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腰5神经根孔外卡压症的诊断与手术治疗

2013-10-03 3页 pdf 131KB 65阅读

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腰5神经根孔外卡压症的诊断与手术治疗 颈腰痛杂志 2000年第 肌 卷第 2期 The J⋯ na【。f Cervicodynla and Lumbodynia 2000,Vo1.21 No.2 ·l15· 腰 神经根孔外卡压症的诊断与手术治疗 ·经验 交 流 · 王培增,苏伟,郭少华 广 .矿 f r T). L. r 一 一 ,\ f、> / (山东省 青州 青 401医 院分 院外 科 ,山末 奇 州 262500) 擒要 目的:分析腰s神经根孔外卡压症的病理解剖 、诊断特点和手术治疗 。方法 :对 24例腰s 神经根孔外卡压症捕人的I陆...
腰5神经根孔外卡压症的诊断与手术治疗
颈腰痛杂志 2000年第 肌 卷第 2期 The J⋯ na【。f Cervicodynla and Lumbodynia 2000,Vo1.21 No.2 ·l15· 腰 神经根孔外卡压症的诊断与手术治疗 ·经验 交 流 · 王培增,苏伟,郭少华 广 .矿 f r T). L. r 一 一 ,\ f、> / (山东省 青州 青 401医 院分 院外 科 ,山末 奇 州 262500) 擒要 目的:腰s神经根孔外卡压症的病理解剖 、诊断特点和手术治疗 。 :对 24例腰s 神经根孔外卡压症捕人的I陆床手术 资进行了回颐性研究 。结果 :术后对其中的 l8例病人进行了 o.5年一5年.平均 3.5年的随访观察.手术优良率达 94.5 。结论:-TLPF区腰 神经根卡压症的致病 因素为{LPI"型椎间盘突出.椎间隙退变猿窄 .睡骶椎滑脱,腰 椎体侧方骨质增生.腰s横 突及骶 骨 翼肥大等 其诊断依赖于睡s根性卡压症 、CT扫描或 MRI 手术减压是其有敛的治疗方法 .它包括 经椎管入路、椎管旁入路或椎管内、外联台人路.术中应注意神经结构的识别和保护 关键词:腰 神经根4卡压症I诊断I手术减压 : L 中图分类号:R681.53 文献标识蚂:13 文章编号:1005ff7234(2000)02—0115—03 Diagnosis and operative treatment of the L s nerve root com pression in the extraforaminal area W ANG Pei zeng.SU W eI.GUO Shao—hua (Department of Surgery.Qingzhou Branch of The 401th Hospital of PI A.Shandong 262500一Chi— na, Abstract:Objectives:To analyze the pathoanatomy,diagnostic feature and surgical treatment of I 5~e[vc root compression in the extraforamlnal area.M ethods:Twenty four patients undergo— ing extraforamina[decompression in 1.2SI segments we re reported Result:18 patients were fol lowed up from 0.5 years tO 5 years (mean 3.5 years)postoperative]y.The excellent and good re— suits were 94.5 .Conclusions:The extraforamina]disc herniation.spondylolisthesis of the Ls vertebra.enlargement of L5 or S1 transvers process t lateral margina[osteophytes of I.s vertebral body al L may constrict the extraforminal areas of L sSt tO Cause entrapment of the Ls nerve root.CT and MR1 were the satis|actory methods for the diagnosis of the disorder.Decompression of the I.s nerve root may performed by intraspinal or paraspina[approaches.The l,E nerve root njurv should be avioded during operation. Key~ords:l 5 nerve root;compression{diagnosis;surgica[treatment 随着腰骶神经解剖学研究的不断发展,腰s神 经 根孔 外 卡压 症 所 致 的 腰 通痛 已被 人 们所 重 视 。因 CT和 MRI影像学检查手段的广泛应 用,使腰骶神经根孔外卡压症 的病理懈剖学诊断成 为了现实,通过手 术治疗腰s神经根 L外卡压症 已 步入了实际,这些都为腰骶神经根卡压症的病 因诊 断和手术治疗增添了新的。我院 自 1993年至 1998年对 24例腰 神经根孔外卡压症病人实施了 手术治疗,疗效满意,本文就有关于腰 神经根孔外 卡压症的病理解剖 、临床特点、诊断及手术治疗等有 啦稿 日期I1999·0 7 1 B 作者筒舟.王培增(1964一)一男.山东人.主临匮师.科主任 研究方向:督桂外科 关的问介绍如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 男 8例,女 1 6例 。年龄 45岁一月 岁,平均 48.5岁 。病史 20天一17年.平均 4.5年, 临床现 (1)腰痛、根性腿痛 ,左侧 18例 .右 侧 l2倒 .双侧 4倒 (2)问歇性跛行 ,2O例。(3)腰椎 侧弯,18例 。(4)腰骶关节病侧叩压痛,24例。(j)/b 腿肌萎缩 ,左 14例 ,右 8例,双侧 2例。(6)/b腿及足 背外侧皮肤痛觉减退 18例 ,(7)腱反射减弱 .臃反射 8例 ,跟腱反射 4例。 影 响像学检查 (1)腰椎 x线平 片,提示腰椎 退变增生 l8例 ,腰椎侧弯 1 9例,腰骶椎滑脱,3例. / · l】6· 颤腰痛杂志 2000年第 21卷第 2期 The Jourr,al o{Cervlcodyni⋯ d Lumbc,dynia 2000,Vol 21 No.2 腰骶移行椎 18例。(2)腰椎 CT扫描显示 L s 孔外 型椎间盘突出左 3例,右 1例 ;骶骨翼肥大左 6例, . 右 2例 ;腰s横突肥大左 2例 ,右 2例;骶骨翼十 L 横空肥大左 3例,右 i例;腰s椎体侧方骨质增生并 椎问孔外椎 间盘膨出左右各 1例;骶骨翼肥大十椎 间孔外椎间盘膨出左 2例,右 1例;L;S 腰骶椎措脱 (1。)并椎间孔外间盘膨出左侧 i例,双侧 2例。合 并有中央型间盘突出 【 j 5例 ,L S 3例 ,中央旁型 突出 I一;3倒 ,I sS12例 。 i.2 干术治疗 (1)手术方法 连续硬膜外麻醉,后正 中入路切 开腰背筋膜,剥离术侧椎旁肌,显露腰 、骶、椎板、小 关节、骶骨翼和腰 横突,首先处理椎管 内病变 ,而 后行 I s 孔外压减压。本组病人采取椎管内入路手 术 8侧 ,行 ks 开窗,切除小关节大部或全部及 L 椎体峡部,沿 I 神经走行显露神经根和清除孔外 区 致病因素。采取椎管旁人路 6例 ,切开 L s 横突间 肌肉和韧带 ,切除 L 椎弓峡部外侧份和横突下部 , 切除小关切外侧份和骶骨翼上缘 lcm。椎管内、外联 合八路共 1O倒,保留了椎板峡部和部分小关节。 (2)术中所见 ①孔外区致压固素,孔外型椎间 盘突出 4例,L s 孔外型间盘膨出+腰。椎体侧方 骨质增生 2例,骶骨翼肥大 2例,L 横突肥大+骶 骨翼肥大 4例,单纯 k 横突肥大 4例,骶骨翼肥大 一 ~L#I-形间盘膨出 3例 ,L 横突肥大+孔外型间盘 膨出 2例,L;S 椎滑脱(Ⅱ。)3例。②孔外区脂肪组 织消失 ③腰 神经根充血水肿 、根动、静脉易破裂 出血。④合并症情况:合并中央型间盘突出L 5例, L S 3例,中央旁型间盘突出 L 3例 ,L S 2例;合 并 L;s.椎问孔狭窄 8例 1.3 结果 术后对 18例病人进行了 0 5~5年,平 均 3 5年的随访调查,疗效评定 ;优,症状体征基 本消失,14例 ;良,偶而出现腰腿痛症状和体 征,3 例;可,症状体征有所改善 ,1例,差 ,手术治疗无效 或症状加重.无。手术优 良率为 94.5 。 2 讨 论 2.1 腰 神经根孔外区的解剖及其临床 McCuL Lochl2 将腰骶神经根通道分为侧 隐窝、椎间孔区和 椎间ILP[TM区 ,腰骶神经根通道狭窄可造成根性卡压 症。临床上发生根性卡压症的解剖部位以侧隐窝为 最常见,其次为椎间管,孔外区最少发病。腰 神经 根孔外段及其周 围解剖临床上认识 较少 ,腰 神经 根孔外卡压症诊断与手术治疗亦较为困难,为此,加 深 L 神经根孔外卡压症病理解剖学及其临床研究 实属必要。研究表 明第五腰神经出椎间孔外口后 ,由 内后上方向外前下方斜行穿越孔外区,并分叉为前、 后支、其前支行至骶骨侧前方与第四腰神经前支 合形成腰骶干。孔外区神经根长约 20ram,横径约为 6.3±0.9mm口],且 8%的 L 神经节位于该段 神经 根上口],与之伴行的有根动、静脉 ,其周围有孔外区 脂肪组织。其周围解剖:内侧为第五腰椎惟体下侧面 和 I s 椎间盘侧缘 ;外侧为 L 横套未端,骶骨翼外 侧份;上方为 Ls横突、腰骶韧带腱性缘;下方为骶骨 翼内侧份;前方为髂腰韧带,后方为横突间韧带和肌 肉及小关节外侧份。正常情况下孔外区有足够的空 间容纳神经根,使 L5神经根免遭卡压 ;但当孔外区 解剖异常使之狭窄或神经根增粗时 ,可出现腰 神 经根卡压症。可能引起或诱发 L 神经根孔外卡压症 的解剖学因素包括 :(1)L s 椎间盘退变狭窄.孔外 型间盘突出或膨出,固 k 横突和骶骨翼间关节或假 关节应力增大井增生肥大,加之小关节外侧方增生, 横突间韧带松驰内陷,和孔外型 间盘突出或膨出,可 导致 Ls神经根孔外区卡压。(2)腰骶移行椎,当骶骨 翼和 Ls横突肥大时,可引起孔外 区狭小,并造成 l 神经根孔外卡压。(3)腰骶椎滑脱 ,滑椎侧方前移.椎 间隙变窄,使得神经根通道扭 曲,引起IL#l-区解剖异 常,造成腰。神经根卡压。(4)神经根、神经节发育性 增粗,使得IL#l-区相对狭窄,若同时存在周围解剖异 常,便出现根性卡压症。(5)根血管畸形 。当TL#I-区 存在以上某一种或几种解剖异常时,腰 神经根 可 因压迫、牵拉、扭 曲、炎症刺激等因素而 出现根性卡 压症;若同时合并椎管 内间盘突出或椎间管狭窄,那 么 L 神经根损害的症状和体征就更为明显。 2 2 诊断特点 (1)发病人群,多为中老年人 (2) 临床发现率低 ,本组病人占同期 650例腰骶神经卡 压症手术病人的 3.7 。(3)单从临床上很难与椎管 内间盘突出,椎间孔狭窄 ,侧隐窝狭窄所致根性腰腿 疼相鉴别。(4)临床上易漏诊或误诊,原因是 x线平 片和腰椎管造影术不能显示病变 。(;)可合并有椎管 内间盘突出或椎管狭窄。(6)多合并有腰骶移行椎 (7)确诊要依赖于腰椎 CT扫描或 MRI检查,扫描 区应在腰.至骶 之间.其影像学特 电是双侧 Lss 孔 外区不对称 ,病侧神经根、神经节显示不清 ,被骨组 墅埋癌盈圭 。0生墨 ! 盎差 翘 The o,burnal o[Cervieodynia and Lumbodynia 2000,Vo1.21 No.2 ·1 1 7· 织影或髓核影所占居,且孔外区脂肪影消失。 2.3 手术治疗 该病一旦确诊,应积极手术治疗, 且孔外、孔 内及椎管 内解剖异常一并处理 ,以提高手 术治愈率。应视有否合并有椎管 内解剖异常,选择台 理的手术方式。(1)椎管 内入路,适用于同节段并发 椎管内间盘突出,侧隐窝或椎间孔狭窄的病人,手术 需切除 L ss 小关节及 L 椎 弓峡 部,因此容易导致 腰椎不稳,故应少用。(2)椎管旁人路 ,适合于单纯 腰s神经根卡压症的病人,手术仅切除 了小关节外 侧份和部分 L 峡部.对腰椎稳定结构损伤小 ,但手 术尚需切除骶骨翼 1cM 和腰 横突下半部 ,并从背 侧显露神经根和处理病变 ,操作 比较 困难,出血较 多。(3)椎管内、外联合八路,最适合于合并有椎管内 解剖异常 的病人,特别是那些合并有 L 节段 中央 型、巾央旁型或椎间盘突出侧隐窝狭窄的病人。一般 首先行 L 开窗减压,处理椎管内病变,而后行孔外 区减压。手术注意事项 :(1)尽可能地保护脊柱稳定 性。【2)腰 神经根通道 内的解剖异常,一应纠治处 理 (3)手术操作应轻巧,注意解剖识别 ,避免神经 结构损伤。(4)孔外区减压出血较多,注意根血管破 裂 出血时 的止血 ,否则术野不清,难 以进行手 术。 (5)沿神经根走行,骶骨前方有髂内动、静脉.操作时 莫超越神经根前方的髂腰韧带,否则容易致伤髂内 血管造成难以控制的大出血。(6)妥善放置引流管, 并保持通畅,防止血肿机化和神经根粘连 ,以提高手 术成功率。 参 考 文 献 [1] Kunoi J,Hasue M Diagnosis and operative treafmenr。i intm [oraminl and extraforamina[neYv~~oot compression[J]. Spine,1991,16:1 312 [2] MeCul[oeh JA.Microsurgica[spinal[aminotomies.In The Adult spine:Principles and Practice. M] PP 1821~1831. Edited By』 W .Fryn~yer l的 l,New york、Raven Press [33 Hasue M Kunogi J.Konno S,et a1.classification by position of dorsal ganglion in the lumbosacral region[J]spine. 1989.14.】261~ l264 [43 Gerald F.Joseph D,Stephen E, I Outcome after laminecto— my for lumbar spirml stenosis Part I{Clinical correlatiom[J] J Neu rosurg 1 994·8i:G99~ 706 Is] 牡心如,张一模 ,孔样玉,等 第五腰神经推管外受压的解剖基 础[J].中国肯柱脊髓杂卷,l996—6(增刊);7l 腰髂肋肌髂骨瓣治疗退行性腰椎不稳 向选平 ,刘宪华 ,杜远 立 ( 北直昌市第一^民医院骨科 .湖北 中图分类号 :R622 .2 文献标识码 :B 我院 自 1988 1996年采用腰髂肋 叽髂骨瓣后路植骨融台治疗退行性腰 椎不稳 36倒.疗效显著 临床资料 36倒中男 1 6例 ,女 20 倒;年龄 24~58岁。平均 45岁。退行性 悭椎 稳定的诊断标准;采用动力性摄 片+Nachemson提 出腰 椎问 相对 水平 位移在屈/伸侧位片上>3mm、腰骶关 节>4ram者为不稳定 这样 ,不仅可对 腰椎不稳定作出明确诊断 .还可对腰椎 稳定的程度从量上进 行评竹 。36例 收稿 日蝌 .1 999-】]23 怍者筒舟;向选平c1968 ),男.湖北人,主治 医 研竞方向 脊柱徽创手术 宜 昌 443000) 文章编号:1005—7234(2000)02一O117 0I 中 ,屈>3mm者 24倒 .伸>3ram 者 l7 例.而腰骶关节>4ram 者 11例。其中 一 个间辣不稳定者 20例 ,二个 间辣不 稳定者 13侧 ,三个间隙不稳者 1倒 。 手术方法 ;经后路切睬要融合脊柱 的棘问软组织 。若融合 2~3节脊椎一则 保留中间的棘突 椎板 以小凿造成粗 糙面。接融合范围,先在髂骨外板上选 择合适长度与宽度的髂骨块 .井带有腰 髂肋肌与第二腰椎动脉 用咬骨钳将 该骨块两头咬开 ,使呈 “H”形骨槽 .井 把 受 区的 2棘 突 间咬成 上窄 下宽 的 “o .把髂骨块植入 。随访 1~8年 。平 均 5年。与术前相比,患者疼痛症状完 全消失 ,植骨块融合好 。摄动力片后采 · 临 床报道 · 用 Nachemson方 {击进 行 评 估 .屈 > 3ram 者 0侧,伸>3ram 者 1例 ,腰骶 关节>4ram 者 1例。 讨 论 过去.对后路植骨多采用椎扳骨柴 植骨 ,单 纯“H 形植骨 及横 寰间植 骨 。其植骨融合成功率低 .使腰椎出现 再改不稳 而 我们所采用的带 血管的 腰髂肋叽髂骨瓣后路植骨融台 .缩短了 骨愈台时间 在术后 3月复查 x线片 时.骨瓣 已经融合 使患者能更早恢 复 健康。手术效果令人满意。但此方法并 非对所有腰椎不稳患者适用 ,在融合腰 骶关节时.发 现骶椎棘突变异.不能 施 用这种植骨。
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