直接兴奋可以使冠脉收缩，造成缺血等等。最近还有通过心理生物学研究，探索心理应激的皮质激素反应与冠状动脉粥样硬化形成的关系（Hamer M，2012）。总之，尽管长期以来各种研究结果是零星片断，但有关心理社会因素致病的心理生物学中介机制由此已可以略见一斑。*Hartel G（1982）将心理社会因素对冠心病的心理生物学过程总结如图Hartel G（1982）将心理社会因素对冠心病的心理生物学过程总结如图*null* 心输出量增加 下丘脑神经 内分泌失调交感作用垂体前后叶 作用肾上腺髓质分泌增加小动脉痉挛 血管紧张素 分泌增加血容量增加高血压心理 应激null*精神压力引发的血压、冠状动脉 过度反应紧张 焦虑 愤怒 抑郁白大衣 高血压A型 行为 PTSD西西弗斯 反应精神 压力null急性期若干心理问题 恢复期和康复期若干心理行为问题心肌梗死临床心理 入院前的“延误”问题: 入院前的“延误”问题*入院前的“延误”问题人口统计学特征患者心理社会因素年龄、性别、病史方面。老年人、妇女、无以往病史者延误时间较长。原因入院前的“延误”问题*入院前的“延误”问题人口统计学特征患者心理社会因素Tjoe S和Luria MH（1972）75例CCU患者中只有25人事前想到自己的症状是心脏病的表现，说明患者知觉失误是重要延误原因。 部分患者往往将Ml常见的先兆症状胸痛误认为消化系统症状，结果自行服用抗酸药物而未能及时地去求医（Hackett TP和Cassem NH，1969）。 。原因分析入院前的“延误”问题*入院前的“延误”问题人口统计学特征患者心理社会因素另一重要的知觉方面原因是所谓对疾病的否认（denial）心理（Olin HS，1964），即通过心理防御机制，患者虽感觉到自己的症状，但否认其重要性，不相信自己会患冠心病，甚至有部分已经有过Ml病史者，在症状出现时也持“否认”态度。原因分析入院前的“延误”问题*入院前的“延误”问题人口统计学特征患者心理社会因素在周末发病者易至延误；在雇员中，工作时患病易至延误（国外情况）；发病时现场有同伴提醒、家人督促时，有利于克服“否认”心理，减少延误。 。原因分析急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御心脏病急性发作时，患者出现较严重的情绪反应，情绪因素又对疾病的发展起着重要的作用。患者在人院第一、二天时以焦虑为主，严重焦虑者，甚至出现情绪混乱。进入第三到第五天，则转为抑郁为主。笔者等（1986）对住院患者进行的心理行为反应调查结果与此有类似性，说明情绪反应同样发生在其他一些患者身上。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御焦虑的原因与处理：焦虑主要由于担心突然死亡、被遗弃感、以及各种躯体症状等。由于人们都知道冠心病发作有生命危险，因此害怕和焦虑是患者最主要的情绪反应。至少80％CCU患者有不同程度的焦虑，58％出现抑郁情绪，22％产生敌对情绪，l6％表现不安（Hackett，1968）。 其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御抑郁与“自我梗死”：由焦虑慢慢发展而来的抑郁，虽然在疾病恢复期有所减弱，但当患者出院以后，一些人又往往变得严重起来，可以持续许多周。抑郁的表现包括悲哀面容、漠不关心的态度、睡眠差、悲观失望，心理活动迟钝、食欲减退等，以及内疚、受挫和愤怒情绪。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御许多患者则担心丧失个人独立性，担心收入和地位改变，担心性功能及躯体活动方面受影响，年轻患者显得更为突出。Cassem等（1973）曾根据这些现象，将某些Ml患者称之为“自我梗死”（ego infarction），说明情绪变化对患者影响严重。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御在冠心病监护病房（CCU），由于突发Ml的患者较多，部分患者有强烈的自我意识丧失感，结果又加重情绪反应。自我意识丧失感的原因包括：突然处于陌生的环境，并被当作一样“物体”固定在床上接受治疗；一系列监护仪器连续记录他身上的各种数据并以此评价患者的医学状态，这一切都控制在进进出出的医护人员手中；患者自己觉得无法控制自己的任何医疗过程等。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御为了适应疾病和CCU环境，患者会表现“否认”、“隔离”、“轻躁狂”和“退化”等心理防御机制。 （1）否认（denial）：国外报告约20％患者在告诉他们患了Ml会后采取“否认”的态度（Croog SH，1971）。国内则未见相关研究。通过否认机制问卷（Hackett TP，1968）可以评估是否有“否认”机制存在。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御有研究证明，无“否认”机制的患者比有“否认”者在初入院5天内有更高的焦虑反应，并且其预后（再梗死，死亡率）也较“否认”组差（Gentry WD，1972）。可见，“否认”机制在发病前常造成延误，但在发病期却有一定的好处。当然，如果“否认”心理持续存在，将会影响以后对治疗的接受。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御（2）隔离（isolation of affect）：是另一种常见的应对方式。与“否认”不同，这类患者注意到自己患Ml，但不表现焦虑、抑郁等消极情绪反应。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御也是一种否认机制。这种患者以过多的躯体和精神活动来应对压力。据认为，这种应付方式只要不造成躯体的损害和不影响医疗实施，是一种应对压力的有利方式。其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御（4）退化（regression）：也是一种对心理压力的适应方式，患者感觉失望、无助而可能表现一些幼稚的心理社会活动方式。 其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御急性期心理反应的其他影响因素 经济因素，一般认为经济条件差的患者适应更困难些，但Rosen等（1966）则发现经济条件与焦虑成正相关，原因是经济条件差者能有效地利用“否认”机制。另外的研究则未发现这两者有联系（Cassem，1977）。 其他影响因素急性期若干心理问题*急性期若干心理问题焦虑抑郁 情绪反应自我意识丧失压力的防御年龄，据认为50岁组Ml患者比青年组和老年组更易产生抑郁。 种族、受教育程度、精神病史、原来心脏状况和CCU特点等，也都影响急性期冠心病患者的心理反应情况。 其他影响因素恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题患者如不能及早地认识和解决这些问题，将会影响以后的康复。其中最重要的问题是因衰弱感而造成长期活动减少、肌肉萎缩，这又反过来加重无力感，无力感又常被理解为心脏损害的症状，如此恶性循环。因此，在大多数病例，主张在恢复早期就进行渐进性活动锻炼。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题1．恢复期 患者出院至2个月内可称为恢复期。此期对患者的照顾已由医院转到家庭，但医生仍能通过门诊给患者以定期指导。冠心病的恢复不像其他疾病一样有较严格的指标，久病的衰弱感在MI的恢复期早期往往就会出现（Klein RF，1967）。此期最常见的主诉是顾虑、忧郁、无力、对性生活的担心、睡眠障碍、不敢恢复工作等。除非患者经过特别解释，上述表现有时会很顽固。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题患者如不能及早地认识和解决这些问题，将会影响以后的康复。其中最重要的问题是因衰弱感而造成长期活动减少、肌肉萎缩，这又反过来加重无力感，无力感又常被理解为心脏损害的症状，如此恶性循环。因此，在大多数病例，主张在恢复早期就进行渐进性活动锻炼。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题2．康复期 出院后二个月到一年期为康复期。此期的目的是躯体的、社会的和心理的各方面生活方式的调整和适应。开始阶段，许多患者还需要行为的、心理的和医学的帮助。包括医生的各种嘱咐如禁烟、减食减体重、医疗摄生、适当休息和有规律锻炼等，仍可发挥作用。只有在更长时间如一年以后，才能转向主要由患者自己来掌握。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题但Wishnie HA等（1971）报告，在他们的研究中，仍有88％患者有焦虑和抑郁心境，55％睡眠障碍，38％因心理原因未能恢复工作，83％感觉无力。另外，康复期心理调整和适应的成功与否，还受年龄、性别、职业、经济等多种因素影响。可见，即使在康复期，冠心病患者的心理社会问题仍然是相当重要的。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题3．工作 据国外估计，康复期冠心病患者约50％在3个月以内，80％在6个月以内，90％在1年内才能恢复工作（Williams RB，1978）。不能恢复工作的病例中约有10％～50％属于心理上的原因，主要是焦虑和抑郁反应（Wishie HA，1971）。年龄、梗死的严重性、经济、心理创伤程度等也都是影响工作恢复的因素。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题4．家庭和配偶 据认为，不少冠心病患者的配偶心理上也受到影响，主要是顾虑和忧郁（Sketton，1973）。配偶有时还会夸大医生在患者出院时的嘱咐，加上担心疾病的复发，结果就过分地对患者加以保护，助长患者依赖性、无用感，影响患者康复。因此要注意加强对配偶的教育和指导，特别是团体咨询法的效果较好（Adsett CA，1968）。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题5．性生活 性生活是Ml康复期的重要问题，但许多患者虽从医生那儿得到关于食物、工作等方面的指导，却没有得到性生活方面的指点（Masters WH，1966）。恢复期和康复期 若干心理行为问题*恢复期和康复期 若干心理行为问题6．社会活动 充实的生活促进成功的康复，因为疾病造成的心理和身体限制会互相产生消极作用。不少患者长期不参加各种社会和娱乐生活，会影响患者的情绪，影响自我评价和自信心。此时，家庭和朋友的支持和鼓励起很大的作用。null*心理诊断A型行为（TABP）的评估 A型行为（TABP）的评估 20世纪50年代末，Friedman M和Roseman RH等采用结构式晤谈（structured interview）的方式评估TABP。即使用化的程式提纲（包含A型行为的各种表现），通过谈话和观察方式逐项评估打分，最后汇总计分。*A型行为（TABP）的评估 A型行为（TABP）的评估 在目前国内临床工作中，如果能掌握 TABP的基本现象内容，也可以使用这种晤谈和观察方法大致评估患者的TABP程度。60年代以后，国外编制了一些TABP的自评量表。在此基础上，国内张伯源等于1983年修订了一份《A型性格问卷》。该问卷包含时间匆忙感（time hurry，TH）和竞争敌意倾向（competitive and hostility，CH）各25个条目，掩饰或撒谎（L）10条目，共60个条目。*A型行为（TABP）的评估 A型行为（TABP）的评估 在评估结果时，如果L≥7分应考虑问卷无效，A型行为则由TH和CH相加，并分为五个等级：37～50分为典型A型， 29～36分为中间偏A型（或A-型）， 27～28分为中间型（或M型）； 19～26分为中间偏B型（或B-型）， 1～18分为典型B型。 此问卷可以在临床典型病例或研究工作中使用。*否认机制的评估 否认机制的评估 在临床患者的各种应对方式中，否认机制（denial）具有重要的意义。但可惜至今并没有引起国内的重视。国外使用Levine的否认机制问卷（Levine denial of illness scale， LDIS）评定患者的否认机制，但国内尚未见修订版。王守谦等（1992）曾介绍过否认机制在M1疾病中的临床意义，其中有该问卷的条目介绍。 *行为危险因素的评估 行为危险因素的评估 冠心病的各种行为危险因素（左图） 如肥胖、烟瘾、酒瘾、缺乏运动等行为问题，由于直观，在掌握基本概念的基础上，可以通过晤谈、调查和观察等手段进行评估。 *临床心理问题的评估临床心理问题的评估临床患者的心理压力（应激）水平的综合评估，可采用心理应激调查表（PSS），或者分别选用相应的各种压力因素问卷。在日常临床工作中，医生还可以在掌握压力系统模型基本概念和方法以后，通过晤谈、调查和观察等方法，评估患者的压力因素、压力层次和压力系统的基本特点。 其他心理问题的如焦虑、抑郁、自我意识、依赖、性功能、社会适应等心理行为问题，也可通过各种评估方法做出判断。 *null*心理干预null*1．心理压力 针对冠心病患者的心理压力相关问题，根据评估结果，采用压力因素干预、压力层次干预和压力系统干预的综合分级管理方法。 2．一般心理行为问题 针对焦虑、抑郁、依赖、性功能、社会适应等一般心理行为问题，以及家属问题，主要采用相应的心理教育和心理指导等干预方法。 null*3．否认机制 针对不同临床阶段患者的不同程度的否认心理倾向，有针对性地作好应对指导工作。其中入院前期患者的否认倾向容易导致“延误”，故对那些具有否认倾向的可疑冠心病患者，平时应加强正确的应对指导。急性期患者的否认机制有利于度过艰难的心理危机期，故对那些缺乏否认机制的急诊患者，应增强否认心理倾向的诱导性指导。 null*康复期患者的否认机制不但会影响其对疾病复发症状的及时辨识而导致延误，而且会影响对康复期摄生指导、运动处方等的执行力，故又需要对这些患者在平时加强正确的应对指导。 4．其他 对于患者可能存在的人格方面的问题，则可以配合心理治疗。为了实施各项心理干预措施，提倡对冠心病患者及其家属开展团体心理咨询。 null*3．否认机制针 对不同临床阶段患者的不同程度的否认心理倾向，有针对性地作好应对指导工作。其中入院前期患者的否认倾向容易导致“延误”，故对那些具有否认倾向的可疑冠心病患者，平时应加强正确的应对指导。 null*3．急性期患者的否认机制有利于度过艰难的心理危机期，故对那些缺乏否认机制的急诊患者，应增强否认心理倾向的诱导性指导。康复期患者的否认机制不但会影响其对疾病复发症状的及时辨识而导致延误，而且会影响对康复期摄生指导、运动处方等的执行力，故又需要对这些患者在平时加强正确的应对指导。null*A型行为是一种长期生活中形成的行为定型，不能轻易地被改变。而且，A型行为在社会上较易得到人们的赏识，在未发现得冠心病以前，即使清楚A型行为是冠心病危险因素，来访者也总是期望这种事实不会发生在自己身上。这些因素是导致许多人不接受 A型行为矫正的主要原因。 但一旦发生Ml以后，矫正患者的A型行为就变得容易一些（Friedman M，1979）。这是由于此时患者的侥幸心理不复存在，且发病后A型行为如过分竞争、敌意，有时可增加或加重心悸、胸闷、乏力等症状。结果，患者直接体会到A型行为的危害，迫使自己进行性格改造。 null*实例：姜乾金（1990a）曾较详细介绍过A型行为的综合矫正方法。一般采用医生指导下的以认知行为矫正疗法为中心的综合矫正方法。简介如下： ①冠心病知识和A型行为知识教育（常以分发小册子或集体讲课的方式进行）； ②松弛训练（要求将松弛反应泛化到日常生活中）； ③认知疗法（帮助患者进行认知重建和实施自我控制）； ④其他如想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。Powell LH（1984）等使用集体定期咨询的方法对1012名患者进行2年期的行为矫正对照研究，由患者、配偶、同事以及根据录像对结果进行估价，证明患者的A型行为得到了明显改变。 null*吸烟，酗酒、过食和肥胖、缺少运动等“危险行为”的改造，需要时间和毅力，并且应配合一定的心理学方法，特别是各种行为矫正疗法。 在开始具体的行为改变之前，首先应帮助患者懂得一些行为规律，使之对此有兴趣和信心，可采用集体心理咨询方法。接着应分析每一个患者的具体情况，包括心血管功能状况，以便有选择地实施各种行为改造计划。 null*烟瘾、酒瘾和多食行为是一种社会习得性行为。行为学为此寻找了不少具体的行为矫正训练方法，主要是自我控制训练（self-management）。也有以治疗者为主的行为矫正技术，适用于缺乏自我控制训练兴趣的患者。当然，两者可以同时进行。不论何种行为矫正方法，主要手段包括刺激控制、对错误行为的惩罚和对良好行为的奖励等（Ince LP，1980）。训练是否成功取决于多种因素，包括个人毅力、方法的正确、指导者与患者之间的协调以及环境因素等。null*医生有义务指导冠心病患者是维持还是改变他的日常活动方式。某些患者原来就缺少运动，患病后可能会变得更具依赖性，活动更加减少。这时，需要用行为训练技术逐渐克服患者的依赖性，直接达到正常人的日常活动水平。Baile使用分阶段康复训练计划，指导冠心病患者在住院后期就开始活动，直到最后完全恢复工作。null*这一计划突出患者个人动机的作用，并且在医生指导下根据患者行为日记资料，决定什么时候增加运动，增加多少，因而被认为较有特色。另一重点是在计划实施过程中，始终掌握好正、负强化的应用（Basmajian JV，1983）。null*与依赖性有关的一个问题是不能恢复工作。国外资料显示，不能恢复工作的病例中约有10％～50％属于心理上的原因，主要是焦虑和抑郁反应。年龄、梗死的严重性、经济、心理创伤程度等也是影响恢复工作的因素。故需要给这些患者以一定的心理行为帮助。参考文献参考文献姜乾金.医学心理学理论方法与临床.第一版.北京：人民卫生出版社，2012. 李广智.冠心病.第二版.北京：中国医药科技出版社，2013. 姜乾金..第二版.北京：人民卫生出版社，2010. 李广智.抑郁症.第二版.北京：中国医药科技出版社，2013. 李广智.焦虑障碍.第二版.北京：中国医药科技出版社，2013. *null*谢谢