肝癖(非酒精性脂肪性肝病)中医诊疗方案2011年修订版

肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾， 肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，② 肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。 基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连9g 炒枳实9g 云苓24g 陈皮9g 半夏6g 白蔻9g 海蛤粉30g 丹参24g 竹茹9g 茵陈24g 姜黄9g 僵蚕9g 甘草3g。 辨证加减： 痰湿盛者： 基本方加苍术15g。 湿热盛者： 基本方加黄芩15g、败酱草20g。 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者： 基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参15g、山药15g。 不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子15-30g 黄芪24-30g 泽兰30g 内金15g 郁金30g 丹参24g川牛膝18g 马鞭草24g 炒山药24g 浙贝15g 白蔻9g 海蛤粉30g冬瓜仁15g 苡米30g 甘草3g。 2．辨证分型论治 （1）肝郁脾虚证 临床表现:胁肋胀痛,心情抑郁不舒,乏力,纳差,脘腹痞闷,便溏,舌淡红,苔薄,脉弦细或沉细。 主症:①肝区胀痛;②心情抑郁不舒;③舌不红。次症:①脘腹痞闷;②乏力;③纳差;④便溏。 辨证要求:在排除湿热内蕴证的基础上,具备主症(1)(3)及次症中任一项,即属本证;具备主症(2)(3)及次症中任一项,即属本证。 治法：疏肝理气、健脾化湿 方药：柴苓汤《景岳全书》加减 白术 茯苓 泽泻 柴胡 猪苓 薏米 白蔻 （2）痰瘀互结证 临床表现:胁肋刺痛,乏力,纳差口粘,脘腹痞闷,胁下痞块,便溏不爽,舌胖大瘀紫,苔白腻,脉细涩。 主症:①胁肋刺痛;②胁下痞块;③舌瘀紫。次症:①乏力;②纳差;③口粘;④脘腹痞闷;⑤便溏不爽;⑥舌胖大;⑦苔白腻。 辨证要求:符合主症①②③中任一条,结合次症任一即属本证。 治法：健脾化痰 活血化瘀 方药：二陈汤合大瓜蒌散《杂病源流犀烛》、酒积丸《医学纲目》加减 乌梅肉 木香 枳实 砂仁 杏仁 黄连 陈皮 半夏 茯苓 白术 苍术 白蔻 瓜蒌 红花 甘草 （3）痰湿内阻证 临床表现:胁肋隐痛,脘腹痞闷,口粘纳差,困倦乏力,头晕恶心,便溏不爽,形体肥胖,舌淡红胖大,苔白腻,脉濡缓。 主症:①脘腹痞闷;②苔白腻;③形体肥胖。次症:①口粘纳差;②困倦乏力;③头晕恶心;④便溏不爽;⑤舌淡红胖大;⑥脉濡缓;⑦胁肋隐痛。 辨证要求:符合主症任两项或符合主症任一项,次症任两项,即可诊断本证。 治法：健脾利湿 化痰散结 方药：二陈汤合三仁汤加减 陈皮 半夏 茯苓 白术 薏米 厚朴 白蔻 海蛤粉 甘草 （4）湿热内蕴证 临床表现:脘腹痞闷,胁肋胀痛,恶心呕吐,便秘或秽而不爽,困倦乏力,小便黄,口干,口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。 主症:①舌红;②苔黄腻。次症:①小便黄;②脘腹痞闷;③恶心呕吐;④口干口苦;⑤便秘。 辨证要求:具备主症①②,即属本证;具备主症任一项及次症任两项,即属本证。 治法：清热利湿 化痰散结 方药：黄连温胆汤合三仁汤加减 黄连 炒枳实 云苓 陈皮 半夏 薏米 白蔻 海蛤粉 赤芍 竹茹 茵陈 败酱草 冬瓜仁 甘草 中成药：双虎清肝颗粒 茵栀黄颗粒等 （5）肝肾不足证 临床表现:胁肋隐痛,腰膝酸软,足跟痛,头晕耳鸣,失眠,午后潮热,盗汗,男子遗精或女子月经不调,舌红少津,脉细或细数。 主症:①腰膝酸软;②舌红少津,脉细或细数。次症:①胁肋隐痛;②足跟痛;③午后潮热或盗汗;④失眠;⑤头晕;⑥耳鸣;⑦消瘦;⑧衄血。 辨证要求:具备主症①②即属本证;具备主症中任一项及次症中任两项,即属本证。 治法：活血滋阴 化瘀软坚 方药：一贯煎合膈下逐淤汤加减 当归 生地 沙参 枸杞 麦冬 桃仁 丹皮 赤芍 泽兰 红花 浙贝 炒山药 枳壳 甘草 中成药：丹参注射液每日１次以８～16ｍｌ加入５％葡萄糖等渗盐水500ｍｌ内静滴。 3.具有特色的诊疗方案 解酒养肝饮：枳椇子、茯苓、薏米、冬瓜仁、生山楂按1：1：1进行配伍，沸水冲泡10分钟后，频服，以茶代饮。 饮食调护 1、戒酒。 2、清淡饮食，忌食辛辣、油腻、甘甜之品。 3、避免剧烈体育运动及重体力劳动。 4、药膳饮食调治,如茵陈粥(茵陈、粳米各60 g),赤小豆苡米粥(赤小豆、薏苡仁各50 g熬成粥),有健脾利湿，解毒之功。 三、疗效评价 我们运用健脾行气、化湿解毒、软坚散结方法以及稳定的治疗方案，经过临床千余例酒精性与非酒精性脂肪肝治疗的临床验证以及2006年完成山东省中医药科技发展课题《肝脂清多靶点调控脂肪肝脂质代谢的作用机理》（任务书编号：2003－42），证实其疗效显著而确切、可重复性强，而且未见任何不良反应发生。 1．90﹪以上患者迅速改善体力与精力。 2．ALT、AST复常100％，GGT复常95％。 3. TG、TC复常90％。 4. 100％提高胰岛素敏感性，恢复糖代谢正常90％。 5．80％患者降低体重、减少腰围。 6．肝脏超声图像复常与改善95％。 四、存在的难点 1．戒酒困难 复饮情况普遍存在 积极成功的戒酒是防治酒精性肝病最有效的措施。酒精性肝病的发病与患者的生活习惯(如嗜酒、高脂饮食等)有密切关系，患者对病情发展的严重程度认识不够，由于现代人难以避免的社会交往与活动，造成对油腻、甘甜、酒水之品的控制困难，患者难以坚持，导致病情容易反复，而脾不运化是酒精肝形成的基本条件，饮食控制不理想可直接影响临床疗效。 2．酒精戒断综合征：部分病人由于长期、大量饮酒，戒酒2-5天后出现震颤、出汗、幻觉、心悸、胸闷、发热、下肢抽搐、颠痫样大发作等症状,以致戒酒失败。 3. 饮酒量的界定：酒精性肝病（ALD）的诊断包括有明确饮酒史、临床有肝病依据和实验室检查异常。然而由于病人常否认酗酒和少报饮酒量，临床医生常因低估酒精相关问题而造成漏诊。 4．轻症酒精性肝病就诊困难：由于轻症酒精性肝病患者的肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常，往往被患者忽视而延误就诊。 五、针对难点的中医治疗思路 1.对病人做耐心细致的健康教育： 患者治疗中的健康教育与治疗的依从性是十分重要的,积极开展健康教育可激发患者参与健康维护,促进改变不良的生活方式,是有效预防和控制酒精性肝病的发生、发展,提高治愈率,降低死亡率的重要手段之一。因此，普及酒精性肝病预防、治疗、康复及心理卫生知识,加强营养、运动、心理指导,配合医生依从性治疗,帮助患者树立战胜疾病的信心,提高健康水平和生活质量。 2.防治结合： 针对目前中医药治疗酒精性肝病，病人往往中断治疗的现状，将临床使用中疗效确切的药物或方剂进行成分研究，开发出病人服用方便、易于接受的新剂型，如：片剂、茶剂、冲剂、口服液等，既方便患者使用，又提高依从性。同时，验证推广具有预防作用的代茶饮，达到防治结合的目的。 3．酒精戒断综合征药物与心理治疗有机结合： 对出现酒精戒断综合征的患者，在采取中医药辨证治疗、少量饮酒、逐渐减量的方法的同时，必须配合心理治疗，使病人认识酒依赖的严重性的同时，树立成功戒酒的信心、克服产生戒断症状的恐惧心理。 4．问卷筛查 许多病人经常低报其每日饮酒量甚至否认饮酒史。为此必须通过客观的方法来证实其饮酒史并判断是否存在酒精中毒。依据一些酗酒间接证据，如问卷调查、家庭成员的信息、或对临床疑诊病人进行实验室检查确诊。在常规检查中配合调查问卷是酒精依赖者筛选的一种重要手段。有统计学数据提示采用问卷筛查手段可改善临床医生预测临床预后能力，提高病人的酒精相关疾病的诊断率。 5．开展中医药改善酒精性肝硬化重症患者生活质量治疗方案的优化研究.酒精性肝病进展至肝硬化后期，提高患者生活质量的意义大于对于原发病的治疗，充分运用中医药辨证及整体观念的特色，形成以中医为主体，以改善患者生活质量为目标的技术和方法，优化治疗方案。 附表 目前常用于筛检过量饮酒人群的问卷有CAGE、TWEAK、酒精使用障碍鉴别测试表（AUDIT）、密西根州酒精中毒筛查测试表（MAST）和简单MAST等 表1 CAGE问卷 · 您是否觉得自已需要减少减少(cut down)饮酒量？ · 您是否对批评您饮酒感到不耐烦(annoyed)？ · 您是否对您的饮酒扪心有愧(guilty)？ · 您是否每天早晨醒来第一件事是饮酒(eye opener)？ CAGE问卷中有2个或以上的回答为“是”者高度提示酒精依赖或酒精滥用。该法灵敏度为75％～90％，特异度为77％～96％。常用于前12个月到检测时这一阶段的情况。 TWEAK问卷 最初是用于孕妇过量饮酒筛查的，其主要内容如下：①你能否每周饮酒6次或更多？②你的亲戚朋友是否因你饮酒而担心？③你是否有过清晨（刚睁眼后）起床第一件事就喝点酒？④你是否有过发蒙或健忘的情况？⑤你是否觉得需要减少自己的饮酒量？ 前两个问题肯定回答为2分，后三个问题为1分，≥3分为阳性。 　　 表2 MAST问卷 问题 分值 是 否 · 你认为你是一个正常饮酒者吗？ 0 2 · 你是否曾经有过饮酒后清晨醒来发现自己对饮酒前的一些事记不清了？ 2 0 · 你的配偶（或父母）是否曾经抱怨过你的饮酒问题？ 1 0 · 喝一两口酒后你是否可不经思想斗争就可中止饮酒？ 0 2 · 你是否曾经对戒酒感觉很坏？ 2 0 · 在一些特定的场合和时间内你是否曾经企图限制饮酒量？ 0 2 · 当你想终止饮酒时你是否总能做到？ 0 2 · 你的配偶或其他家属是否曾经求助于他人来劝解你的饮酒问题？ 2 0 · 你是否参加过匿名的戒酒者研讨会？ 5 0 · 你是否曾经因为饮酒而使你和你的配偶之间发生过矛盾？ 1 0 · 你是否曾经因为饮酒而丧失过朋友或男友或女友？ 2 0 · 你是否曾经因为饮酒而陷于思想斗争中？ 1 0 · 你是否曾经因为饮酒而使工作遇到过麻烦？ 2 0 · 你是否曾经因为饮酒而忽视自己的社会义务、家庭责任或工作达2天以上？ 2 0 · 你是否曾经在中午以前饮酒？ 1 0 · 你是否曾经因为饮酒而丢掉过工作？ 2 0 · 你的朋友和亲属认为你是一个正常饮酒者吗？ 0 2 · 你是否曾经被告诉过你有肝病？ 2 0 · 你是否曾经因为饮酒而出现过酒精性谵妄或重度震颤、心跳加快、或曾在大量饮酒后看到过并不存在的东西？ 2 0 · 你是否曾经求助于他人来帮助解决你的饮酒问题？ 5 0 · 你是否曾经因为饮酒而入院治疗过？ 5 0 · 你是否曾经在精神病院或在综合性医院的精神科内接受过饮酒方面的指导？ 2 0 · 你是否曾经因为饮酒导致的精神问题而到过临床精神心理单位求助于医生或社会工作者或牧师？ 2 0 · 你是否曾经因为饮酒闹事而被拘留过，哪怕是几个小时？ 2 0 · 你是否曾经因为醉酒后驾车或酒后驾车而被拘留过？ 2 0 　　MAST问卷（表2）积分3分以下提示非酒精依赖者，4分则为可疑酒精依赖者，5～12分为酒精依赖者，12以上为重度酒精依赖者。