胸腔积液

胸腔积液 熟悉胸腔积液的病理生理及临床表现 掌握胸腔积液的护理问题及措施 掌握结核药物的作用及不良反应 指导病人如何妥善固定引流袋病理生理 机理 正常胸膜腔内为负压，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压，PH和糖含量与血液中的数值相似。壁层胸膜的血液供应主要来自体循环，其静水压高，而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环，两层胸膜毛细管内的胶体渗透压相同，结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成，又双脏层胸膜回吸收，经常处于动态平衡，当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。诱发原因 ⑴感染性胸腔积液常见，包括细菌（结核菌最多见）、真菌、寄生虫，支原体和病毒等致病菌引起的，如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸，非特异性脓胸、胸膜放线菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸虫性胸膜炎等。 ⑵恶性胸腔积液可为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性），最常见的转移癌来自肺癌，乳癌，卵巢癌，胃癌和淋巴瘤等，原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。 ⑶结缔组织疾病与变态反应性疾病结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液，尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎，心肌梗死后综合征等。临床表现 ①.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液〈３００ｍｌ，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。 ②少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。病史 患者男性，26岁，因反复咳嗽咳痰半年余，胸闷气促一月余入院。入院时神志清，精神软，呼吸平稳，咳嗽咳痰，白粘痰，量多，偶感胸痛。门诊胸片示：右侧胸腔积液伴感染。胃镜示：胆汁反流性胃炎。 入院后在超声定位下行左侧胸腔闭式引流术，抽出20ml暗红色液体送检，予消炎，化痰，护胃治疗，下午测腋温37.5℃。 9.6引流出血性胸水50ml，粪便隐血+，予复查。18时腋温37.6℃ 9.7胸水引流出少许，结核抗体+，加用抗结核药物治疗，胸外科会诊建议先行结核治疗1-2月，再复查CT，视情况决定是否行纤维板剥离术。白天体温正常。 9.8服用抗结核药物后无不良反应，加用天兴护肝治疗，胸水引流出少许 9.9-9.11胸水引流出少许，复查大便常规隐血- 9.12无明显胸水引流出，予拔管。 9.14患者精神好，无发热咳嗽，无胸闷气促，与抗感染抗结核治疗后，症状血象，CRP明显好转，予出院。治疗 1.治疗原发病。 2.胸腔穿刺抽液，胸腔内注药（胸腔内的用药根据原发病的不同而不同）。 3.顽固性胸腔积液、慢性脓胸者行胸腔闭式引流术。 4.慢性脓胸者可考虑手术治疗。结核药物作用及副作用 异烟肼：具有杀菌力强、剂量小、毒性小，口服方便，能长期服用及价廉等优点。为小儿结核病的首选药物。与对氨基水杨酸钠合用，可提高异烟肼的杀菌作用，且毒性反应较轻，主要副作用是对神经系统的兴奋作用和腱反射亢进、肌肉颤搐、失眠、不安、头晕、精神过敏等；有时可发生较重的精神症状、周围神经炎、抽搐及诱发癫痫，偶可引起心悸、便秘、血尿、尿潴留、肝功能障碍甚至黄疸等。 对氨基水杨酸钠：无杀菌作用，只能抑制结核杆菌生长且抑菌能力低。主要与异烟肼或链霉素合并使用以延缓耐药性的产生和增强疗效。副作用：多属胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲减退、腹胀和腹泻等；有时可见皮疹；其他毒性反应如肾脏刺激症状、造血系统障碍、肝肿大黄疸、甲状腺肿大、嗜酸细胞性肺炎、多发性神经根炎等，但都属罕见。。 利福平：为半合成抗生素，为耐药菌感染最好的药物。和异烟肼及乙胺丁醇有协同作用，而且可延缓耐药性的产生。利福平不但对细胞内生长繁殖的结核菌有杀菌作用，而且对代谢缓慢的细胞内结核菌也有杀灭作用。因此是短程化疗的首选药物。它不但对结核菌有杀灭作用，而且对金黄色葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌及一些病毒均有一定的抑制作用。它的代谢产物呈桔红色，因而口服本药者可见尿、眼泪、汗液呈桔红色。与异烟肼合用时，剂量宜偏小，不超过10mg/kg·日。其副作用表现为胃肠道障碍及肝功损害，尤以并用较大剂量异烟肼时更常见。其他副作用有血液系统改变，如白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、嗜酸细胞增多、皮疹，偶见中枢神经系统障碍、肾功能衰竭、急性胰腺炎、过敏性休克等。大剂量间歇疗法可引起流感样反应。 (3)链霉素：在体内和体外都有明显的抑制结核杆菌生长的作用。高浓度时有杀菌作用。不易穿过细胞膜和不能在细胞内酸性环境起作用，只能杀死细胞外如浸润灶和空洞内的结核菌，故称它为半杀菌药。最适用于急性粟粒性结核和浸润性或空洞型肺结核。为延缓耐药性的产生和促进协同作用，常与异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠合并使用。副作用：链霉素主要是对第八颅脑神经的损害，可引起耳聋、眩晕、恶心等症状。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸细胞增多等。此外尚可有肾损害、中性细胞减少、口炎、发热、共济失调等，但不多见。 乙胺丁醇：对某些非典型抗酸杆菌有抑菌效果。多与异烟肼、利福平合用。因属抑菌药故不单独使用，而多用来延缓耐药的产生。毒性反应主要为视神经损伤，表现为球后视神经炎，视力障碍，对红、绿颜色分辨能力减退，视野缩小，停药后可恢复。其他副作用有胃肠道障碍，偶可引起过敏反应及肝功能损害。治疗期间应定期查视野和视力。护理问题一、气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能扩张，气体交换面积减少有关二、营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液、肺部感染、胃炎有关三、疼痛：与胸腔积液、胸腔穿侧有关四、焦虑：与疾病时间、反复发作有关五、舒适度改变：与胸腔闭式引流有关六、知识缺乏护理措施一）、改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜；2、保持安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗；3、体位：半卧位，利于呼吸，经常改变体位以减轻肺淤血，防止肺不张；4、必要时吸氧；5、饮食：宜易消化、营养丰富的食物，防止呛咳，少量多餐，避免过饱；6、遵医嘱使用抗生素。二）、保持呼吸道通畅：1、鼓励病人有效咳嗽咳痰、拍背，必要是雾化吸入；2、多饮水，促使痰液排出。三）、低热护理：1、物理降温，指导温水擦浴、多饮水，观察体温变换；2、注意休息，可适当的活动，给病人提供合适的环境；3、出汗时勤换衣服，擦身，保持清洁。四）、营养失调：1、鼓励病人摄入营养丰富的，指导一些开胃的饮食，减少碳酸饮料的摄入食物；2、限制过量的活动；3、观察体重变化。五）、胸痛：1、协助患者取患侧（左侧）卧位；2、解除不安情绪，是病人保持稳定情绪，配合治疗；3、限制胸廓活动，避免剧烈咳嗽，知道病人听音乐使其转移注意力。六）、心理护理与患者建立良好的信赖关系，安慰和鼓励患者，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。七）、知识缺乏讲解与病情有关的知识，指导患者正确用药。胸腔引流管的护理1、保持引流管引流通畅，妥善固定，防止受压、扭曲，敷料保持干燥，避免牵拉，引流袋不可高于胸部，防止液体逆流入胸腔。2、术后以半卧位为主，有利于呼吸。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、注意观察：生命体征、引流液的颜色、性状、量，有无血凝块，观察局部有无肿胀及敷料有无渗液，并记录。4、定时更换敷料及引流袋，注意无菌操作原则。5、遵医嘱用抗生素，注意观察药物不良反应。6、拔管指征：听诊呼吸音清晰，引流量少且清澈，24小时小于50~100ml，复查CT提示无明显胸腔积液。7、拔管后观察病人有无呼吸困难渗液、出血、皮下气肿等情况。