3 太阳病本证-伤寒表实证

null二、伤寒实证二、伤寒表实证（一） 麻黄汤证 太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）     麻黄汤方     麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）     上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 论太阳伤寒的主要证候与治疗null太阳病（伤寒） 病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞 脉：浮紧（参考原文1、3） 证 （八证） 头痛----经脉运行不畅 发热----卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛---卫阳不展 营阴郁滞 恶风---理同上 无汗----腠理闭塞 喘----肺气不宣 治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘患太阳病多日，可能出现的 三种转归 患太阳病多日，可能出现的 三种转归 太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37） null患太阳病三种转归 欲愈 脉浮细---脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复 传少阳 胸满胁痛---邪传少阳，经气不利 处理----与小柴胡汤和解少阳 表实证仍在 脉但浮---表实证未发生变化 处理-----仍与麻黄汤解表。补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46） null太阳病 初发病 脉：浮紧 证：无汗、发热身痛 病程：八九日，表证仍在 治：当汗---麻黄汤主之 服药后反应 及机转 服药已微除---病必减轻 目瞑、发烦 正邪交争 心烦眼花 必衄，衄乃解 阳郁化热 热伤血络轻者 重者 太阳伤寒可自衄作解太阳伤寒可自衄作解 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47） null 47条与46条比较： 同点： 机理------太阳伤寒证得衄而解 异点： 一为服麻黄汤的后果（有施加因素） 一是失治的后果（无施加因素） 伤寒失汗致衄，乃须汗解伤寒失汗致衄，乃须汗解 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）null伤寒 脉：浮紧-表实证 证（补）：恶寒发热、头痛无汗。 失治：不发汗，邪无出路 转化：因致衄---邪郁化热， 络脉受损 表证未解 治：麻黄汤比较：比较：三条均有太阳伤寒表实证 46条：汗---衄---解 47条：未汗---衄---解 55条：衄---再汗----解 总之，血汗同源，汗不解，衄乃解 麻黄汤的灵活运用 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）麻黄汤的灵活运用 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较： 两条均以脉代证 51条---以脉代证，属借代笔法 52条---述可见脉象（二）汗法禁例 （二）汗法禁例 咽喉干燥者，不可发汗。（83） 淋家，不可发汗，发汗必便血。（84） 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（85） 衄家，不可发汗。汗出必额上陷(,)脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86） 亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（87） 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（88） 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（89） null阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者 理由： （1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗——阴阳 血汗同源，气血互根----气血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。 （2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。 虚人外感不可发汗，应如何治疗？ 虚人外感不可发汗，应如何治疗？ 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49） 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50） null（1） 后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。 （2）  非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。 （三）麻黄汤证兼证 （三）麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31）     葛根汤方 　　葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　大枣十二枚（擘） 　　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。 曹颖甫 -经方实验录曹颖甫 -经方实验录封姓缝匠，病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋骨疼痛不能转侧，脉浮紧。余诊之曰：此外邪袭于皮毛，故恶寒无汗，况脉浮紧，证属麻黄，而项背强痛，因邪气已侵及背输经络，比之麻黄证更进一层，宜治以葛根汤。葛根五钱，麻黄三钱，桂枝二钱，白芍三钱，甘草二钱，生姜4片，红枣4枚。方意系借葛根之升提，达水液至皮肤，更佐麻黄之力，推动至毛孔之外。两解肌表，……。服后顷刻，觉背内微热再服，背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病遂告差null太阳伤寒兼经输不利的证治 太阳病 项背强几几---邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风---风寒外束，腠理郁闭 治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）证葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较: 葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较: 同点： 项背强几几 异点: 桂枝加葛根汤证---表虚---有汗（无麻黄） 葛根汤证----表实----无汗（有麻黄）2.大青龙汤证2.大青龙汤证 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）     大青龙汤方 麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）     上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之、一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也。 宋道援运用大青龙汤一失案 宋道援运用大青龙汤一失案 1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”null乃案云： 热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。 书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。null抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。null暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。null想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余未亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》汤后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错。张锡纯医案：张锡纯医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 null太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例 太阳中风 脉：浮紧---太阳伤寒脉象 证：发热恶寒身痛无汗---寒邪束表 正邪交争 烦躁---邪入阳明，化热化燥---- （里热） 治：大青龙汤---解表寒，清里热 禁例：脉微弱，汗出恶风----表里俱虚 误治变证：厥逆，筋惕肉 ——亡阳伤阴 救治：真武汤（补）表里俱实（表寒） 论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39) 若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条） 病偏于表，阳气尚能暂通---身重乍有轻时。null身重 少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛 大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰 烦躁 少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰 大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热身重无休止之时， 伴阴寒内盛之证身重乍有轻时，伴表实兼内热之象伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证； 伴恶寒发热无汗 表实证。3．小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治3．小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）     小青龙汤方 麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升     上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 null 伤寒（广义） 病因 外因—寒邪束表 ；内因---心下有水气脉（补）：多弦紧 干呕---水饮犯胃，胃气上逆 发热---表寒未解，正邪相争 咳嗽---水饮射肺，肺气上逆 或有证 渴---水停不化 利---土制不水，偏渗大肠 噎---水饮阻碍胸部气机 小便不利---水蓄下焦，气化失职 喘---寒邪外束，水饮犯肺主证治：小青龙汤---解表寒，温里饮 与大青龙汤证鉴别：与大青龙汤证鉴别： 大青龙汤证 表寒里热---以烦躁为特点---解表兼清里热 小青龙汤证 表寒里饮---以喘咳干呕为特点---解表兼温化水饮。 补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现伤寒 内因：心下素有停饮 原有证：咳嗽、微喘---水饮射肺，肺气上逆 发热---表邪未解，正邪相争 不渴---内有饮邪 治疗：小青龙汤主之 药后反应：渴---发汗之后，温化之余 上焦津液一时不足 机转---寒去欲解---水寒去，而病欲愈。伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）三、表郁轻证 三、表郁轻证 桂麻各半汤（各取1/3量） 桂枝汤证 （邪轻体弱） 桂枝二麻黄一汤证   麻黄汤证 （邪轻体强） 桂枝二越婢一汤证 大青龙汤证 （邪重体强） （一）桂枝麻黄各半汤证（一）桂枝麻黄各半汤证太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）     桂枝麻黄各半汤方     桂枝一两十六铢（去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节）各一两　大枣四枚（擘）　杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）     上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。 null太阳病 病程：八九日 证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人不呕---未传少阳 清便欲自可----未传阳明 转归： 欲愈：脉微缓---邪退正复 恶化；脉微---少阴里虚 恶寒---太阳表虚 表未解： 证：面色反有热色，身痒---阳气怫郁不能发泄 治：桂麻各半汤（各取1/3量）---和营疏卫 小发其汗 阴阳两虚，禁汗吐下 （二）桂枝二麻黄一汤证（二）桂枝二麻黄一汤证服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗 服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）     桂枝二麻黄一汤方     桂枝一两十七铢（去皮）　芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）　生姜一两六铢（切）　杏仁十六枚（去皮尖）　甘草一两二铢（炙）　大枣五枚（擘）　     上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。null服桂枝汤后 脉洪大-----阳气浮盛 ，正邪交争----表证仍在 治疗：与桂枝汤 若形似疟---发热、恶寒、无汗 一日再发---邪微病轻 治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗） （三） 桂枝二越婢一汤证（三） 桂枝二越婢一汤证太阳表郁内热轻证的证治和禁治 太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）     桂枝二越婢一汤方　 　　桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹） 　　上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。 nullnull太阳病 发热恶寒，热多寒少---表郁轻证 心烦口渴，脉浮大或浮洪---里热 （补） 治---桂枝二越婢一汤---表里双解禁治---脉微弱者，此无阳也----不可发汗 证与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别： 与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别： 表证不同： 一为太阳伤寒，一为太阳中风 咳喘病机有异： 一为水饮犯肺，一为肺寒气逆 表郁轻证比较： 表郁轻证比较： 桂麻各半汤证 桂二麻一汤证 桂二越婢一汤证病机表 郁 邪 微 表郁较重 表郁较轻 表郁及兼里热证候发 热 恶 寒，热 多 寒 少一日二三度发 一日再发 兼里热烦渴治法辛 温 微 汗小汗 微汗 兼清郁热发汗：发汗： 取汗---桂枝汤（微微出汗） 小汗---桂麻各半汤 微汗---桂二麻一汤 峻汗---麻黄汤 发汗兼清里热 里热重---重用石膏，大青龙汤 里热轻---少量石膏，桂枝二越婢一汤