青少年特发性脊柱侧弯的流行病学研究进展

· 790· 医学杂志2006生 旦 !旦箜 鲞筮!!塑 丛 』 些 望 !， ： !! 青少年特发性脊柱侧弯的流行病学研究进展 邱贵兴 庄乾宇 青少年特发性脊柱侧弯(AIS)是一种表现为脊柱旋转 不对称的疾病。正如它命名中“特发性”所指，尽管学者们 做了大量研究 ，但迄今为止它的病因仍然不明，这就给它的 早期干预、早期治疗带来了困难。AIS的流行病学研究能够 帮助人们进一步认识 AIS疾病的发展规律。我们从 AIS的 分布规律、危险因素、早期筛查、预后等方面对 MS的流行病 学研究进展进行综述。 一 、分布规律 1．发病率：尽管人们做了大量的流行病学调查 ，但对 AIS的发病率统计结果却不尽相同。主要原因包括筛查手 段和筛查对象的差异 ，以及采取了不同的诊断标准。如果以 Cobb角>5。为标准，发病率约为5％ ～15％⋯；以Cobb角 > lO。为标准，约为 1．5％ ～3％；以 Cobb角 >2O。为标准 ，约为 0．3％ ～0．5％；以 Cobb角 >30。，则为 0．2％ ～0．3％ 。目 前 ，人们已经倾向于采取 Cobb角 >10。为统一标准，因此 ，可 以认为AIS的发病率约为1．5％ ～3％ 。 2．男女比例 ：Soucacos等 对 82901名 9～14岁的儿童 进行了大规模筛查，在筛选出的1436名 MS患者中，MS的 总男女比例约为1：2．1。然而随着侧弯角度的增加，男女比 例将不断变化：弯度小于 lO。，男：女为 1：1．5；10～19。，为 1：2．7；20—29。，为 1：7．5；30～40。，为 1：5．5；弯度 >40。，为 1：1．2。 3．弯度分布：Soucacos等 的研究显示：弯度 l0～2o。 为 MS的最常见弯度，约 占所有患者的9o％。而弯度大于 2O。约占9．3％L4j，而大于40。者少于2％ ．4j。 4．种族及家族分布：Carter等 和 Shands等 的 2项 研究试图寻找 MS在美国白人和黑人种族分布的差异，但没 有发现显著差异。Segil 进行了Bantu族与Johaberg族的对 比研究，结果发现 Bantu族中 AIS的分布明显偏低。一项新 加坡中学的筛查研究发现：ll～12岁和16～17岁的中国女 孩患侧弯的比率明显高于同龄的马来半岛和印度女孩 J。 另外，以色列的一项对新兵的流行病学调查发现 ：父母血缘 源自摩洛哥的士兵患侧弯比例明显偏低，而父母血缘源自伊 拉克和西欧的士兵患侧弯的比例明显偏高 J。Ratahi等 町 的研究结果表明，欧洲组的侧弯数目超出预计，而波利尼西 亚(毛利和中太平洋群岛)组的侧弯数目低于预计。 流 行 病 学 调 查 显 示：MS 存 在 家 族 聚 集 性。 基金项目：国家自然科学基金资助项目(30271312，303070765) 作者单位：100730中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协 和医院骨科 ． 综 述 ． Harrington【】¨的早期研究对侧弯超过 l5。的女性进行了跟踪 调查，结果发现她们的女儿中侧弯的发生率约为27％。一 项 207名患者和 2662名家族亲属的调查显示 ，一级亲属的 患病率为 11％；二级亲属 2．4％；三级亲属 1．4％ 。对于 双胞胎的研究提示，单卵双胎的患病相符率(即均患 MS的 几率)高达73％，而双卵双胎的非一致性为36％ 。 二、危险因素 一 项长期跟踪研究表明：约 6．8％的 AIS患者的弯度会 进展[1 。如果人们能够判断出侧弯的危险程度，就能够应 用支具或手术治疗来进行早期积极干预，并可以显著改善疾 病的预后。对此，人们做了大量工作。结果提示下列因素与 AIS的进展密切相关。 1．性别和年龄：女性患者的侧弯进展几率明显高于男 性患者。多项研究表明，女性侧弯进展的危险约为男性的 lO倍 剖 。一项近期研究提示，侧弯进展的性别差异在弯 度进展大小 为 5～9~／年时最为显著 (女性 54．5％；男性 9．8％) 。人们还在分子水平上对弯度进展的性别差异进 行了调查。Inoue等 对 304名 AIS女孩进行了跟踪研究， 结果发现，x染色体位点多型性与侧弯进展相关。基因型为 XX和 X】【的患者需要手术治疗的风险显著高于基因型为 珏 的患者。而且基因型为XX和 Xx的患者骨骼成熟几率显著 高于基因型为珏 的患者(骨骼成熟度亦为 MS侧弯进展的 危险因素之一)。 MS侧弯进展的危险与年龄的关系已经被很多研究证 实。在 Soucacos等 的研究里，他们发现无论男性还是女 性，在青春期发育高峰时进展几率曲线都出现了一个可辨别 的小峰值。女性的危险年龄为 11～12岁；男性为 l4岁左 右。Dural 的研究对 MS进展和7种可能相关的参数进行 了研究，结果证实了上述研究，但发现侧弯进展的速度与年 龄无相关。 2．生长潜力：学者们认为，生长潜力越大，侧弯进展的 危险就越大。因此成熟度的评价指标 (Tanner分级、月经来 潮、Risser分级)可以用来预测侧弯进展的风险。Lonstein等 的研究 发现：在侧弯角度 <2o。的患者里，不成熟的患者 (Risser0、1级)弯度进展几率为22％，而成熟患者的进展几 率仅为1．6％；在侧弯角度2O～29。的患者里，不成熟患者弯 度进展几率为68％；而相对成熟的患者(Risser2～4级)进展 几率仅为23％。Soucacos等 的大规模调查显示：在侧弯 进展的女性患者中，已有月经来潮的比率仅为35．6％，与之 对比的是：在自然好转或弯度保持稳定的女性患者中，月经 来潮的比率为52．3％。 2006年 3月21日第 86卷第 l1期 NaⅡ 塑 丛 ! ： ： 3．侧弯性质：包括侧弯大小、侧弯类型、侧弯方向。流 行病学研究提示侧弯角度的大小与其进展风险密切相关。 角度越大，进展的危险也越大。在脊柱成熟后，弯度 <30。的 侧弯几乎不进展；而侧弯3o～5O。的 MS患者一生中平均进 展l0～l5。；侧弯50～75。的患者以每年约增加 1。的平均速 度进展。侧弯角度 >100。时，可能严重影响肺功能而威胁生 命 。 人们在研究中发现，随着侧弯类型的不同，弯度进展的 几率也不同。以常见侧弯类型为例：双弯的进展几率位居首 位(2l％)；其次是胸弯(16．9％)、腰弯(14．3％)；最后为胸 腰弯(10．1％) 。 Soucacos等[2¨对 85627名9～15岁的青少年进行了筛 查，并对其中的侧弯患者进行了2．5～4年的跟踪随访。结 果发现：所有的左侧胸弯患者在随访期间均未表现出进展 ； 而右侧胸弯的进展几率高达22％(侧弯角度为 l0～19。)。 侧弯方向与AIS弯度进展的相关性有待进一步研究证实。 4．综合评价：如前文所述，MS的弯度进展与性别、弯度 大小、骨骼成熟度等多项因素相关。流行病学研究提示：3％ 的MS患者的侧弯会自然好转；2．75％的患者需要治疗手段 干预 。 Duval 的研究通过统计学手段，建立了弯度进展危险 的三大相关指标(平躺时的 Cobb值、直立 Cobb值、肋骨隆 凸)的临界值表。根据侧凸患者的不同侧凸类型和骨骼成熟 度，均可在该表中查阅出相应的临界值。研究者认为，如果 在MS患者里，上述3大指标低于文献中推荐的临界值，只 需必要的监测。如果在首次检查里，MS患者的 3大指标均 超过了该临界值，则侧弯进展的危险明显增高，侧弯角度将 呈线性增长。此研究的局限性在于样本量较小，仅为 346名 患者，且不包括 4岁以下的患者，其结论有待于大样本研究 的进一步证实。 三、筛查的现状 筛查被认为 MS的二级预防手段。它的目的是在 AIS 症状明显出现前，尽可能早期发现 MS患者 ，从而指导进一 步的明确诊断和必要的早期干预。 筛查的手段不断演变，从最初的体格检查和 Adams向 前弯腰试验到高科技的筛查手段，如超声实时线性排布扫 描 圳、光电圆周扫描 等。迄今为止，最主要的全球范围 的筛查手段包括：Adams向前弯腰试验、应用脊柱侧凸计测 量躯干旋转角度、Moire局部测量法 ]、以及测量肋骨隆 凸4种方法。 流行病学研究显示：Adams向前弯腰试验的灵敏性为 84．37％，特 异 性 为 93．44％；Moire局 部 测量 法 灵 敏性 100％，特异性 85．38％；隆凸测量仪灵敏性 93．75％。特异性 78．1l％；脊柱侧凸计灵敏性 90．62％，特异性 79．76％_4 J。 据此，学者们认为Adams向前弯腰试验作为AIS的主要筛查 手段是不安全的。有些学者建议，以脊柱侧凸计为主要筛查 手段，辅以Adams向前弯腰试验来保证筛查所需的灵敏性 和特异性 鹊“。 · 791· 目前筛查面临的主要问题是它带来的假阳性结果，这可 能引起不必要或者错误的人为干预。很多大规模的学校筛 查试验 ，” 已经发现了这一问题。这将是今后人们的研究 方向。 另外，筛查带来的不必要的射线辐射和社会心理压力也 已经受到学者们的关注。 四、预后 1．死亡率：尽管早期研究认为 AIS患者的死亡率明显 高于对比组 ，然而，这些研究都包括了先天性脊柱侧 弯、神经肌肉性脊柱侧弯以及与马凡氏综合征、外伤等已知 病因相关的侧弯患者，这就影响了研究结果的准确性。目 前，人们已经认识到，AIS的个体死亡率与正常人群基本相 同[ 。 2．背痛及肺功能变化：Weinstein等 的研究显示： 77％的侧弯患者存在急性的后背痛，而对比组的几率仅为 37％；61％的侧弯患者存在慢性背痛，而对 比组几率为 35％，存在统计学意义。已有多项研究证实，仅在侧弯类型 为胸弯的AIS患者中，侧弯角度的大小与肺功能有直接相 关。随着侧弯角度的增加，肺活量和第一秒用力呼气出气 量，及动脉的血氧分压将下降I” J。然而，还没有研究发现 在其他侧弯形式中，存在侧弯角度和肺功能降低的相关。 3．社会心理因素：AIS所引发的社会心理变化也得到了 学者们的广泛关注。在 Kahanovitz等I 的早期研究中，接 受支具治疗的患者与电刺激治疗的患者相比，显示出更多的 焦虑、沮丧、不合作以及逃避问题的倾向。Clayson等 的 研究发现，侧弯患者与对比组相比，表现出更缺乏自信，对自 身体型的认可度偏低。此外 ，很多研究认为肋骨的突出和椎 旁肌的不平衡可能使躯干的旋转更为明显，这些改变可能在 影像学上无明显体现，但是它们会影响患者的外观形象，从 而引起患者的心理障碍 7¨ ]。 4．生活质量：一项研究发现，19％的侧弯角度 >40度的 患者存在严重心理疾患、社会隔离、工作机会受限、低结婚率 等问题 。另一项长期研究证实，AIS患者与同龄对比组相 比，体育活动受到明显限制，主要原因包括功能障碍和长期 存在的背痛。在接受支具治疗的患者中，与未接受支具治疗 患者相比，体育活动受限更为明显 J。 基于目前的流行病学研究，筛查用于MS的早期诊断和 二级预防已受到质疑。主要基于以下原因：(1)仅 2．75％的 患者需要治疗手段干预。(2)Adams向前弯腰试验作为筛查 标准，已被认为是不安全和不可靠的。(3)筛查引起的假阳 性结果，从而引起人为过度干预。(4)迄今为止，人们对 MS 的自然史和非手术治疗的有效性仍知之甚少。 MS的死亡率与正常人群相当。人们已经建立了与弯 度进展危险相关的3项主要指标的临界值，用以评价 AIS发 展的危险性并指导对其的个体化干预。AIS引发的社会心 理异常和生活质量的下降也已得到证实。 尽管人们已经对MS的病因从遗传学、分子生物学、组 织化学等角度进行了广泛研究，但是目前仍没有任何一项假 · 792· 2006年3月21日第86卷第 11期 Natl Med J China，March 21．，2006，V0l 86，N ll 说有确定性证据。深入的流行病学研究将进一步揭示 AIS 的发病机制及发展规律，从而更有效的进行合理的早期人为 干预，更显著的改善 AIS的预后。 参 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