13蛋白质

病情观察精病情观察的目的、意义病情观察的方法、内容重点观察对象病情观察的目的、意义意义：病情观察是护士的基本职责，是护理工作的一项重要内容，从症状到体征躯体、精神、心理的观察，从中筛选出有价值的信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。谨记病情观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的。目的;观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适措施病情观察的方法直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法与医生、家属交流、阅读病历等借助仪器病情观察的内容一般情况的观察表情、面容、皮肤黏膜、姿势体位、呕吐排泄物生命体征的观察体温脉搏的变化呼吸变化血压的变化意识的观察思考就是力量瞳孔的观察心理状态特殊治疗和药物治疗后的观察结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察观察内容的手段一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人粘液性水肿面容：颜面浮肿、苍白，面宽，唇厚，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退症。*）   患有肾上腺肿瘤的女孩现照和9个月前的护照照片面具面容（帕金森氏病）二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容粘液性水肿一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数呕吐物的观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。1体温；2脉搏的变化3呼吸变化4血压的变化意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血值的变化。4瞳孔的观察1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。<2mm—瞳孔缩小<1mm—针尖样瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形状3、对光反应心理状态特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、特殊治疗中、后病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。观察的重点对象危重患者疑难未确诊患者新入院患者手术前后患者进行特殊检查及特殊治疗的患者婴幼儿及老年患者小结1-如何做好病情观察要有重点，又要全面观察，应根据不同的病情有不同的重点要细致而准确。不能忽略任何的细节，要学会从病人的表现当中搜集有关病情的信息排除干扰，获取正确结果认真记录，仔细观察，重点扼要的进行交班，发现异常和危症要及时通知有关人员。小结2-如何做好病情观察要做好病情观察，护士还必须有高度的责任心，广博扎实的理论知识，丰富的临床经验，敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察，记录、分析、判断，可及时准确的掌握和预见病情的变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为患者的抢救赢得时间。危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的护理抢救工作的组织管理与抢救设备抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组2．制定抢救3．制定抢救护理4．做好查对工作和抢救记录5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁8．做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实抢救工作的组织管理与抢救设备抢救设备1．抢救室急诊室和病区均应设抢救室2．抢救床3．抢救车(1)急救药品(2)各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等(3)其它用物4．急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等BLS-基础生命支持技术的内容A：airway开放气道托颈压额法仰头抬颏法托颌法B：breathing人工呼吸频率：成人14一16次／min；儿童18—20次／min；婴幼儿30-40次／minC：circulation胸外心脏按压按压频率：80～100次／min人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：15，二人操作时为1：5如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血BLS实施步骤1、识别意识并疏通气道（1）．轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是否丧失（2）．触摸颈动脉搏动是否消失（3）．听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动作，识别呼吸是否停止（4）．翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）．体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医生（6）．疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右侧，解开病人农领及裤带BLS实施步骤2、建立人工呼吸和人工循环（1）．人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。（2）．连续吹两大口气口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况口对鼻呼吸方法口对口鼻呼吸方法BLS实施步骤3、胸外心脏按压（1）．部位：胸骨中下1／3交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处胸外心脏按压解剖示意图胸外心脏按压部位图BLS实施步骤3、胸外心脏按压（2）．方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80—100次／分，按压时胸骨下移，成人为4—5cmBLS实施步骤4、吹气与心脏按压的配合单人法为2：15(连续吹两口气，按压15次)。做3个循环。两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变复苏过程中的并发症颈或脊柱损伤胃膨胀肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等二、常用抢救技术2洗胃法洗胃法(gastriclavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。洗胃法4、种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃洗胃法1、目的解毒减轻胃粘膜水肿为某些手术活检查作准备2、适应症非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒3、禁忌症强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物碱性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强碱药物敌敌畏2％～4％碳酸氢钠、1％盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾1605、1059、4049(乐果)2％～4％碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫1％盐水或清水、1：15000—1：20000高锰酸钾碱性药物DDT、666温开水或生理盐水洗胃，50％硫酸镁导泻油性泻药各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物除虫菊酯类催吐、2％碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭60～90g用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻氰化物1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液用温开水、植物油洗胃至无酚味，并在洗胃后多次服液体石蜡用牛奶、蛋清，保护胃粘膜液体石蜡巴比妥类(安眠药)1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼1：15000～l：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物灭鼠药抗凝血类(敌鼠钠等)催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液有机氟类(氟乙酰胺等)O．2％一0．5％氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等磷化锌l：15000～l：20000高锰酸钾洗胃、0．5％硫酸铜洗胃；0．5％～1％硫酸铜溶液每次10ml，每5—10min口服一次，并用压舌板刺激舌根催吐牛奶、鸡蛋、脂肪及其它油类食物二、常用抢救技术3人工呼吸器的使用人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。人工呼吸器目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。使用人工呼吸机的病人气管插管术导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。三、危重病人的护理危重病人常见的护理措施1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5．有受伤的危险与意识障碍有关。6．尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7．完全性尿失禁与意识障碍等有关。8．便秘与摄入量减少、不活动等有关。9．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10．焦虑与面临疾病威胁有关。危重病员的支持性护理严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持各类导管通畅危重病员的支持性护理确保病人安全心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通“治疗性触摸”减少环境因素刺激小结关于病情观察：用眼观察，用心去思考。关于危重病人抢救；微小的错误是一个生命的终结。思考就是力量寄语给我一双慧眼让我把所有病情看得明明白白；给我一个支点让病人活的欢畅愉快；结束